國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》將慢性便秘分為脾腎陽虛型、肝脾不調(diào)型,、肺脾氣虛型,、肝腎陰虛型,、腸胃積熱型。南京市中醫(yī)院全國肛腸中心曾對466例慢性便秘患者進行前瞻性研究,，通過因子分析得到慢性便秘主要中醫(yī)證型及其所占比例，結(jié)果表明脾腎陽虛型為主要證型占50.46%[1],。丁義江教授為第五批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師,，長期從事肛腸疾病的臨床、科研工作,，對于脾腎陽虛型便秘的診療經(jīng)驗豐富,，現(xiàn)總結(jié)如下。

1病機———脾腎陽虛為本,，常夾痰濕,、血瘀

脾腎陽虛型便秘主要表現(xiàn)為便意減少，大便干結(jié),，排便費力,，或雖有便意但臨廁無力排出，肛門墜脹伴有排便不盡感,，面色萎黃無華,，時作眩暈，心悸,，甚則少腹冷痛,，小便清長，畏寒肢冷,，舌質(zhì)淡,、苔白膩，脈沉遲,。丁師認為本病的病因主要與年老體弱,、他病繼發(fā)和長期使用含有大黃、番瀉葉,、蘆薈等苦寒類通便藥相關(guān)[2],。尤其是長期服用苦寒類瀉劑，易損傷中陽,，導致脾胃之氣虛弱,，運化失司，氣血津液生化乏源,，大腸傳送無力,，糟粕傳導失常而形成便秘；同時長期服用苦寒類瀉藥易致腎陽虛弱,，腎精虧虛,，氣化無力,，津液不布，腸失濡潤,，傳導不利而形成便秘,。丁師認為本病的病機為本虛標實，在脾腎陽虛的基礎(chǔ)上繼發(fā)痰濕,、瘀血等病理產(chǎn)物,，導致大腸傳導失司，糟粕排出不暢,。

2治療———溫陽通便為大法,，配合使用針灸、生物反饋治療儀

2.1溫陽通便方

丁師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗,，自擬溫陽通便方,，治療本病療效較好。藥物組成：肉蓯蓉20g,，仙靈脾20g,，肉桂6g，厚樸15g,，茯苓20g,，薤白20g，半夏10g,，當歸30g,，葛根20g。方中肉蓯蓉溫而不熱,，補而不峻,，暖而不燥，滑而不泄,，具有“以補藥之體,，作瀉藥之用”的特點；仙靈脾辛溫,，補腎助陽,，且可通利小便。兩藥合用既能溫通腎陽,，又能潤腸通腑,。薤白辛溫通暢，善散壅滯,，上可宣散郁滯之肺氣,，中可宣通郁遏之陽氣，下可通沉疴之陰寒,；葛根氣質(zhì)輕揚,，發(fā)散陽明風邪,，鼓舞胃中清氣上行以輸津液，又可引甘溫之藥上升,，于陰中升陽,；厚樸、半夏暖胃通陽,，降胃下氣,，與葛根相伍，寓升清于降濁之中,，升降相因，暢調(diào)中焦氣機,；茯苓淡濕利水,，泄?jié)嵬枺灾仔ㄖ嘘?。茯苓,、半夏、厚樸三藥合用可加?a href="https://www./term/352/" target="_blank">祛濕,、泄?jié)嶂?，導穢濁下行以達到泄?jié)嵬柕淖饔谩Ｈ夤鹧a火助陽,、引火歸原,；當歸補血養(yǎng)血，其性油潤,，亦可潤腸通便,。縱觀全方,，補脾腎之陽為主,，疏肝理肺為輔，兼顧理氣,、活血,、化濕，寓通于補之中,，寄降于升之內(nèi),，標本兼治。丁師臨證時對于口淡不渴,、腹脹納差,、舌苔白膩明顯者常加用蒼術(shù)10g、陳皮6g,、杏仁6g,、白蔻仁8g,、薏苡仁10g健脾理氣化濕，對于病久舌邊可見紫氣者常加用桃仁8g,、丹參10g,、赤芍10g活血潤腸。

2.2針灸

針灸治療便秘是一種安全有效的方法,，便秘已屬于針灸治療的一級病譜,。針刺治療通過調(diào)節(jié)腦-腸軸的功能，促進腸道動力治療便秘,。對于脾腎陽虛型便秘患者,，丁師在給予中藥內(nèi)服的基礎(chǔ)上，常常結(jié)合針灸治療,，以俞募配穴為主,，重在調(diào)理臟腑。腧穴應(yīng)用率最高的是天樞,、大腸俞,。天樞是大腸募穴，大腸俞為大腸經(jīng)精氣輸注于背部的穴位,，俞募相配,，平衡陰陽，調(diào)理大腸,。常用兩組穴位：第1組———百會,、天樞、上巨虛,、足三里,、氣海；第2組———中髎,、下髎,、腎俞、脾俞,、大腸俞,。2組穴位隔日交替，10d為1個療程,，連續(xù)治療2個療程,。艾灸法具有扶正祛邪、溫經(jīng)通絡(luò),、行氣活血,、祛濕逐寒的作用，并且具有安全,、簡便,、高效等優(yōu)點,。丁老認為艾灸可以通過溫熱刺激，促使人體陽氣來復,，促進腸道蠕動,，使大便順利排出，常用氣海,、關(guān)元兩穴,，在針刺治療時聯(lián)合進行艾灸。

2.3生物反饋療法

生物反饋療法主要通過設(shè)備提供的信號,，將不易為病人注意的一些生理活動顯示出來,，并通過訓練建立大腦和靶器官之間的外部條件反射（反饋）通路，部分代償或訓練已經(jīng)受損的內(nèi)部反饋通路,。盆底生物反饋是生物反饋領(lǐng)域中的一個特殊分支[3],。2004年，丁師應(yīng)邀到美國克里佛蘭醫(yī)院進行訪問,，迅速推動了我國盆底生物反饋治療的發(fā)展。

脾腎陽虛型便秘患者常常伴有糞便蓄積于直腸而無明顯便意,，或雖有便意但臨廁無力排出,，肛門墜脹伴有排便不盡感。研究顯示[],，此類患者往往存在盆底肌,、肛門外括約肌排便時矛盾收縮。丁師在國內(nèi)率先利用生物反饋治療儀治療了部分脾腎陽虛型便秘患者,，我院的研究顯示該療法有效率為71.4%[4],。治療時專職醫(yī)生利用肛管和體表電極監(jiān)測肛門外括約肌、盆底肌的收縮及舒張變化,，用導管監(jiān)測腹肌活動時產(chǎn)生的直腸內(nèi)壓力變化,，指導患者根據(jù)屏幕上不斷變化的圖案完成正常的排便動作，讓患者學會適時的收縮和放松肛門肌肉及腹部肌肉,，糾正異常的肌電活動,，調(diào)整生理反應(yīng)，重建排便反饋通路,。丁師充分利用這一現(xiàn)代治療技術(shù),，既豐富了中醫(yī)治療該病的手段，又進一步提高了該病的整體療效,。

3調(diào)護———粗飲食,，勤運動，調(diào)情志

丁師對于脾腎陽虛型便秘患者常叮囑其養(yǎng)成良好的生活起居習慣,，飲食不可過于精細,，提倡粗茶淡飯,，每天進行適量運動，養(yǎng)成定時排便的習慣,，但并不限定每天排便的時間,。部分患者來就診時已有瀉劑依賴的情況，同時伴有一定程度的焦慮,，丁師常詳細告訴患者長期服用瀉劑所帶來的種種危害,，鼓勵患者停用瀉劑，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,。

4病案舉隅

王某,，男，75歲,。2014年2月19日初診,。大便困難20余年，長年服用番瀉葉幫助排便,。初始效果明顯,，逐漸出現(xiàn)腹脹、排便不暢,、便意感消失,。刻下：3～5天排便1次,，臨廁需竭力努掙,，大便質(zhì)軟成形，伴有畏寒怕冷,，手足不溫,，食呆腹脹，舌質(zhì)淡,、苔白膩,，脈沉遲。中醫(yī)診斷為便秘,，證屬脾腎陽虛型,。治以溫補脾腎，助運通便,。予以溫陽通便方加減,，處方：肉蓯蓉20g，仙靈脾20g,，肉桂6g,，干姜10g，太子參15g，厚樸15g,，茯苓20g,，薤白20g，半夏10g,，當歸30g,，葛根20g，炒枳殼10g,，生白術(shù)15g,。14劑。

配合針灸治療,，針灸處方：第1組———天樞,，上巨虛，足三里,，氣海,，關(guān)元；第2組———中髎,，下髎,，腎俞，脾俞,，大腸俞,。腎俞、脾俞,、天樞,、大腸俞直刺2～2.5寸,，得氣后施平補平瀉法,；氣海、關(guān)元直刺2～2.5寸,，得氣后行補法操作,；上巨虛、足三里直刺1.5寸,，得氣后施平補平瀉法,；中髎、下髎向下30°斜刺3寸,，得氣后施平補平瀉法,。2組穴位隔日交替，10d為1個療程,，治療2個療程,。

2014年3月5日復診：患者訴平均3天左右自覺有便意，排便費力感明顯減輕，原方加用山楂,、防風各10g,。繼服中藥2周后，患者畏寒,、手足不溫癥狀明顯改善,，1～2天排便1次，無需努掙,，隨訪半年未復發(fā),。

按：丁老認為本案系典型的長年服用瀉劑，重傷脾腎陽氣,，水濕內(nèi)停,，運化無力而致便秘。正如《景岳全書·秘結(jié)》所言：“秘結(jié)證,，凡屬老人,、虛人......多有病為燥結(jié)者......不可輕用芒硝、大黃,、巴豆,、牽牛、芫花,、大戟等藥......雖今日暫得痛快,，而重虛其虛，以致根本日竭,，則明日之結(jié),，必將更甚，愈無可用之藥矣,?！狈街杏萌馍惾亍⑾伸`脾,、肉桂,、干姜溫補脾腎，太子參,、茯苓,、生白術(shù)健脾利濕，厚樸,、半夏,、炒枳殼行氣化濕，薤白,、葛根通陽升陽,，當歸活血潤腸通便,。全方重在溫補脾腎，兼以行氣化濕活血潤腸,，同時聯(lián)合針灸治療,，諸法合用，共奏溫腎助陽,、除濕通腑之功,，故收佳效。

參考文獻

[1]郭榮,，丁義江.慢性功能性便秘癥狀量化臨床研究.遼寧中醫(yī)藥大學學報,，2011，13（5）：137

[2]楊勇,，丁曙晴,，丁義江.陽虛便秘診療策略.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2012,，14（10）：73

[3]丁曙晴.慢性便秘生物反饋治療.中國實用外科雜志,，2013，33（11）：929

[4]趙斌,，耿學斯.丁義江教授辨治功能性便秘思路初探.中醫(yī)藥通報,，2011，10（6）：22

（朱勇.丁義江治療脾腎陽虛型便秘的經(jīng)驗.江蘇中醫(yī)藥,，2015,，47(9):17）