溫膽湯是臨床上常用方之一，它從一個(gè)治療“不得眠”的方子,，經(jīng)過(guò)數(shù)十代人的探索,，演化成治療疑難雜病的名方，其積淀之久、變化之妙,，絕非一般時(shí)方所能比,。這說(shuō)明一個(gè)方子不是一成不變的，只要我們?cè)谂R床上認(rèn)真實(shí)踐,，縝密思考,，就可以擬定出新的方子，為解決棘手疾病闖出一條新路,。今就溫膽湯的沿革及其發(fā)揮與應(yīng)用,，略述己見(jiàn)，冀予同仁參考,。

溫膽湯最初見(jiàn)于南北朝名醫(yī)姚僧垣所撰《集驗(yàn)方》（已佚）,，后被唐代孫思邈《備急千金要方》收錄，云“治大病后虛煩不得眠,，此膽寒故也,，宜服之方”（以下稱孫氏溫膽湯）。方藥為“半夏,、竹茹,、枳實(shí)（各二兩），橘皮（三兩）,， 甘草（一兩）,，生姜（四兩）”，計(jì)六味,。有人認(rèn)為,，溫膽湯是后人在《金匱要略》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的旨意下,，采用小半夏加茯苓湯,、橘皮竹茹湯、枳術(shù)湯等加減而成,，此說(shuō)不無(wú)道理,，但溫膽湯的組方配伍卻是有著質(zhì)的飛越。

到了南宋,，陳無(wú)擇《三因極一病證方論》中出現(xiàn)了三首溫膽湯,，一首在“肝膽經(jīng)虛實(shí)寒熱證治”篇，其組成,、主治與孫氏溫膽湯相左,；另兩首分別在“虛煩證治”篇和“驚悸證治”篇，此二方較孫氏溫膽湯多了茯苓和大棗兩味藥（以下稱陳氏溫膽湯）,，計(jì)八味,?！疤摕┳C治”篇的溫膽湯“治大病后虛煩不得眠”與孫氏溫膽湯基本一致，只是云“又治驚悸”,；而“驚悸證治”篇的主治病證繁多,，云“治心膽虛怯，觸事易驚,，或夢(mèng)寐不祥,，或異象惑，遂致心驚膽懾,，氣郁生涎,，涎與氣搏，變生諸證,，或短氣悸乏,，或復(fù)自汗，四肢浮腫,，飲食無(wú)味,，心虛煩悶，坐臥不安”,，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了孫氏溫膽湯的治療范疇,。

陳氏溫膽湯的藥物劑量為半夏、竹茹,、枳實(shí)各二兩,，橘皮三兩，炙甘草一兩,，茯苓一兩半,，生姜五片，大棗一枚,。比起孫氏溫膽湯的變化不僅僅是多了茯苓與大棗,，更重要的是生姜用量從四兩減為五片。后世醫(yī)家所用溫膽湯多從陳氏溫膽湯變化之,，所治病證亦尊“驚悸證治”篇所云,。

對(duì)于溫膽湯的功效，歷代醫(yī)家多有論述,。若從孫氏溫膽湯分析,，半夏長(zhǎng)于燥濕化痰，降逆和胃,，為君藥,；竹茹清膽和胃，除煩止嘔,，為臣藥,；治痰當(dāng)理氣，氣順則痰消,，故用枳實(shí),、陳皮理氣化痰，為佐藥,；生姜可助君臣藥?kù)钐抵箛I,，甘草健脾和中，共為使藥,。從配伍角度看,，半夏與竹茹相合，一溫一涼,，相反相成,，對(duì)于痰熱互結(jié)中焦之病證，既清既溫,，可得中和之妙,。枳實(shí)與陳皮，均為理氣藥,，可降胃氣,、降痰氣、降濁氣,，使盤踞于中焦之濕痰沃物散而解之,。生姜與甘草，為調(diào)和中焦?jié)駳馑?，一散一守,，散者散痰氣也，守者守中氣也,，可使胃氣得和,，痰氣漸消。綜上所述,，孫氏溫膽湯是以清膽和胃,、理氣化痰為主要功效。而陳氏溫膽湯減少了生姜用量,，不使辛溫燥熱之性干擾心臟之氣陰,，并增加了健脾安神的茯苓與養(yǎng)血安神的大棗，所以它的治療不囿于一個(gè)“不得眠”,，而是擴(kuò)大為“驚悸”的“變生諸證”,。

何以名“溫膽湯”呢？元代羅謙甫云：“膽為中正之官,，清靜之府,，喜寧謐,，惡煩擾，喜柔和,，惡壅郁,。”《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》云：“命名溫者,，乃謂溫和之溫,，非謂溫涼之溫也。若謂膽家真畏寒而怯而溫之,，不但方中無(wú)溫膽之品,，且更有涼胃之藥也?！狈絼W(xué)家王綿之解釋說(shuō),，膽的特點(diǎn)是既不宜熱，也不宜寒,，只有保持常溫,，少陽(yáng)之氣才能正常地升發(fā)，才能幫助脾,、胃消化,。

簡(jiǎn)言之，膽藏清汁,，喜寧?kù)o而惡煩擾,。若有痰濁干擾之，即失中和之性,。故用和胃化痰之品,，使其不受中焦痰濁干擾，又增清熱利膽之味,，使其恢復(fù)“中正”之職,，發(fā)揮其溫和調(diào)達(dá)之能，故云溫膽湯,。

這里要特別提示竹茹的作用,。《名醫(yī)別錄》載其可治嘔逆,，吐血,，崩中。清代張隱庵注釋：“此以竹之脈絡(luò),，而通人之脈絡(luò)也,。人身脈絡(luò)不和，則吐逆為熱矣,。脈絡(luò)不和,，則或寒或熱矣,。充膚熱肉澹滲皮毛之血，不循行于脈絡(luò),，則上吐血而下崩中矣,，竹茹通脈絡(luò)，皆治之,。”由此可知,，竹茹是一味清熱通絡(luò)藥,，清熱可以保護(hù)絡(luò)脈，而通絡(luò)有利于清熱,。通膽胃之絡(luò),，可以治嘔逆；通肺經(jīng)之絡(luò),，可以止吐血,；通肝經(jīng)之絡(luò)，可以治崩中,?？傊步j(luò)脈不通夾有熱象者,，竹茹皆可治之,。在方中它與枳實(shí)相伍，竹茹得枳實(shí)則行氣化痰之力倍增,，枳實(shí)得竹茹則清熱降逆之效必顯,。另外，竹茹還有清心除煩之功,，這對(duì)于痰熱擾心之失眠,、夢(mèng)多、煩躁等癥,，亦為貼切之品,。

后世醫(yī)家常將溫膽湯解釋為“二陳湯加枳實(shí)、竹茹”,。這種解釋有點(diǎn)本末倒置,。因?yàn)槎悳鲎运未短交菝窈蛣┚址健罚h(yuǎn)距唐代近四百年,。若從藥物組成而言,，二陳湯與溫膽湯的差異就在枳實(shí)與竹茹，而枳實(shí)與竹茹均為偏寒性的藥物,，二陳湯則是偏于溫燥性的方藥,。一個(gè)溫燥性的方藥配上寒性的藥物,，其功效起了很大變化，即從一個(gè)溫燥性的方變成了一個(gè)寒溫互融的方,，其作用也演化為清解膽熱,、健脾祛濕、升降氣機(jī)的方子,。所以就溫膽湯的功效而言,，枳實(shí)與竹茹起到了不可替代的作用。

自溫膽湯問(wèn)世以后,，其后歷代醫(yī)家多有發(fā)揮,。今舉數(shù)首演化方，以資說(shuō)明,。

導(dǎo)痰湯：見(jiàn)于宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方》,。方藥為：半夏、天南星,、橘紅,、枳實(shí)、赤茯苓,、炙甘草,、生姜。主治“治一切痰厥,，頭目旋運(yùn),，或痰飲留積不散，胸膈痞塞,，脅肋脹滿,，頭痛吐逆，喘急痰嗽,，涕唾稠黏,，坐臥不安，飲食可思,?！?/span>

十味溫膽湯：見(jiàn)于元代危亦林《世醫(yī)得效方》。方藥為：半夏,、枳實(shí),、陳皮、茯苓,、酸棗仁,、遠(yuǎn)志、五味子、熟地,、黨參,、甘草。方為溫膽湯去竹茹,，加熟地,、黨參、酸棗仁,、遠(yuǎn)志,、五味子。主治“治心膽虛怯,，觸事易驚,，夢(mèng)寐不祥，異象感惑,，遂致心驚膽懾,，氣郁生涎,，涎與氣搏,，變生諸證?；蚨虤饧路?，或復(fù)自汗，四肢浮腫,，飲食無(wú)味,，心虛煩悶，坐臥不安,?！?/span>

參胡溫膽湯：見(jiàn)于明代陶華《傷寒全生集》。方藥為：人參,、茯苓,、柴胡、橘紅,、枳實(shí),、半夏、甘草,、生姜,、大棗。方與原溫膽湯有很大差異,，主治僅言“虛煩不得眠”,，且用于熱性病過(guò)程中。病機(jī)當(dāng)為少陽(yáng)樞機(jī)不利，痰濕蘊(yùn)于中焦,，其治療范圍與溫膽湯不可同日而語(yǔ),。

滌痰湯：見(jiàn)于明代董宿《奇效良方》， 方藥為：南星,、半夏,、枳實(shí)、茯苓,、橘紅,、石菖蒲、人參,、竹茹,、甘草、生姜,，主治“中風(fēng)痰迷心竅,，舌強(qiáng)不能言?！薄夺t(yī)方集解》解釋謂：“心脾不足,，風(fēng)邪乘之，而痰與火塞其經(jīng)絡(luò),，故舌本強(qiáng)而難語(yǔ)也,。”

清心溫膽湯：見(jiàn)于明代龔信《古今醫(yī)鑒》,，方藥為：陳皮,、半夏、茯苓,、枳實(shí),、竹茹、白術(shù),、石菖蒲,、黃連、白芍,、當(dāng)歸,、香附、麥門冬,、川芎,、人參、遠(yuǎn)志,、甘草,。本方增添補(bǔ)益藥較多,，如益氣的人參、白術(shù),，滋陰的麥冬,、白芍，補(bǔ)血的當(dāng)歸,，活血的川芎,。還增添了化痰安神的石菖蒲，清心除煩的黃連,，化痰寧心的遠(yuǎn)志,，行氣開(kāi)郁的香附。這樣本方就具備了益氣養(yǎng)血,、化痰安神,、解郁理氣的功能。用于體質(zhì)虛弱,、肝氣郁結(jié),、痰濁擾心諸病證，非常適宜,。

黃連溫膽湯：見(jiàn)于清代陸子賢《六因條辨》,。方藥為溫膽湯加黃連而成?！皞詈钩?，身不大熱,，而舌黃膩,，煩悶欲嘔，此邪踞肺胃,，留戀不解,。宜用黃連溫膽湯，苦降辛通,，為流動(dòng)之品,，仍冀汗解也?！笔欠骄哂锌嘟敌镣?、疏理氣機(jī)、清熱化濕,、和胃利膽的功效,。由于方中加了黃連，使其原有的性能發(fā)生了變化,。特別是半夏與黃連配伍,，源于半夏瀉心湯，有辛開(kāi)苦降之妙，一辛一苦,，一熱一寒,，一陰一陽(yáng)，互相制約,，相反相成,，使得方藥增添了升降有序、和解中焦的作用,。今人多用于濕熱蘊(yùn)中,、膽熱不眠等病證。

蒿芩清膽湯：見(jiàn)于何廉臣《通俗傷寒論》,，方藥為：青蒿,、竹茹、半夏,、赤茯苓,、黃芩、枳殼,、陳皮,、碧玉散。是方中青蒿與黃芩,，有利于清解膽經(jīng)之濕熱,；又加碧玉散（六一散加青黛），更有利于清解暑天之濕熱,。凡膽火犯胃生痰,，證見(jiàn)胸痞作嘔，寒熱如瘧,，小便澀赤等,，投無(wú)不效。

另外,，宋代《陳素庵婦科補(bǔ)解》《仁齋小兒方論》,、清代《古今醫(yī)徹》《醫(yī)宗金鑒》等書(shū)，均有溫膽湯的演化經(jīng)驗(yàn)方,。

當(dāng)代醫(yī)家對(duì)溫膽湯的應(yīng)用多有新義,，今舉數(shù)位醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，以冀拓展溫膽湯的應(yīng)用范圍,。

蒲輔周：蒲老用溫膽湯加減方治療許多疑難雜病,。如《蒲輔周醫(yī)案》中記載，用溫膽湯治療心臟神經(jīng)官能癥,；用黃連溫膽湯加味治療神經(jīng)衰弱,，或加酸棗仁,、遠(yuǎn)志、石菖蒲等治療期前收縮（嚴(yán)重時(shí)房顫）,，或加珍珠母,、夏枯草、石菖蒲等治療頑固性眩暈,；特別是用十味溫膽湯加味（加白金丸,、天竺黃、膽南星等）治療癲證,，或加丹參,、酸棗仁等治療冠心病,；用黃連溫膽湯合大黃黃連瀉心湯治療狂證等,，效果明顯。他認(rèn)為,，溫膽湯所對(duì)應(yīng)的證候,，必然有痰飲作祟，舌苔薄白或白膩或黃膩是應(yīng)用指征,。如治療頑固性眩暈,，脈象弦細(xì)，舌苔微有黃膩,，這是陰虛熱郁夾痰,，取溫膽湯加白芍以養(yǎng)陰，夏枯草以清痰熱,，另用玄明粉通腑以存陰,。治療冠心病，脈象左關(guān)微弦而沉細(xì),，舌苔薄黃,，認(rèn)為是營(yíng)衛(wèi)不調(diào),，心氣不足,，痰濕阻滯，故加西洋參,、柏子仁益氣滋陰養(yǎng)心血,，丹參、川芎化郁滯,。蒲老弟子高輝遠(yuǎn)曾用溫膽湯加荷葉,、菊花、蒺藜,、龍骨,、牡蠣等治療內(nèi)耳性眩暈,，使得原方另舉升清（荷葉）、平肝（菊花,、蒺藜）,、潛陽(yáng)（龍骨、牡蠣）的功效,，故療效如期,。

岳美中：在《岳美中醫(yī)案集》中有溫膽湯加減治療急性尿毒癥案例。男性,，56歲,。因外傷骨折、休克住院治療,。后出現(xiàn)尿毒癥,。給予溫膽湯加減，藥用陳皮,、清半夏,、赤茯苓、竹茹,、枇杷葉,、生姜、太子參,、麥冬,、五味子、丹參,、制乳沒(méi)等,。藥后小便量由1000毫升，激達(dá)1880毫升,，后增至2000~3000毫升,。非蛋白氮化驗(yàn)漸趨正常。此例前醫(yī)曾投八正散,，原非濕熱,，均未見(jiàn)效。岳老認(rèn)為是氣虛陽(yáng)弱,，升降失宜,，小便不利，故以生脈飲扶正,，溫膽湯加枇杷葉和胃,，丹參、制乳沒(méi)和血止痛,，標(biāo)本兼治,，故收效如期,。

鄧鐵濤：朱良春所著《名師與高徒》中記載了鄧?yán)蠌奶叼龌ソY(jié)論來(lái)研究溫膽湯的臨床效應(yīng)。他認(rèn)為冠心病的發(fā)生原因,，主要是氣虛與痰瘀閉阻,。氣虛為本，痰瘀為標(biāo),，由此他擬“溫膽湯加參”方,，即黨參、丹參,、茯苓,、橘紅、法半夏,、枳殼,、竹茹、甘草,、豨薟草,。是方具有補(bǔ)氣、化痰,、通瘀的功效,，可治療氣虛夾痰飲閉阻型之冠心病，見(jiàn)證為：胸悶,、心痛,、眩暈、肢麻,，舌質(zhì)黯紅,，舌苔膩，脈象細(xì)滑等,。臨證加減,，如氣虛明顯者加黃芪、五爪龍,；心痛明顯者加失笑散或三七粉沖服,；高血壓者加草決明、珍珠母等,；高脂血者加山楂,、制何首烏、大麥芽等,。

印會(huì)河：據(jù)《印會(huì)河抓主癥經(jīng)驗(yàn)方解讀》記載，“印氏柴芩溫膽湯”（柴胡,、黃芩,、半夏,、陳皮、枳殼,、竹茹,、龍膽草、梔子,、酸棗仁,、合歡皮、夜交藤,、葛根）是印老家傳驗(yàn)方,。主要用于痰火引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。如頭痛,、癲癇,、夜游、臟躁,，凡由痰火引起者,，每收療效。曾治一例罹患高血壓多年的嚴(yán)重失眠病人,，平時(shí)用安定與復(fù)方降壓片維持,。但睡眠越來(lái)越差，血壓越來(lái)越高,。經(jīng)印老用柴芩溫膽湯加桑葚,、枸杞、生石決明治療,，6劑失眠好轉(zhuǎn),，每周服藥2劑，維持半年,，睡眠,、血壓、飲食均恢復(fù)正常,。

梅國(guó)強(qiáng)：梅老曾用柴胡溫膽湯治療濕熱中阻型的胃脘痛,。他所應(yīng)用的柴胡溫膽湯是由小柴胡湯合溫膽湯化裁而來(lái)。方藥為：柴胡,、黃芩,、全瓜蔞、黃連,、吳茱萸,、枳實(shí)、烏賊骨,、元胡,、郁金,、川楝子、姜黃,、川芎,、木香、砂仁,。本方還含有小陷胸湯,、左金丸、失笑散,、金鈴子散等,。全方寒溫并用，苦寒泄熱,，升清降濁,，攻補(bǔ)兼施，氣血同調(diào),。其應(yīng)用指征為上腹部近心窩處疼痛,，常伴有腹脹噯氣，燒心泛酸,、惡心納差,。表現(xiàn)在舌象上，其舌質(zhì)紅或絳,，舌苔白厚或黃厚,，或薄白或薄黃，均為濕熱之象,。梅老在具體應(yīng)用中始終抓住“樞機(jī)不利”以及“痰熱”或“濕熱”之候,，治療要點(diǎn)是：清化痰熱，和解少陽(yáng),。隨證增添的有小陷胸湯,、左金丸、金鈴子散等名方,。

張簡(jiǎn)齋（1880~1950）：金陵名醫(yī),，其保留的五十六首經(jīng)驗(yàn)方凸顯出輕靈、疏化,、宣通等特點(diǎn),。特別是第三十方“疏和滌痰湯”，乃是四逆散與溫膽湯的加味方,，主治痰濕實(shí)證之失眠,。方藥為：法半夏、炒竹茹、炒柴胡,、赤茯苓,、赤茯神,、炒枳殼,、炒白芍、橘皮,、生甘草,、九節(jié)蒲、炙遠(yuǎn)志,。在張氏的經(jīng)驗(yàn)方中,，溫膽湯的影子隨處可見(jiàn)，由此可見(jiàn)一斑,。

初見(jiàn)溫膽湯,，似乎有平淡無(wú)奇之感。后來(lái)隨著臨床實(shí)踐的增多與探索的深入,，逐漸加深了對(duì)它的認(rèn)知,。對(duì)此，筆者有幾點(diǎn)體會(huì),，供同道參考,。

其一，溫膽湯及其演化方的臨床應(yīng)用,，常見(jiàn)于兩類疾病,，一個(gè)是消化系統(tǒng)疾病，常以痰濕中阻導(dǎo)致脾胃不和,、肝膽失疏等為見(jiàn)證,；另一個(gè)是神經(jīng)精神疾病，常以痰迷心竅,、痰阻腦絡(luò)等為見(jiàn)證,。其二，溫膽湯的證候指征,，舌象比脈象更為重要,，舌苔膩是凸顯指征。如果不是膩苔,，而是薄白少津苔,，或舌面紅赤無(wú)苔，可能不是溫膽湯適應(yīng)證,，應(yīng)另當(dāng)別論,。其三，口中氣味異常亦是應(yīng)用溫膽湯不可忽視的應(yīng)用指征。如口苦,、口黏,、口臭，或口中有穢濁之氣,，或口中泛泛有涎,，甚或睡眠時(shí)口流唾液等。另?yè)?jù)臨床報(bào)道,，溫膽湯還可以用于治療脂質(zhì)代謝類疾患,，如高脂血癥，臟腑囊腫,，皮下結(jié)節(jié),、增生等；有些腫瘤疾患,，輔以溫膽湯演化方治療,，常能收到意外的效果。

從溫膽湯的組成與演化過(guò)程中可以看出一首方子的變化關(guān)鍵在于配伍的增減,，而配伍的增減是依據(jù)證候而變化的,，證候的變化確定了方藥的變化。正如張仲景所說(shuō)：“觀其脈證,，知犯何逆,，隨證治之?！边@種強(qiáng)調(diào)“脈證”第一的思路,，就是以事實(shí)為依據(jù)，以科學(xué)為準(zhǔn)則,，這也是中醫(yī)學(xué)“守正創(chuàng)新”的前提,。