肝硬化是由病毒、蟲積,、酒食或藥物等不同病因長期損害肝臟,，致肝細(xì)胞變性、壞死、再生,，廣泛纖維組織增生,，逐漸造成肝臟結(jié)構(gòu)不可逆的改變，以右脅脹痛堅(jiān)硬,、惡心納差,、倦怠乏力、腹筋怒張,、紅絲赤縷,、舌紫暗、脈弦為主要表現(xiàn)的慢性肝病,。

國醫(yī)大師余瀛鰲是中國中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)史文獻(xiàn)研究所主任醫(yī)師,、研究員，長期從事中醫(yī)臨床研究,。余瀛鰲認(rèn)為肝硬化多因肝病日久,，遷延不愈，肝,、脾,、腎功能失調(diào)，肝失疏泄,，氣機(jī)失調(diào),，導(dǎo)致氣滯血瘀；肝郁不舒,，胃氣郁結(jié)而化火,，耗傷陰血，灼傷血絡(luò),；日久累及腎臟,，乙癸同源，腎精失于肝血滋養(yǎng),；又肝為氣機(jī)樞紐，氣滯運(yùn)行不暢,，三焦水道受阻,；肝郁克脾水飲運(yùn)化失司，引起臌脹,。以上原因?qū)е職鉁?、血瘀、水停腹中,，是肝硬化的主要病機(jī),。余瀛鰲倡導(dǎo)傳統(tǒng)方法與現(xiàn)代方法并重互補(bǔ)的學(xué)術(shù)研究模式，創(chuàng)立了病證通治的研究方向，提出了肝硬化的通治方,。

通治方組成和用藥加減

通治方組成分析

通治方組成：柴胡,、制香附、三棱,、莪術(shù)各10g,，炙鱉甲、炒白芍,、生地,、熟地、生黃芪,、雞內(nèi)金各15g,，當(dāng)歸12g，雞血藤18g,，雞骨草30g,，腹水者加《傅青主男科》所收錄的決流湯，即牽牛子10g,，甘遂8g,，車前子30g，桂枝8g,，肉桂2g（另燉沖）,。

柴胡、香附主疏理肝氣,，肝病早期往往起源于肝氣不疏,，可見調(diào)肝的重要性。藥對柴胡,、香附源自于柴胡疏肝散,，主治肝失疏泄所導(dǎo)致的肝氣郁結(jié)，伴有脅肋疼痛,，脘腹脹滿等癥狀,。制鱉甲、三棱,、莪術(shù)功效為軟堅(jiān)散結(jié),，活血消癥，對應(yīng)調(diào)肝八法中的軟肝,?！督?jīng)驗(yàn)良方》中記載：“癥音征，為腹中結(jié)病,，治癥,，蓬莪術(shù),、荊三棱酒煨煎服?！比飧势?，善于破血中之氣，莪術(shù)苦溫,，善于破其中之血,，二者配伍積聚得以消散。近代著名醫(yī)家張錫純認(rèn)為：“三棱氣味俱淡,，微有辛意,；莪術(shù)味苦，氣微香,，亦微有辛意,，性皆微溫，為化瘀之要藥,，能治心腹疼痛,，脅下脹痛，一切血凝氣滯癥狀,?！蓖瑫r(shí)配合制鱉甲，養(yǎng)陰清熱,，入肝消積,，增加軟堅(jiān)散結(jié)的效果。生地黃性涼而不寒,，善于滋陰涼血,，養(yǎng)陰生津，生血脈,、益精髓,；熟地黃味甘，性微溫,，入心,、肝、腎經(jīng),，味厚氣薄,，為補(bǔ)血生精、滋陰補(bǔ)腎之要藥,。生地黃以養(yǎng)陰,、涼血,、止血為主,，熟地黃以滋陰補(bǔ)血為要,。二藥伍用，相互促進(jìn),，其功益彰,，共奏滋陰補(bǔ)腎，益精填髓,，補(bǔ)血生血,，養(yǎng)陰涼血之功。當(dāng)歸辛甘溫潤,，能走能守,，入心肝能生陰化陽，養(yǎng)血活血,，走脾經(jīng)而散精微,，化生補(bǔ)血；黃芪甘溫,，大補(bǔ)脾肺之氣,，振奮元陽，升舉清陽,，以資生血之源,，為補(bǔ)氣升陽之要藥，二藥相合,，陽生陰長,，氣旺血生，共收補(bǔ)氣生血之效,。上四味藥物滋肝腎之陰,，實(shí)脾養(yǎng)肝，補(bǔ)而不滯,。

肝硬化常并見腹水,、胸水。治療肝硬化腹水時(shí)適當(dāng)使用決流湯,，同時(shí)也配合使用調(diào)補(bǔ)脾胃藥物,。決流湯方劑組成中包含黑丑、甘遂,，但使用時(shí)強(qiáng)調(diào)中病即止,，在消腹水后，以香砂六君子湯調(diào)其中,，以保障脾胃制水的功能,。余瀛鰲常選用決流湯方進(jìn)行治療。其中使用利水效佳之牽牛子10g,，甘遂8g,，配伍肉桂2g（沖服）,，車前子30g（包煎），引水以入膀胱,，利水而不走氣,，不使?fàn)颗！⒏仕爝^于峻烈,。腹水程度較輕者,，去牽牛子、甘遂,、肉桂,，加車前草15g，云苓20g,；消水后,，使用蒼術(shù)、白術(shù),、山藥,、甘草等藥物健脾以恢復(fù)正氣,。

用藥加減

肝硬化證型不同,，臨床癥狀也不盡相同,，因此在調(diào)肝軟堅(jiān)的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減配伍,。肝火旺盛伴牙齦出血者使用龍膽草,、川連清肝瀉火,；伴血壓升高者使用代赭石。肝氣不疏者使用青皮,、木香,、川厚樸,。氣虛者加元參,。谷丙轉(zhuǎn)氨或谷草轉(zhuǎn)氨酶升高者加雞骨草。脘痞腹脹者使用蘇梗,、木香；不欲飲食者加雞內(nèi)金、炒谷芽健脾消食,。下肢微腫或少量胸水、腹水使用云苓,、車前草和車前子利水滲濕,；水腫脈沉濡說明表虛不固,，在云苓、車前草和車前子基礎(chǔ)上加防己；水濕伴喘者加石見穿,；水腫嚴(yán)重者使用牽牛子等攻逐水飲,。合并肝囊腫、肝血管瘤者加皂角刺,。合并結(jié)石者加金錢草以化石,。肝硬化伴出血傾向者使用炒蒲黃止血化瘀。

典型醫(yī)案

醫(yī)案一

患者,，女,，48歲,，2018年8月就診。訴子宮肌瘤,，肝炎,，肝硬化，腹水,，脾大,，脂肪肝,，肝囊腫,。刻下：肝區(qū)疼痛甚則影響睡眠,，按壓后可緩解，側(cè)臥休息時(shí)可牽引到背部,，憋氣,，汗少，偶有口苦,，食欲不佳,，大便日2次,，1次偏干,，甲胎蛋白增高。

治法：調(diào)肝軟堅(jiān),，消瘕,，寧神，開胃,。

方藥：柴胡,、川楝子、三棱,、莪術(shù),、炒谷芽各10g，青皮6g,，鱉甲（先煎）,、雞內(nèi)金、皂角刺各15g,，炒棗仁20g,，薏苡仁20g，蒼術(shù)12g,。30服,，每日1服，分早晚兩次口服。

二診：右側(cè)胸脅部仍疼痛,，憋氣,，口苦癥狀消失?？滔掠覀?cè)胸脅部疼痛明顯,，有饑餓感，但脘下脹滿不欲進(jìn)食,，自訴1個(gè)月體重增長5kg,。偶口中異味。心情一直壓抑,，脛前無水腫,，右頸部緊感。腹脹,，白日尿量少,，夜尿頻。脈勢沉小,，重取微弦,，微膩苔。

治法：調(diào)肝疏郁,，軟堅(jiān),，通絡(luò)，消瘕,，開胃,，理氣，利水,。

方藥：柴胡,、制香附、三棱,、莪術(shù)各10g,，石見穿30g，鱉甲（先煎）,、生地,、熟地、丹參,、雞血藤,、皂角刺、雞內(nèi)金各15g,，川厚樸6g,，云苓20g,，牽牛子3g。30服,，每日1劑,，分早晚2次口服。

按患者以肝炎,、肝硬化,、子宮肌瘤為主訴，肝硬化和子宮肌瘤為西醫(yī)的不同疾病,，中醫(yī)均為癥瘕,，均可從肝論治?！吨t(yī)必辨·論肝氣》載“五臟之病,，肝氣居多，而婦人尤甚”,，女子以肝為先天,，以血為本，氣血相互為用,，若肝失疏泄,，氣滯漸成血瘀，日久成癥瘕,?；颊叱踉\有肝區(qū)疼痛、口苦等熱象,，因此使用柴胡,、川楝子和青皮調(diào)肝,，鱉甲,、三棱、莪術(shù)用于軟堅(jiān),，皂角刺針對子宮肌瘤和肝囊腫消癥瘕,，食欲不佳可使用苡仁、蒼術(shù)燥濕健脾,，炒谷芽和雞內(nèi)金消食和中,，酸棗仁寧神，方藥對應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn),?；颊邚?fù)診時(shí)，睡眠和口苦等癥都有改善,，體重增加,，而腹水,、胸部疼痛等癥明顯，因此使用云苓,、黑丑,、石見穿通利水邪，丹參,、雞血藤活血祛瘀止痛,，并生熟地滋水涵木養(yǎng)肝和肝。

醫(yī)案二

患者,，男,，36歲，2018年1月3日就診,。宿疾：慢性乙型肝炎,、肝硬化、膽囊炎,?？滔拢航?個(gè)月口苦。偶腰疼,，休息后減輕,，溺黃，不敢多食,，眠或欠寧,，舌滿布白膩苔，脈勢微弦,。

治則：調(diào)肝,，軟堅(jiān)，清木,，寧神,。

方藥：柴胡、制香附,、莪術(shù),、龍膽草、三棱,、川連各10g,，鱉甲（先煎）、雞血藤,、寄生各15g,，赤芍12g，丹參18g,，生石斛,、炒棗仁各20g,，雞骨草30g。30服,。

按方中柴胡,、香附用以調(diào)肝，鱉甲,、三棱,、莪術(shù)用以軟堅(jiān)，舌苔白膩并見口苦,，提示濕熱,，加川連、龍膽草清熱燥濕,、平肝瀉熱以清木,；赤芍清熱涼血，散瘀止痛,；丹參,、赤芍二藥相須為用，共奏活血通經(jīng),，祛瘀止痛之功,；益胃生津止渴選用生石斛。（林睿凡 周洪偉 張妮楠 劉晨園 謝琪  中國中醫(yī)科學(xué)院）

（注：文中所載藥方和治療方法請?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用,。）