慢性腎臟病和高血壓關系密切,，一方面，長期高血壓會導致腎臟病,，稱高血壓腎病,，另一方面，慢性腎臟病可引起高血壓,，稱腎性高血壓,。但無論哪種情況，慢性腎臟病合并高血壓會加重腎損害,，加速腎衰竭,，并導致心腦血管并發(fā)癥，而控制血壓達標可延緩腎損害,，預防尿毒癥的發(fā)生,，并可減少心腦血管并發(fā)癥。所以說,，控制血壓是對慢性腎臟病的有效治療措施,，應貫穿于慢性腎臟病治療的始終。

近日,，中華醫(yī)學會腎臟病學分會發(fā)布了《中國慢性腎臟病患者高血壓管理指南（2023年版）》,，我在此對如何選擇降壓藥的內(nèi)容做一個解讀。

控制血壓是對慢性腎臟病的有效治療

高血壓是慢性腎臟病患者進展到尿毒癥的主要危險因素,，也是慢性腎病心血管并發(fā)癥和死亡的主要危險因素,。慢性腎臟病患者降壓的目的是，通過控制血壓,，延緩腎功能進展,，預防尿毒癥的發(fā)生，減少心腦血管疾?。ü谛牟?、心力衰竭、心律失常,、腦卒中）等并發(fā)癥,，降低死亡風險，提高生存率和生存質(zhì)量,。

所以說,，降壓治療是慢性腎臟病的有效治療措施。

慢性腎臟病高血壓的啟動降壓時機和血壓控制目標

1,、慢性腎臟病合并高血壓降壓治療啟動時機

建議對無蛋白尿的患者,，當血壓≥140/90 mmHg時就應該啟動降壓治療；對有蛋白尿的患者,，血壓≥130/80 mmHg時,，就應該啟動降壓治療。

2,、慢性腎臟病合并高血壓的血壓控制目標

普通慢性腎臟病患者高血壓的總體降壓目標為 < 140/90 mmHg,，有尿蛋白的患者（尿白蛋白排泄 ≥ 30 mg/d），如果能耐受,，應把血壓控制在< 130/80 mmHg以下,。

3、特殊人群的血壓控制目標

（1）老年腎臟病患者：65～79歲者,，血壓 ≥ 140/90 mmHg開始降壓治療,，血壓控制目標為 < 140/90 mmHg，有蛋白尿者降至130/80 mmHg左右,；80歲以上者,，血壓 ≥ 150/90 mmHg，開始降壓治療,，血壓控制目標為 < 150/90 mmHg,，如能耐受，可將血壓控制于 < 140/90 mmHg,。

（2）血液透析患者：血壓控制目標為診室透析前血壓60歲以下< 140/90 mmHg,，60歲及以上< 160/90 mmHg,。

（3）腹膜透析患者：持續(xù)控制血壓 < 140/90 mmHg。

（4）腎移植受者：合并高血壓的腎移植受者,，收縮壓持續(xù) ≥ 130 mmHg和（或）舒張壓 ≥ 80 mmHg需啟動降壓治療,；無論有無白蛋白尿，血壓均應 < 130/80 mmHg,。

慢性腎臟病人降壓藥的選擇

腎臟病人可選擇的降壓藥一共有6類：

1,、沙坦類降壓藥：血管緊張素受體拮抗劑，因藥名中帶“沙坦”二字,，故名沙坦類降壓藥,，其中包括腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲纈沙坦。

2,、普利類降壓藥：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,，因藥名中帶“普利”二字，故名普利類降壓藥,。

上述兩類藥都是通過干預血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅱ發(fā)揮降壓作用,，除了降壓之外，都具有降尿蛋白,、延緩腎損害,、降低尿毒癥的發(fā)生率，改善預后等作用,，并且這些腎臟保護作用獨立于降壓作用之外,。使用過程中應定期監(jiān)測腎功能和血鉀等，如果血肌酐較基礎值升高超過30%,，需減量或停止使用,。

禁忌證都是雙側(cè)腎動脈狹窄、孤立腎伴腎動脈狹窄,、高鉀血癥,、妊娠等，如果沒有禁忌癥,，這兩類藥都可作為慢性腎臟病患者高血壓治療的首選用藥,，但二者不能聯(lián)合使用，只能選擇其一,。

3,、地平類降壓藥：鈣拮抗劑，因藥名中帶“地平”二字,，故名地平類降壓藥,。腎功能對用藥無影響，可用于重度腎衰患者，但禁用于Ⅱ°～Ⅲ°房室傳導阻滯的高血壓患者,，相對禁用于心力衰竭的患者,。

4、利尿劑：包括噻嗪類/噻嗪樣利尿劑（如氫氯噻嗪,、吲達帕胺）,、袢利尿劑（如呋塞米）、保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）等,。

5、洛爾類：β受體阻滯劑,，因藥名中帶“洛爾”二字,，故名洛爾類降壓藥。主要副作用是心率減慢,，病態(tài)竇房結(jié)綜合征,、房室傳導阻滯、急性心力衰竭和外周血管病患者應禁用或慎用β受體阻滯劑,。

6,、唑嗪類：α受體阻滯劑，因藥名中帶“唑嗪”二字,，故名唑嗪類降壓藥,。主要副作用是體位性低血壓、眩暈,、乏力等,，少數(shù)患者可出現(xiàn)嗜睡。

慢性腎臟病高血壓患者降壓藥選藥原則：

1,、首選沙坦類或者普利類降壓藥：首選就是首先選擇,，如果沒有特殊情況比如高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄,、懷孕等,，就應該使用。這兩類藥不能合用,，只能選擇其中之一,。有尿蛋白的腎臟病患者，即使沒有高血壓,，如果血壓能耐受,，也應該選擇使用沙坦類或者普利類降壓藥。

2,、如果沙坦類或者普利類不能把血壓控制達標,，應該聯(lián)合地平類或者利尿劑，比如說沙坦類聯(lián)合地平類，或者沙坦類聯(lián)合利尿劑,。

3,、如果兩個藥聯(lián)合還不能達標，應該三藥聯(lián)合,，比如沙坦類聯(lián)合地平類和利尿劑,。

4、如果三藥聯(lián)合還不能控制達標,，在三藥的基礎上,，聯(lián)合醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯，或者洛爾類,，或者唑嗪類,。

5、特殊情況,，比如心率增快,、心衰或者懷孕的患者要使用洛爾類。

最后強調(diào),，降壓是對腎臟病的有效治療,，科學選擇降壓藥，既可以預防腎衰竭,，又可以減少心腦血管并發(fā)癥,。