高危經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）患者常常會(huì)在治療的同時(shí)接受各種應(yīng)激反應(yīng),，有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可以降低應(yīng)激反應(yīng)、減少氧消耗,，同時(shí),，也使患者能舒適接受治療，有利于重癥患者康復(fù),。

病例一：急性心肌梗死+消化道出血+休克

一般資料：患者,，男，52歲,，主因“間斷心前區(qū)不適1個(gè)月,，黑便3天，胸悶胸痛20小時(shí)”入院,，既往體健,，長(zhǎng)期吸煙史。

口服阿司匹林100 mg/日,，入院前3天排黑便,，平均1~2 次/日，血紅蛋白89 g/L,。曾突發(fā)胸悶憋氣,，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為急性心肌梗死合并消化道出血，轉(zhuǎn)往我院,，心內(nèi)科會(huì)診,，重癥醫(yī)學(xué)科首診后收入ICU。初步診斷為冠狀動(dòng)脈性心臟病、急性心肌梗死,、心源性休克,、消化道出血、腎功能異常,、肝功能異常,。

基本生命體征

緊急搶救

患者胸痛喘憋，入ICU后1小時(shí)出現(xiàn)心率血壓驟降,，監(jiān)護(hù)示心率41 次/min,，血壓（BP）64/32 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度（SpO2）100%,，氣管插管機(jī)械通氣,，推注腎上腺素，依靠去甲腎上腺素維持循環(huán),，行床旁超聲心動(dòng)圖（UCG）檢查,，建立連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（PICCO）、患者乳酸（Lac）>20 mmol/L,，給予連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）支持,。

快速響應(yīng)+聯(lián)合救治

患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，機(jī)械通氣+全身麻醉,。建立主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）,，患者血壓間斷下降。緊急行冠狀動(dòng)脈造影+PCI介入手術(shù),，回旋支植入支架一枚,，于前降支-左主干植入支架三枚。

患者返回ICU,，給予IABP,、機(jī)械通氣、小劑量間羥胺,、精細(xì)化抗凝,、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、監(jiān)測(cè)UCG及血液凈化治療,。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的實(shí)施

術(shù)前搶救,，患者昏迷、循環(huán)不穩(wěn)定階段給予瑞芬太尼（2 mg配泵,，2 μg·kg-1·h-1）,，患者格拉斯哥昏迷量表（GCS） 3~4分，BIS 70~80分,，重癥疼痛觀察工具（CPOT） 1~2分,。

行IABP,，介入手術(shù)階段，給予患者充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,，咪達(dá)唑侖+瑞芬太尼（4 mg配泵,，5 μg·kg-1·h-1），患者RASS -2~-3分,，BIS 50~60分,，CPOT 0~1分。

撤離IABP,，撤離呼吸機(jī)階段，患者神志恢復(fù),，開始淺鎮(zhèn)靜,。給予丙泊酚+右美托咪定+瑞芬太尼（2 μg·kg-1·h-1），逐漸停用丙泊酚,，患者Ricmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS） -1~0分,，CPOT 0~1分。

恢復(fù)期,，給予右美托咪定及奧氮平進(jìn)行基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜,。

病例二：急性心肌梗死

患者，男,，74歲,，既往高血壓病史，30年吸煙史,。因“急性心肌梗死”于我院心內(nèi)科住院,，肌鈣蛋白（TnT）2.820 ng/ml，肌酸激酶（CK）865 U/L,，肌酸激酶同工酶（CK-MB）67 U/L,。

CAG示：左主干本體至前降支近段95%狹窄伴嚴(yán)重鈣化前降支中段70%狹窄伴鈣化；回旋支開口至回旋支近段90%狹窄伴鈣化,；右冠近段可見70%狹窄,，中段慢性閉塞，可見自身橋側(cè)支,；心肺功能極差,，未行PCI，對(duì)癥治療后出院,，一周后患者主因“間斷胸悶半年,，加重1天”再次入院于心內(nèi)科。

患者生命體征

病情進(jìn)展

患者胸悶喘憋,，無(wú)法平臥,，低血壓，四肢末梢涼，下肢花斑,。給予多巴酚丁胺+間羥胺,，患者代謝性酸中毒，乳酸持續(xù)上升,，無(wú)尿,，利尿無(wú)效。心率130 次/min,，血壓難以維持,，置入IABP，BP 82/70 mmHg,，反搏壓90 mmHg,。

患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，給予機(jī)械通氣+全身麻醉,，建立ECMO,，回旋支、前降支及左主干IVUS及旋磨,，1.5 mm磨頭,，于前降支至左主干植入支架一枚。ECMO保障重要臟器灌注,，并順利完成介入手術(shù),，返回ICU。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的實(shí)施

充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：咪達(dá)唑侖+瑞芬太尼（4 mg配泵,，5 μg·kg-1·h-1）,，患者RASS-2~-3分，BIS65~70分,，CPOT1~2分,。

撤離呼吸機(jī)、撤離ECMO階段：脫呼吸機(jī)前即開始淺鎮(zhèn)靜,，給予右美托咪定+瑞芬太尼（2 μg·kg-1·h-1）,，停止咪達(dá)唑侖，患者RASS0~-1分,，CPOT0~1分,。

基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜：給予右美托咪定預(yù)防譫妄。

討論

ACS主要表現(xiàn)為胸痛,、心絞痛,、壓迫感、窒息感,、焦慮,、恐懼甚至瀕死感,。疼痛會(huì)加重患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，搶救措施和介入治療等刺激都將加重心肌耗氧,，因此高危PCI患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不容忽視,。

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用

1.輔助生命支持設(shè)施的建立與維持。

2.減少介入手術(shù)操作與刺激,。

3.減低心肌耗氧,，穩(wěn)定循環(huán)。

4.降低應(yīng)激反應(yīng),，預(yù)防譫妄,。

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是ICU患者治療的重要組成部分，成人心臟重癥患者疼痛非常常見,，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可改善患者預(yù)后,。心臟重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略可以降低患者心臟與全身氧耗，有利于心功能恢復(fù),。循環(huán)性休克患者各個(gè)階段根據(jù)不同目的或目標(biāo)采取分層管理與策略。

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物選擇

ICU患者非神經(jīng)性疼痛,，首選阿片類藥物,。

1.芬太尼：鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100~180倍，芬太尼能明顯降低疼痛評(píng)分和疼痛發(fā)生率,，但由于芬太尼的表觀分布容積較大,，反復(fù)多次給藥易于蓄積，不宜作為長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛治療藥物,。

2.瑞芬太尼：為芬太尼類μ型阿片受體激動(dòng)劑,，在組織和血液中被迅速水解，故起效快,，維持時(shí)間短,，可控性高，不造成肝腎損害,。

3.舒芬太尼： 鎮(zhèn)痛作用為芬太尼的5~10倍,。因其鎮(zhèn)痛效果明確、起效快,、蓄積小,、對(duì)呼吸抑制作用小，近年來(lái)在ICU重癥患者中的應(yīng)用也逐漸增多,。

總結(jié)

MDT是搶救ICU高危PCI患者的重要武器,，心臟重癥團(tuán)隊(duì)是高危PCI患者的有力保障，合理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是搶救心臟危重癥患者的主要組成部分,。

講者：張禎 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

來(lái)源于：圍術(shù)期醫(yī)學(xué)論壇