經(jīng)方辨治頑固性失眠驗(yàn)案1則

患者,，男，60歲,，2018年2月22日初診,。

主訴：失眠、入睡困難30余年,，加重3周?，F(xiàn)病史：患者30余年來(lái)一直睡眠不佳，每日睡眠4h左右,，入睡較快,，但經(jīng)常凌晨2點(diǎn)后醒來(lái)不能再入睡，曾服用甜夢(mèng)口服液,、棗仁安神液等藥物,，效果不佳?；颊?018年1月初退休,，退休后至北京和兒子同住。到京后,，情緒不佳,，心情低落，一直睡眠不佳,，入睡困難,，早醒，多夢(mèng),，每日睡3～4h,，自行購(gòu)買棗仁安神液服用，效果不佳,，仍不能入睡[1],，后求診于附近藥店，予以5劑湯藥（以柴胡疏肝散為主方加酸棗仁,、遠(yuǎn)志等安神藥物）,，服藥3d后失眠加重，有兩晚幾乎徹夜未眠,，故到門診就醫(yī),。刻下癥：入睡困難,，早醒,，多夢(mèng)，每日睡3～4h,，情緒低落,，腰酸痛,，腰重，腰冷,，乏力,，晨起頭眩，身重,，口苦發(fā)黏,，胸脅脹悶，食可,，小便少,，大便不成形。舌淡胖大有齒痕,，苔白膩,，脈弦滑尺弱,。

診斷：不寐,；辨證：脾腎陽(yáng)虛水泛，心腎不交,；治法：補(bǔ)腎健脾除濕,，交通心腎；

方藥：真武湯,、甘姜苓術(shù)湯合交泰丸加減,。

組成：茯苓20g，白芍10g,，白術(shù)12g,，黑順片12g（先煎），甘草片10g,，干姜12g,，肉桂3g，黃連片6g,，草豆蔻8g,，砂仁6g（后下），厚樸10g,，麩炒蒼術(shù)10g,，生姜3片。7劑,，水煎服,，每日1劑，每日2次,。

同時(shí)予以心理疏導(dǎo),，用認(rèn)知行為療法分析患者發(fā)病的誘因,、情緒、行為,、想法等,，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。此次發(fā)病的主要誘因是患者退休,，離開家鄉(xiāng)到陌生的環(huán)境,，情緒表現(xiàn)為低落，行為表現(xiàn)為失眠,。分析其想法,，認(rèn)為自己的價(jià)值體現(xiàn)不應(yīng)該在家庭，已經(jīng)失去自身價(jià)值,，背井離家到一個(gè)新環(huán)境沒(méi)有朋友,，很孤獨(dú)。通過(guò)和患者及其兒子探討,，引導(dǎo)患者采用更積極的思維方式,，比如人最后總要回歸家庭，以后更多的時(shí)間應(yīng)在家庭,，享受天倫之樂(lè),。

二診：患者低落情緒有所改善，睡眠好轉(zhuǎn),，入睡好轉(zhuǎn),，夢(mèng)減少，腰重冷痛減輕,，乏力好轉(zhuǎn),，無(wú)身重，無(wú)頭眩,，無(wú)胸悶,，仍有脅脹，口清,，小便增加,，大便仍不成形。舌淡胖大有齒痕,，苔薄白,，脈弦滑尺弱。上方加炒薏苡仁30g,，白梅花10g,，繼服7劑，水煎服，每日1劑,，每日2次,。

三診：患者睡眠好轉(zhuǎn)，每日睡眠時(shí)間可達(dá)6h,，入睡快,，無(wú)腰冷痛，脅脹好轉(zhuǎn),，大便開頭成形,、后不成形，溏便,。舌淡胖大有齒痕,，苔薄白，脈弦尺弱,。守上方加蓮子肉30g,，繼服14劑，水煎服,，每日1劑,，每日2次。

2018年3月25日隨訪：患者情緒較前好轉(zhuǎn),，睡眠好轉(zhuǎn),，無(wú)入睡困難,，每日睡眠可達(dá)7h左右,，無(wú)其他不適。

按語(yǔ)：失眠是臨床常見(jiàn)病證,，證情輕重不一,，輕者入睡困難，易醒,，醒后不能再入睡,，也有時(shí)寐時(shí)醒，嚴(yán)重者整夜不能入睡[1],?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》中指出“胃不和則臥不安”，《金匱要略·血痹虛勞病》中提到“虛勞虛煩不得眠”,，《景岳全書·不寐》中具體提到了不寐形成的原因：“不寐證雖病有不一,，然唯知邪正二字則盡之矣……有邪者多實(shí)，無(wú)邪者皆虛,?！币虼瞬幻碌牟∫蚨酁樗紤]勞倦損傷心脾，心腎不交,，肝陽(yáng)擾動(dòng),，陰虛火旺,，胃氣不和等，臨床醫(yī)家多從心肝脾腎進(jìn)行辨治,，用藥多以重鎮(zhèn)安神,、養(yǎng)心安神。該患者就診前,，曾服用棗仁安神液,、柴胡舒肝散等以疏肝解郁、安神定志,，但效果不佳,，甚至有加重趨勢(shì)，因此判斷不能再?gòu)母伪嬷?。該患者思慮太過(guò),，氣郁不舒，郁而化火,，火性上炎,，心神不安，心火亢于上,，腎陽(yáng)虛于下,，心腎不交出現(xiàn)失眠、多夢(mèng),、口苦發(fā)黏,、胸脅脹悶、情緒低落等癥狀,；患者素體濕寒,，思慮勞倦太過(guò)，脾失健運(yùn),，寒濕困脾,，又腎陽(yáng)虛損，寒濕水泛,，導(dǎo)致身重,、腰重冷痛、頭眩,、小便少,、大便不成形等，舌淡胖大有齒痕,、苔白膩,、脈弦滑尺弱均為寒濕困脾、腎陽(yáng)虛寒盛的表現(xiàn)。因此用真武湯合甘姜苓術(shù)湯合交泰丸組方治療,。真武湯是傷寒名方,，太陽(yáng)病篇和少陰病篇均有提及，為治療脾腎陽(yáng)虛,、水氣內(nèi)停的良方,，同時(shí)配以溫中散寒、健脾除濕的腎著湯,，以及清心火,、溫腎陽(yáng)、交通心腎的交泰丸,，全方共奏溫腎健脾,、除濕安神之效。方中茯苓,、白術(shù),、厚樸、蒼術(shù),、白芍,、砂仁健脾祛濕，黑附片,、干姜,、草豆蔻、生姜溫腎溫中燥濕,，肉桂,、黃連交通心腎。此外,，患者失眠,，事出有因，因此給予認(rèn)知行為療法進(jìn)行心理疏導(dǎo),，治“身”的同時(shí)治療“心”，引導(dǎo)患者積極面對(duì)現(xiàn)狀,，同時(shí)也和家屬溝通,，使其得到家人的支持和鼓勵(lì)。服藥7劑后,，癥狀均緩解,，未用安神藥卻取得了很好的安神效果。但患者仍有肝郁不舒,、氣機(jī)不暢,，故患者脅脹未見(jiàn)減輕，此外肝克脾土，導(dǎo)致脾虛更甚而大便仍不成形,，因此守方加健脾利水的炒薏苡仁和疏肝解郁的白梅花,，以加強(qiáng)健脾利水、祛濕疏肝之效,。三診時(shí)患者睡眠已經(jīng)大有改善,，但其素體脾虛濕寒，脾土又為后天之本,，故可見(jiàn)大便開頭成形,、后不成形的溏便，舌淡胖大有齒痕的脾虛濕蘊(yùn)表現(xiàn),，因此守上方加蓮子肉,，加強(qiáng)健脾祛濕的作用。

筆者認(rèn)為,，臨床診病的過(guò)程中首先是辨證用方,，其次才是辨癥下藥。中醫(yī)理論的精髓是辨證論治,，因人而異,，可以同病異治，也可以異病同治,，因此不必拘泥于原方是否有對(duì)應(yīng)疾病的適應(yīng)證,，而是需要精準(zhǔn)地辨證論治，考慮病機(jī)和治法方藥是否相符,。對(duì)于失眠而言,，不可一味地以重鎮(zhèn)安神或養(yǎng)心安神的藥物為組方，首先要辨清患者的“證”,，針對(duì)“證”選用合適的處方,，然后隨癥配伍用藥，才能做到藥到病除,，效如桴鼓,。

參考文獻(xiàn)

[1]張伯臾．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M]．上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社,，1985.