（一）腎單位作用機制

一、腎單位組成

二、重吸收作用機制

1,、近曲小管對NaHCO?,、NaCl的重吸收

2、髓袢降支細段（只吸水?。?/span>

近曲小管,、髓袢降支細段，細胞膜上存在水通道蛋白AQP,，在滲透壓作用下重吸收水,。

3、髓袢升支粗段

4,、遠曲小管

5,、集合管

（1）、集合管可重吸收水（且可受抗利尿激素調(diào)節(jié)——增加主細胞AQP?數(shù)量）

（2）集合管可調(diào)節(jié)鈉鉀的重吸收

醛固酮通過影響基因轉(zhuǎn)錄,，增加頂質(zhì)膜鈉通道,、鉀通道活性，以及鈉鉀泵活性,，促進鈉重吸收,、鉀的分泌。

一,、袢利尿藥

呋塞米,、依他尼酸、布美他尼,，托拉塞米

二,、藥理作用及作用機制

1、利尿作用

（1）作用部位

髓袢升支粗段

（2）作用機制

抑制Na+－K+－2Cl－共同轉(zhuǎn)運子→NaCl重吸收↓→腎稀釋和濃縮功能↓→排出大量含有Na+,， Cl-,，K+，Ca2+,，Mg2+的近似于等滲的尿液,。

（3）作用特點：迅速，強大,，短暫

（4）電解質(zhì)紊亂

①增加Na+,、Mg2+、Ca2 +的排出

②低K+血癥

利尿→尿內(nèi)Na↑→尿液流經(jīng)遠曲小管和集合管時致Na－K交換↑→K分泌↑,。

③低Cl性堿中毒

Na的排泄↑→Cl重吸收↓→管腔負電位↑→集合管H+的分泌↑ 

2,、降低腎血管阻力，增加腎血流量

（1）原因:促進腎臟前列腺素合成,。

（2）非甾體類抗炎藥干擾利尿作用

3,、擴張肺靜脈,， 肺淤血↓

（1）作用機制：直接擴張血管床影響血流動力學(xué)，心衰患者靜脈血容量↑,，左室充盈壓↓,，肺淤血↓。

三,、臨床應(yīng)用

1,、急性肺水腫和腦水腫    

（1）利尿、擴張血管→血容量及外周阻力↓ →回心血量↓ → 左心負擔(dān) ↓ → 緩解肺水腫

（2）利尿→血液濃縮→血漿滲透壓↑→減輕腦水腫（尤其適用于腦水腫合并左心衰）

2,、其他嚴(yán)重水腫

心,、肝、腎性水腫的治療

布美他尼>呋噻米40～50倍,，代替其治療嚴(yán)重水腫。

3,、急慢性腎功能衰竭

用藥后,，尿量↑和K+排泄↑，利于沖洗腎  小管,，腎小管萎縮和壞死減少

4,、高血鉀癥、高鈣血癥：通過抑制Ca2+吸收

5,、加速毒物排泄：主要用于經(jīng)腎排泄的藥物中毒的搶救,。如長效巴比妥類，水楊酸類,、溴劑,、氟化物、碘化物

四,、不良反應(yīng)

1,、水和電解質(zhì)紊亂

（1）低血容量、低血鈉,、低氯性堿中毒,、低鉀血癥。也可致低血鎂,但一般不引起低鈣血癥

（2）低鉀可增加強心苷的心臟毒性,，晚期肝硬化患者易誘發(fā)肝昏迷,。

（3）注意

補鉀或合用留鉀利尿藥。

在低K與低鎂同存在時,，糾正低鉀必須補鎂

（Na+－K+－ATP酶的激活需鎂）

2,、耳毒性

（1）表現(xiàn):耳鳴、聽力減退或短暫的耳聾

（2）特點:劑量依賴性;腎衰時易發(fā)生

（3）機制:內(nèi)耳淋巴液Na+,、Cl濃度過高

（4）注意:避免與有耳毒性的藥物聯(lián)用如與氨基糖苷類抗生素合用

（5）常用藥耳毒性比較 依他尼酸＞呋噻米＞布美他尼

3,、高尿酸血癥——誘發(fā)痛風(fēng)

（1）呋噻米與有機酸競爭同一排泄途徑,，使尿酸排出減少，導(dǎo)致高尿酸血癥而誘發(fā)痛風(fēng)

（2）細胞外液容積減少導(dǎo)致近曲小管對尿酸鹽重吸收增加,。

4,、其他：

胃出血，wbc↓,，Pt↓,，過敏反應(yīng)，與磺胺類有交叉過敏反應(yīng),。

一,、分類及效價強度

1、氫氯噻嗪<氫氟噻嗪<芐氟噻嗪<環(huán)戊噻嗪,。

2,、吲噠帕胺：類噻嗪類，鈣拮抗作用,，降壓強于利尿

二,、藥理作用及作用機制

1、利尿作用

（1）作用部位：遠曲小管近端 ,。

（2）作用機制

抑制遠曲小管近端Na+—Cl-共同轉(zhuǎn)運載體,，影響腎臟的稀釋功能。尿量中等程度↑,，排出的Na+,，Cl- ，K+均↑,，促進遠曲小管由甲狀旁腺激素PTH調(diào)節(jié)的Na+—Ca2+交換,促進Ca2+ 吸收,。

（3）作用特點

①較快、溫和,、持久,。

②促進腎臟前列腺素合成，非甾體類抗炎藥干擾利尿作用

（4）電解質(zhì)的改變

Cl- ↓,、K+↓,、Na+↓、Ca2+ ↑

輕度抑制碳酸酐酶→HCO3-排出略↑

注：Ca2+升高機制：

①促進遠曲小管對Ca的重吸收,。

② Na的重吸↓→腎小管上皮細胞內(nèi)鈉↓→基膜側(cè)Na－Ca交換↑→ ↑ Ca,。

③提高甲狀腺對PTH的敏感性→骨對鈣的利用↓→血Ca↑。

2,、降壓

（1）利尿→ 血容量 

（2）細胞內(nèi)低鈉

3,、抗利尿：尿崩癥患者的尿量↓

機制：

（1）排Na+↑，血漿滲透壓↓,，口渴感↓,，飲水↓,，尿量↓。

（2）抑制磷酸二酯酶,，遠曲小管和集合管內(nèi)的cAMP↑,，水重吸收↑，尿量↓,。

三,、臨床應(yīng)用

1、水腫

（1）輕,、中度心源性水腫

（2）輕度腎性水腫

（3）肝硬化腹水合用螺內(nèi)酯

2,、高血壓——基礎(chǔ)降壓藥

3、尿崩癥

4,、其它：特發(fā)性高尿鈣伴有腎結(jié)石者

機制：鈣的重吸收↑

四,、不良反應(yīng)

1、電解質(zhì)紊亂

低鈉,、低鎂,、低氯性堿中毒、低鉀,、高鈣

2、高尿酸癥

細胞外液容量減少致使近曲小管對尿酸的再吸收增加,，痛風(fēng)者慎用

3,、代謝變化

（1）高血糖

①抑制胰島素的分泌

②減少組織對葡萄糖的利用 

（2）高血脂

增加血清膽固醇和 LDL-cho，并伴有HDL的減少,。

4,、過敏反應(yīng)

（四）低效利尿藥

點點 在看 你最好看,！