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筆者曾在《Kawase硬膜外巖尖切除技術(shù)-視頻詳解---我的手術(shù)學(xué)習(xí)筆記系列》（點(diǎn)擊瀏覽）介紹了硬膜外巖前入路,，日本學(xué)者在Kawase教授前期工作的基礎(chǔ)上進(jìn)一步拓展,，采用顳下鎖孔 + 雙內(nèi)鏡技術(shù)硬膜外磨除巖尖、切除腦干病變,，達(dá)到了更簡(jiǎn)便,、更微創(chuàng)的效果。本篇亦是前文所述第4種巖尖切除技術(shù),，由于本人水平所限,，錯(cuò)誤之處請(qǐng)批評(píng)指正,！
內(nèi)鏡下手術(shù)具有超廣角、光線充足,、近距離觀察,、視野清晰等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)顱內(nèi)鏡配合鎖孔技術(shù),，是微創(chuàng)神經(jīng)外科的發(fā)展趨勢(shì),。日本名古屋第二紅十字病院Tadashi Watanabe等在論文《Endoscopic resection of cystic pontine tumour: three case reports and a proposal for minimally invasive dual-endoscopic surgery》提出了一種新的內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)：雙內(nèi)鏡技術(shù)，它結(jié)合了鎖孔手術(shù)和Endoport手術(shù),，可以避免內(nèi)鏡手術(shù)的一個(gè)缺點(diǎn)：外科醫(yī)生無法觀察到內(nèi)鏡后面的空間,。  該技術(shù)將兩個(gè)獨(dú)立的內(nèi)鏡系統(tǒng)同時(shí)用于顳下間隙和腦干腫瘤患者,。腫瘤通過顳下鎖孔入路，采用放置在腦干中的Endoport鞘管+2.7mm內(nèi)鏡成功切除,，第二個(gè)顳下4mm內(nèi)鏡確保了深層內(nèi)鏡手術(shù)的安全性,。 二、相關(guān)解剖 如前所述,，Kawase教授發(fā)明了從中顱窩磨除巖尖處理巖斜區(qū)病變的技術(shù),。但是Kawase入路同樣存在暴露范圍限制（下圖）：外側(cè)（頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段），內(nèi)側(cè)（對(duì)側(cè)外展神經(jīng)）,，前方（三叉神經(jīng)根）,，上方（動(dòng)眼神經(jīng)），下方及后方（內(nèi)耳道）,。所以,，腫瘤下緣超過面聽神經(jīng)復(fù)合體不推薦Kawase入路。 下圖示顳下硬膜內(nèi)入路 與 巖前入路的手術(shù)視野范圍對(duì)比,。   因此,，內(nèi)鏡+鎖孔手術(shù)與顯微鏡手術(shù)相比有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)（下圖）,。
關(guān)于顳骨解剖，請(qǐng)參閱本公眾號(hào)《顳骨解剖(中顱窩部分)---Rhoton解剖視頻學(xué)習(xí)筆記系列》 關(guān)于巖尖解剖,，請(qǐng)參閱本公眾號(hào)《Kawase硬膜外巖尖切除技術(shù)-視頻詳解---我的手術(shù)學(xué)習(xí)筆記系列》 關(guān)于腦干解剖,，請(qǐng)參閱本公眾號(hào)《腦干解剖及相關(guān)入路---Rhoton解剖視頻學(xué)習(xí)筆記系列》 三、手術(shù)步驟  ▼手術(shù)室配置：兩套獨(dú)立的內(nèi)鏡系統(tǒng)（4mm內(nèi)鏡+2.7mm內(nèi)鏡鏡頭,，提供兩個(gè)內(nèi)鏡視野）,。4mm內(nèi)鏡由氣動(dòng)支架固定。允許外科醫(yī)生使用雙手操作,。使用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)定位巖尖及腫瘤位置,。
▼3.磨平顳骨鱗部至中顱窩底,，如乳突氣房開放,，予以骨蠟嚴(yán)密封堵。
▼4.顳葉用一個(gè)小腦壓板輕輕抬起,。使用氣動(dòng)臂或機(jī)械臂固定4mm內(nèi)鏡,，自中顱底輕輕抬起顳部硬腦膜
▼5.循腦膜中動(dòng)脈至棘孔處，電凝切斷腦膜中動(dòng)脈,。
▼6.分離巖淺大神經(jīng)并予以保護(hù),。 因多數(shù)巖淺大神經(jīng)裸露于中顱窩底，約16%膝狀神經(jīng)節(jié)表面骨板缺如,，故應(yīng)由后向前輕柔地剝離中顱底硬膜,，避免牽拉面神經(jīng)。若巖淺大神經(jīng)與硬膜粘連,，可切斷此神經(jīng),，以避免造成對(duì)膝狀神經(jīng)節(jié)的牽拉性損傷。
▼7.沿三叉神經(jīng)V3支外緣繼續(xù)向內(nèi)側(cè)硬膜外分離暴露Kawase四邊形（神經(jīng)導(dǎo)航確定位置）
▼8.Kawase四邊形由巖淺大神經(jīng),、弓狀隆起,、三叉神經(jīng)V3支和巖骨嵴圍成，下圖鼠標(biāo)指示弓狀隆起,。
▼9.根據(jù)腫瘤大小和特點(diǎn)弧形磨除Kawase 四邊形內(nèi)的骨質(zhì)
▼10.使用神經(jīng)導(dǎo)航繼續(xù)磨除巖尖骨質(zhì)
▼11.神經(jīng)導(dǎo)航確定Kawase 三角的磨除范圍 前界為 V3,； 后界可以磨除到內(nèi)聽道附近，沒有必要打開內(nèi)聽道,，但根據(jù)需要可以接近內(nèi)聽道,。如果是中顱窩入路可以磨到弓狀隆起,； 外側(cè)界為巖淺大神經(jīng)和巖骨段頸內(nèi)動(dòng)脈,； 內(nèi)側(cè)界為顱后窩硬膜。
 ▼13.切口兩邊位于巖骨手術(shù)窗的兩側(cè),，無需切斷巖上竇即可暴露后顱窩。
▼14.下圖可見三叉神經(jīng)根自腦橋中部發(fā)出,，斜向上行穿入Meckel腔,，并將手術(shù)通路分為上、下兩個(gè)間隙,。通過三叉神經(jīng)上間隙可暴露上斜坡,、基底動(dòng)脈中部；通過三叉神經(jīng)下間隙可暴露內(nèi)聽道下方的部分中斜坡,、腦橋下部,、腦橋延髓溝、延髓上部,、椎基底動(dòng)脈交接部,、椎動(dòng)脈遠(yuǎn)段、小腦前下動(dòng)脈腦橋前段和腦橋外側(cè)段,。
▼15.采用單極探針直接電刺激法監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEPs）確定腦橋前外側(cè)面的安全區(qū)（切開點(diǎn)位于皮質(zhì)脊髓束的外側(cè)）
▼16.在腦橋前外側(cè)表面做一個(gè)5mm的穿刺切口
▼17.用透明穿刺針插入囊腫,，整個(gè)過程采用氣動(dòng)支架固定的4mm內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)，確保了整個(gè)手術(shù)的安全,，防止了對(duì)腦橋表面的滑車神經(jīng)和小腦上動(dòng)脈的損傷,。 透明穿刺針（下圖）由丙烯酸酯制成，外徑5mm,，內(nèi)徑3mm,，長度15厘米，距尖端每1cm處有標(biāo)記,。針尖的深度可以通過計(jì)數(shù)尺度來確定,。
▼用兩個(gè)監(jiān)測(cè)器并排放置來監(jiān)測(cè)兩個(gè)內(nèi)鏡視野（下圖）
▼19.使用吸引器、單軸鉗子或剪刀,，單手操作切除腫瘤,，醫(yī)生的另一只手控制2.7mm內(nèi)鏡。用生理鹽水連續(xù)沖洗,，可以使瘤腔擴(kuò)張,、視野清晰。
▼20.這是無沖洗水（dry field）的視野,，瘤腔易收縮,，血液易使視野模糊,。
▼21.Piece by piece 切除腫瘤
▼22.腫瘤切除后的視野，在沖洗水的視野（wet field）確認(rèn)腫瘤全切,，止血徹底,。
▼23.瘤腔內(nèi)置入止血紗
▼24.顳底硬膜缺損處予以人工硬膜覆蓋，或鏡下間斷縫合硬膜,。
▼25.取大腿外側(cè)脂肪和肌筋膜,，脂肪填塞于Kawase四邊形骨質(zhì)缺損處，再用肌筋膜覆蓋其表面,，并用生物蛋白膠固定
▼26.顱骨復(fù)位固定,，縫合顳肌，頭皮,、包扎,。
▼27.術(shù)后CT三維重建可見巖尖切除范圍、骨窗大小,。
總結(jié) |
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