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原文

“傷寒中風(fēng),，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行,，谷不化,，腹中雷鳴，心下痞硬而滿(mǎn),，干嘔心煩不得安,，醫(yī)見(jiàn)心下痞，謂病不盡,，復(fù)下之,，其痞益甚,，此非結(jié)熱,，但以胃中虛，客氣上逆,，故使硬也,，甘草瀉心湯主之?！?/p>

甘草瀉心湯方

甘草四兩(炙),，黃芩三兩，干姜三兩,，半夏半升(洗),，人參三兩，黃連一兩,，大棗十二枚(擘),。

上七味，以水一升，煮取六升,，去滓,，再煎取三升。溫服一升,，日三服,。

方解

本條論脾胃虛弱，痞利俱甚的證治,。傷寒或中風(fēng),，為病在表，本當(dāng)汗解,，下之誤也,，故曰“反”。下后損傷中氣,，外邪乘虛內(nèi)陷,，致寒熱之邪結(jié)于心下，氣機(jī)痞塞,，升降逆亂遂成痞證,。脾胃氣虛，腐熟運(yùn)化失職,，飲食不得消化而下注,，故其人腹中雷鳴有聲，下利日數(shù)十行而有未消化食物;濁陰不降,，胃中虛氣上逆,，則干嘔心煩不得安。此為寒熱錯(cuò)雜于中,，脾胃虛弱較甚,，水谷不化的甘草瀉心湯證。但醫(yī)見(jiàn)心下痞之證仍在,，誤以為心下之實(shí)邪未盡,，復(fù)以下之，以致脾胃之氣更虛,，中焦升降愈復(fù)逆亂,，濁氣因虛上逆更劇，故心下痞硬更加嚴(yán)重,?！按朔墙Y(jié)熱，但以胃中虛,，客氣上逆,，故使硬也”是自注句,，說(shuō)明“其痞益甚”之因，治以甘草瀉心湯和胃補(bǔ)中,，消痞止利,。

甘草瀉心湯即半夏瀉心湯加重炙甘草用量而成。重用炙甘草,，并以之名方,，取其甘溫補(bǔ)中,，健脾和胃,，為方中主藥;佐人參、大棗,，更增其補(bǔ)中之功;干姜,、半夏溫中散寒;黃芩,、黃連清熱消痞，合而使脾胃健而中州得復(fù),，陰陽(yáng)調(diào)而升降協(xié)和,，則痞利干嘔諸癥除。

臨床應(yīng)用

1.白塞病

【醫(yī)案】張某,，男性,，29歲，2014年3月5日初診,。雙眼疼痛,，視力下降，視物變形,，口腔及外陰部潰瘍,，苔黃膩，脈濡,。西醫(yī)查體:右眼視力:右眼球結(jié)膜混合充血(+),，睫狀體部壓痛(+)，角膜水腫(+),，虹膜后粘連(+),，玻璃體炎性混濁(+),，眼底窺視不清,，左眼視力:左眼球結(jié)膜混合充血(+)，角膜內(nèi)皮皺褶(+),，瞳孔呈梅花瓣?duì)?，玻璃體炎性混濁(+)，眼底窺視不清,，眼壓Tn,。血液檢查結(jié)果:免疫功能測(cè)定,，C反應(yīng)蛋白42.8mg/L，補(bǔ)體C3 2.08g/L,，補(bǔ)體C4 0.51g/L;生化,，前白蛋白192.2mg/L。尿常規(guī),，比重1.032,。血常規(guī)，淋巴細(xì)胞百分率46.1%,，單核細(xì)胞0.71×109個(gè)/L,，單核細(xì)胞百分率14%，中性粒細(xì)胞1.95×109個(gè)/L,，中性粒細(xì)胞百分率38.3%,。治療:患眼局部點(diǎn)普拉洛芬滴眼液、復(fù)方妥布霉素滴眼液,，涂硫酸阿托品眼膏,，口服中藥甘草瀉心湯加減治療。處方:炙甘草30g,，黃芩20g,，半夏20g，大棗12枚,，黃連15g,，干姜10g，人參10g,，薏苡仁15g,，土茯苓10g，20劑,。水煎服,，日1劑，早晚分服,。二診:癥狀明顯好轉(zhuǎn),，視力:右眼0.02，左眼0.01,，雙眼球結(jié)膜充血消退,，睫狀體部壓痛消失，角膜光澤,，虹膜后粘連部分解除,，玻璃體炎性混濁大部分吸收，視物變形好轉(zhuǎn),，口腔及外陰部潰瘍好轉(zhuǎn),，停藥,。

按:肝郁脾虛、濕熱蘊(yùn)毒是白塞病的病機(jī)關(guān)鍵,?；颊咂剿仄⑽柑撊酰瑵駸岫拘扒忠u機(jī)體,，日久邪氣循經(jīng)絡(luò)上下流注,，致使上下俱見(jiàn)糜爛潰瘍。故治宜補(bǔ)虛和中,，清熱祛濕,。方中重用甘草補(bǔ)中益氣，以復(fù)脾胃之職,?？嗪S連、黃芩,，用以清熱燥濕,，祛除體內(nèi)濕熱之邪。大辛大熱之干姜溫中健脾,，半夏燥濕化痰,，共助甘草補(bǔ)益中焦，同時(shí)可達(dá)到“苦寒瀉邪而不峻,，辛溫溫通而不散正氣”之效,。大棗補(bǔ)中益氣，與甘草同用,，扶正祛邪,，正氣得復(fù)，不為邪虐,，方可痊愈,。配伍薏苡仁、土茯苓以清熱利濕排膿,。諸藥相伍,，共奏補(bǔ)虛和中，清熱祛濕之功,。

2.干燥綜合征

【醫(yī)案】患者,，女，80歲,，2013年6月25日初診,。持續(xù)性眼干,、口干,、鼻干,、皮膚干燥8年，加重半年,。自發(fā)病以來(lái)患者經(jīng)常要用到人工淚液,、滴鼻劑，就餐時(shí)食物需用水送下,。近半年以來(lái)上述癥狀加重,，伴見(jiàn)全身乏力，大便干結(jié),，舌質(zhì)紅,，苔薄而干，脈沉細(xì)數(shù),。實(shí)驗(yàn)室檢查:濾紙?jiān)囼?yàn)為3mm/5min,，血沉132mm/h，RF(+),，抗SSB(+),。西醫(yī)診斷為“干燥綜合征”，中醫(yī)診斷為“燥證”,，病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊(yùn),，津液不能上承。治以辛開(kāi)苦降,、清熱化濕為主,。給予甘草瀉心湯合增液承氣湯:甘草24g，黃連3g,，黃芩12g,，干姜10g，黨參15g,，半夏24g,，玄參20g，麥冬15g,，生地20g,，大黃6g，芒硝3g,，大棗5枚,，10劑，水煎服,，日1劑,，叮囑其注意飲食，禁吃辛辣,、生冷食物和甜食,，服藥10劑后復(fù)訴眼干,、口干、鼻干,、皮膚干燥明顯減輕,，大便不再干結(jié)，乏力癥狀改善,。上方減去增液承氣湯繼服20劑,。1個(gè)月后復(fù)查血沉降至18mm/h，其余癥狀基本消失,。囑其繼服10劑,，隔日1劑，半年后回訪(fǎng)未見(jiàn)復(fù)發(fā),。

按:干燥綜合征在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中屬于自身免疫性疾病,，目前病因未明，西醫(yī)主要是對(duì)癥治療,。在中醫(yī)看來(lái),，歸屬于燥證?！秲?nèi)經(jīng)》云:“燥者潤(rùn)之,。”單以滋潤(rùn)之法治療,，效果不佳,。究其原因，筆者認(rèn)為多數(shù)患者孔竅干燥并非只是津液不足,，而為濕熱內(nèi)蘊(yùn),，阻滯氣機(jī)，使津液不能上承所致,。病機(jī)切合甘草瀉心湯證,。又因患者年老體虛，津液不足兼見(jiàn)大便干結(jié),，故合增液承氣湯共奏清熱解毒化濕,、增液生津通便之功。

3.慢性濕疹

【醫(yī)案】患者,，男,，40歲，2011年3月8日初診,。雙下肢紅丘疹,、瘙癢反復(fù)發(fā)作3年余。經(jīng)中西醫(yī)藥內(nèi)服，外涂(不詳),，雖瘙癢減輕而皮損未消,，移時(shí)又發(fā)?？淘\:雙下肢散在暗紅色丘疹,，雙小腿內(nèi)側(cè)皮損增厚粗糙,，抓痕條條,，色紫暗，瘙癢劇烈,，夜間為甚,。伴納差，晚餐后腹脹,，小便清長(zhǎng),，大便溏薄，日2次,。舌質(zhì)淡紅,，苔黃膩，脈沉細(xì),。診為“慢性濕疹”,，證屬脾胃虛寒、濕熱,、瘀血互結(jié),、蘊(yùn)結(jié)肌膚。方選甘草瀉心湯加白鮮皮20g,，7劑,，日1劑，開(kāi)水沖泡后分早晚兩次飯前1h溫服,。外用苦參,、凌霄花適量調(diào)糊涂抹、封包,，日1次,。囑忌食辛辣刺激及甜膩食物。3月16日復(fù)診:藥后瘙癢減輕,，皮損仍厚,，守上方加烏梢蛇、桃仁各10g,，7劑,，服法同前，外用藥同前。三診:3月24日,，藥后瘙癢大減,，皮損變薄，大便成形,，日1次,。外用藥停用，守上方去白鮮皮,、紅花,，加黃芪30g，當(dāng)歸10g,，繼服至4月26日,，共服藥35劑。皮損全消,，瘙癢消失,，僅留色素沉著而告愈。1年后隨訪(fǎng)未復(fù)發(fā),。

按:慢性濕疹主要由先天稟賦不足,，外受風(fēng)濕熱邪，內(nèi)因飲食失節(jié),，嗜食辛辣酒腥等食物,，致脾失健運(yùn)而濕熱內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)外合邪,，阻于肌膚而發(fā)病,，久則陰血暗耗，血虛風(fēng)燥,，肌膚失于濡養(yǎng),，故皮膚粗糙肥厚，瘙癢劇烈,，反復(fù)發(fā)作,，纏綿難愈。細(xì)究之,，本病既有脾虛失運(yùn)的正虛,，又有風(fēng)濕熱邪蘊(yùn)結(jié)的邪實(shí)，其病機(jī)實(shí)屬虛實(shí)夾雜,。針對(duì)病機(jī),，立益氣健脾、祛濕止癢之法,。甘草瀉心湯見(jiàn)于《傷寒論》和《金匱要略》,，前書(shū)用于痞證，以脾胃虛寒，腸中中夾熱而見(jiàn)心下痞硬,、下利,、干嘔心煩等;后者治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)、蟲(chóng)毒腐蝕之狐惑病,。其病機(jī)為虛實(shí)夾雜,、寒熱互結(jié)，與慢性濕疹病機(jī)契合,。根據(jù)中醫(yī)學(xué)“異病同治”的理論,，借他山之石攻玉，稍事加減用于慢性濕疹,，療效甚捷,。方中甘草瀉心湯辛開(kāi)苦降,，甘補(bǔ)溫中,，清熱燥濕，解毒療瘡,，加白鮮皮祛濕止癢,，烏梢蛇剔刮祛風(fēng)治頑疾;桃仁、紅花活血潤(rùn)膚,。諸藥合用,，使脾虛得補(bǔ)，濕熱得清,，風(fēng)邪得祛,，頑疾得除。