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“ 寬QRS心動(dòng)過(guò)速的診斷和鑒別比較困難，常用的方法有Brugada四步法,、aVR導(dǎo)聯(lián)四步法,、RWPT算法、肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波反向法,、室速積分法等多種方法,，本文為”寬QRS心動(dòng)過(guò)速M(fèi)arriot's診斷與鑒別診斷五步法”，包括是否規(guī)律,、了解臨床狀況,、識(shí)別P波與心室率的關(guān)系、RS形態(tài)學(xué)及QRS波群形態(tài)學(xué)等,。” 在評(píng)估寬QRS心動(dòng)過(guò)速（WCT）中必須考慮的診斷和鑒別診斷有：室性心動(dòng)過(guò)速（VT）,、希浦系統(tǒng)異常的室上性心動(dòng)過(guò)速（SVT）、逆向性房室折返性心動(dòng)過(guò)速,、心室起搏,、心電圖偽影以及藥物效應(yīng)或電解質(zhì)異常等原因。 01 — 第一步：規(guī)律還是不規(guī)律,？ 在詳細(xì)分析各種心電圖之前,，人們通常首先注意到的是節(jié)律的規(guī)律性。心室顫動(dòng)或多形性室性心動(dòng)過(guò)速通常是不規(guī)則的,，而單形性室性心動(dòng)過(guò)速通常是規(guī)則的,。QRS形態(tài)與竇性心律相同時(shí)的規(guī)律節(jié)律有可能是室上性心動(dòng)過(guò)速（SVT）。室性心動(dòng)過(guò)速（VT）在起始時(shí)可能有些不規(guī)律,；如果高度不規(guī)律,，尤其是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不規(guī)律的WCT通常是合并束支阻滯的房顫或房撲,。
02 — 第二步：了解臨床狀況 雖然心電圖特征對(duì)鑒別室性心動(dòng)過(guò)速與其它原因引起的WCT非常有幫助,，但患者的臨床表現(xiàn)同樣具有預(yù)測(cè)性，應(yīng)該是分析規(guī)律性WCT的第一步,。通常,，WCT中80%是VT，有心臟基礎(chǔ)疾病,，如心功能受損或已知冠狀動(dòng)脈疾病,，VT的可能性增加到90%以上,。雖然誤差很小,，但準(zhǔn)確的診斷是必要的,。在實(shí)際為VT，但按照SVT治療的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：幾乎所有治療不準(zhǔn)確的患者都會(huì)出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)后果,，主要是由于鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑的使用,。 03 — 第三步：識(shí)別P波及其與心室節(jié)律的關(guān)系 房室分離 根據(jù)室性心動(dòng)過(guò)速的定義，室速起源于心室,，而且可以逆行至心房,；心房也可以與心室完全分離（參見(jiàn)房室分離原因分析），心房波通常是竇性心律,。當(dāng)心室的頻率更快且與心房的節(jié)律分離時(shí),，心室的節(jié)律幾乎總是室速。
間歇的不規(guī)律性—融合和奪獲 當(dāng)VT的形態(tài)每一跳都持續(xù)不變時(shí)稱(chēng)為單形性室性心動(dòng)過(guò)速,。當(dāng)恰好在間歇的部位有一個(gè)窄QRS波群,，最有可能的原因是：如果心房傳下來(lái)的激動(dòng)（常為竇性激動(dòng)）落在心室的反應(yīng)期發(fā)生了心室?jiàn)Z獲；心室?jiàn)Z獲意味著整個(gè)QRS波群均由一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)的心房激動(dòng)下傳心室,。如果在心房激動(dòng)下傳時(shí),，室性異位激動(dòng)又幾乎同時(shí)激動(dòng)心室的另一部分，則產(chǎn)生室性融合波,。如果證明心室?jiàn)Z獲或室性融合波的存在,，幾乎可以肯定為室性心動(dòng)過(guò)速。然而,，VT中很少看到心室?jiàn)Z獲或室性融合波,，且通常在較慢的VT中存在（<160bpm）。有報(bào)道33例持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速中只有3例出現(xiàn)了融合或/和奪獲,。
房室有因果關(guān)系—室房逆?zhèn)?/strong> 當(dāng)心房和心室有因果關(guān)系（室房逆?zhèn)鳎r(shí),，存在一個(gè)特定的心室與心房的比率，比如1：1,、2：1或3：2等,。下圖A中VT中1：1室房逆?zhèn)鞅皇倚栽绮^）終止，或者被異常的室性早搏或房性?shī)Z獲,。圖B中非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速期間最初時(shí)為可變的室房逆行傳導(dǎo),，隨后，VT重整,，發(fā)生了1：1室房逆?zhèn)鳌?/p>
04 — 第四步：RS形態(tài)學(xué) 無(wú)RS模式 當(dāng)任何胸前導(dǎo)聯(lián)均無(wú)RS模式,，強(qiáng)烈提示VT，但敏感性較低（21%）,。
RS存在的模式 胸前導(dǎo)聯(lián)從R波起始到S波最低點(diǎn)的時(shí)限>100ms,，特異性為0.98,，敏感性為0.66。當(dāng)QRS波群與T波前肢融合時(shí)的快速心動(dòng)過(guò)速,，QRS起始是很難測(cè)量準(zhǔn)確的,。此外，隨著旁路傳導(dǎo)和延長(zhǎng)QRS時(shí)限的藥物應(yīng)用,，SVT也會(huì)出現(xiàn)RS間期增加,。
05 — 第五步：QRS波群形態(tài)學(xué) 右束支阻滯模式 檢查V1導(dǎo)聯(lián) 像右束支阻滯的終末正向波一樣，VT在V1導(dǎo)聯(lián)終末正向波提示：左心室激動(dòng)在前,，右心室激動(dòng)在后,。VT起源于左心室。
檢查V6導(dǎo)聯(lián) V6導(dǎo)聯(lián)呈QS形態(tài)，在左或右束支模式的VT中都有價(jià)值,。 V6導(dǎo)聯(lián)R/S<1模式,，伴有肢體導(dǎo)聯(lián)明顯左偏時(shí)，是VT的指征,。
左束支阻滯模式 檢查V1和V2導(dǎo)聯(lián) 像左束支阻滯時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)的終末負(fù)向一樣,，這種模式的VT右室激動(dòng)在前，左室激動(dòng)在后,。左束支阻滯模式的VT起源部位為右室或間隔,。
Kindwall等按照上圖標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的VT或SVT伴差傳的患者，進(jìn)行腔內(nèi)描記,，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為96%,。
檢查V6導(dǎo)聯(lián) “左束支阻滯型“室性心動(dòng)過(guò)速”在V6導(dǎo)聯(lián)可呈QRS波形或qR型，但是較少見(jiàn),。
小結(jié)：
（本文為孟曉暉譯自《Marriott's Practical Electrocardiography, 13rd Edition》） |
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