一

血管痙攣和遲發(fā)性腦缺血的處理

（一）血管痙攣

腦血管造影檢查發(fā)現(xiàn)有近2/3的SAH患者發(fā)生腦血管痙攣,，約半數(shù)患者可以沒有癥狀,。血管痙攣常在動(dòng)脈瘤破裂后3~4d內(nèi)出現(xiàn)，7~10d達(dá)到高峰,，14~21d逐漸緩解,。腦大動(dòng)脈痙攣的嚴(yán)重程度與神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，微小的腦血管痙攣患者不但會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀,，甚至?xí)M(jìn)展為腦梗死,。腦血管造影是診斷腦血管痙攣的“金標(biāo)準(zhǔn)”。一項(xiàng)基于17個(gè)研究（n=2,870）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler, TCD）診斷血管痙攣具有高敏感度和陰性預(yù)測值,，是理想的監(jiān)測設(shè)備,。

（二）遲發(fā)性腦缺血（delayed cerebral ischemia, DCI）

DCI通常被定義為一種局灶性神經(jīng)功能缺損綜合征，一直被認(rèn)為是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH）患者死亡和殘疾的主要原因之一,。DCI的主要病因是血管痙攣,，此外，微循環(huán)痙攣,、微血栓,、皮質(zhì)擴(kuò)散去極化及腦自主調(diào)節(jié)障礙等因素亦被認(rèn)為與DCI的發(fā)生有關(guān)。DCI可發(fā)生于近1/3的SAH患者,，且好發(fā)于動(dòng)脈瘤破裂后3~14d,。TCD對(duì)DCI具有較高預(yù)測價(jià)值，一個(gè)納入15項(xiàng)研究（n=5 463）的薈萃分析指出TCD較腦血管造影具有更高的診斷敏感度,、特異度和陰性預(yù)測值,，能更好地識(shí)別血管痙攣及預(yù)測DCI。除TCD外，CT血管造影（CTA, CT angiography）,、?CTP（CT灌注掃描）檢查雖能更清晰準(zhǔn)確地顯示血管結(jié)構(gòu)和低灌注區(qū)域,，有助于明確DCI的診斷，但因需使用腎毒性對(duì)比劑,、反復(fù)搬動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)患者等因素限制了其臨床的應(yīng)用,。

（三）腦血管痙攣和DCI的處理

國內(nèi)外大多數(shù)指南均推薦使用尼莫地平治療血管痙攣以改善aSAH患者的預(yù)后（口服，60mg,，1次/4h,，3周）。但使用尼莫地平后未在患者的血管造影中顯示明確血管擴(kuò)張效果,，其改善預(yù)后的機(jī)制尚不清楚,。其他鈣離子拮抗劑如尼卡地平針對(duì)血管痙攣的防治無確切療效。CONSCIOUS-3試驗(yàn)主要評(píng)估克拉生坦能否降低栓塞術(shù)后血管痙攣相關(guān)的發(fā)生率和全因病死率,，該研究指出克拉生坦（15mg/h）可降低術(shù)后血管痙攣相關(guān)的發(fā)生率/全因病死率,。既往研究指出他汀類藥物可能降低腦血管痙攣的發(fā)生，但最近一項(xiàng)基于4項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)（n=190）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果提示他汀類藥物對(duì)aSAH患者的有效性有待進(jìn)一步研究明確,。鎂治療未能降低DCI的風(fēng)險(xiǎn),。內(nèi)皮素-1在血管痙攣的發(fā)生過程中起著重要的調(diào)節(jié)作用，雖理論上可能可以減少血管痙攣的發(fā)生,，但目前沒有證據(jù)表明其能改善預(yù)后,。

既往治療血管痙攣主要使用血液稀釋、高血壓,、高血容量方法（3H療法）,，但進(jìn)一步的觀察發(fā)現(xiàn)等容量、高血壓方法似乎更為有效,。升血壓治療一直被應(yīng)用于治療aSAH DCI,，但文獻(xiàn)報(bào)道其有效性僅基于未設(shè)置對(duì)照組的病例。最新的采用誘導(dǎo)升血壓治療SAH后DCI的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果提示,，尚無任何證據(jù)支持誘導(dǎo)性升壓有效,，也沒有證據(jù)表明這種治療方式可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良事件，應(yīng)慎重抉擇,。

推薦意見：

（1）推薦使用尼莫地平以改善SAH的預(yù)后（Ⅰ級(jí)推薦,，A級(jí)證據(jù)），其他鈣拮抗劑,，無論是口服還是靜脈注射,，療效均不確切。

（2）建議維持體液平衡和正常循環(huán)血容量,，以預(yù)防遲發(fā)性腦缺血（Ⅰ級(jí)推薦,，B級(jí)證據(jù)）,。

（3）可采用TCD技術(shù)檢測血管痙攣的發(fā)生（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,。

（4）腦灌注成像有助于識(shí)別DCI的發(fā)生（Ⅱ級(jí)推薦,，B級(jí)證據(jù)）。

二

aSAH相關(guān)性腦積水的管理

腦積水是SAH常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,，臨床表現(xiàn)為急性顱內(nèi)壓增高,、腦干受壓、腦疝等,，CT檢查提示腦室系統(tǒng)阻塞的相關(guān)表現(xiàn),。根據(jù)腦積水的發(fā)病情況可分為急性腦積水（發(fā)病3d）、亞急性腦積水（4~14d）,、慢性腦積水（2周后）,。最新研究顯示，SAH患者腦積水的發(fā)生率為20%~30%,，其中早期腦積水（急性期,、亞急性期）發(fā)生率為20%，而慢性期腦積水發(fā)生率為10%~20%,。1/3腦積水患者可無明顯的癥狀,，約1/2的患者在24h內(nèi)腦積水可自行緩解,。因此,，許多神經(jīng)外科醫(yī)生不推薦對(duì)急性腦積水患者立即采取腦室外引流治療。但對(duì)腦積水仍應(yīng)及時(shí)診治,，進(jìn)展性腦積水可導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損,、病情惡化甚至有腦疝形成的風(fēng)險(xiǎn)。

目前,，對(duì)aSAH相關(guān)性腦積水的治療缺乏大量證據(jù)支持,。但如果腦積水導(dǎo)致病情惡化或有腦疝風(fēng)險(xiǎn)，需要盡快行腦室外引流或者腰椎穿刺放液治療,?；仡櫺圆±盗醒芯繄?bào)道腰大池引流治療aSAH相關(guān)性腦積水是安全的，且不增加再出血風(fēng)險(xiǎn),。

納入471例SAH患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示,，經(jīng)血管內(nèi)治療及外科手術(shù)夾閉治療的aSAH患者發(fā)生分流依賴性腦積水的概率并無顯著差異。針對(duì)慢性aSAH相關(guān)性腦積水患者,，臨床上通常采用永久性分流術(shù)（包括腦室分流術(shù),、腦室腹膜分流術(shù)及椎管腹膜分流術(shù)等）進(jìn)行治療。該類手術(shù)主要適用于年齡較大,、早期腦室擴(kuò)大,、腦室內(nèi)出血,、臨床情況差的患者以及女性患者。

對(duì)于顱內(nèi)壓升高的患者,，還可以使用滲透性脫水劑（如甘露醇,、高滲鹽水、甘油果糖等）治療,，同時(shí)血漿滲透壓應(yīng)維持在300~320mOsm/kg,。如果顱內(nèi)壓仍高于20mmHg，可以使用止痛和鎮(zhèn)靜治療,，如異丙酚,、依托咪酯、咪達(dá)唑侖,、嗎啡,、阿芬他尼，或者使用神經(jīng)肌肉阻滯劑治療,。

推薦意見：

（1）對(duì)于aSAH伴發(fā)的急性癥狀性腦積水的患者可行腦脊液分流術(shù)（Ⅰ級(jí)推薦,，B級(jí)證據(jù)）。（2）應(yīng)進(jìn)行永久性腦脊液分流術(shù)來治療aSAH導(dǎo)致的慢性癥狀性腦積水（Ⅰ級(jí)推薦,，C級(jí)證據(jù)）,。

三

癲癇

據(jù)報(bào)道，aSAH后急性癲癇的發(fā)生率約為6%~26%,，兩項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示,，aSAH后非驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)是臨床預(yù)后不良的最主要預(yù)測因子。有研究表明,，aSAH患者院前癲癇發(fā)作的比例為17.9%,，院內(nèi)發(fā)作占4.1%。術(shù)后即刻發(fā)作的發(fā)生率約為2.3%,，遲發(fā)性癲癇的發(fā)生率約為5.5%,。ISAT結(jié)果顯示：手術(shù)夾閉組癲癇發(fā)作發(fā)生率（13.6%）顯著高于血管內(nèi)彈簧栓塞治療（8.3%）。另一項(xiàng)納入3,552例患者的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)則顯示,，接受預(yù)防性抗癲癇治療者的臨床轉(zhuǎn)歸比未接受預(yù)防性抗癲癇治療者更差,。目前是否在SAH患者中預(yù)防性使用抗癲癇藥物存在爭議，抗癲癇藥物的應(yīng)用可能繼發(fā)不同程度的藥物不良反應(yīng),，需權(quán)衡預(yù)防性用藥可能的益處和潛在的風(fēng)險(xiǎn),。

推薦意見：

（1）對(duì)有明確癲癇發(fā)作的患者必須給予藥物治療，但不主張預(yù)防性使用抗癲癇藥物（Ⅱ級(jí)推薦,，B級(jí)證據(jù)）,。

（2）不推薦常規(guī)長期使用抗癲癇藥物（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,，但對(duì)于有遲發(fā)性癲癇危險(xiǎn)因素的患者,，若先前曾有癲癇,、腦出血、腦梗死,、大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂等,，可考慮長期使用抗癲癇藥物（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,。