來源： 發(fā)布日期：2022-09-30 16:20

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為貫徹落實(shí)國家和省工作部署,，進(jìn)一步健全互助共濟(jì),、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員（簡稱參保職工）門診保障問題,，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),2022年9月30日,，州人民政府辦公室印發(fā)了《州人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)恩施州建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則的通知》（恩施州政辦發(fā)〔2022]41號，以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》）,，現(xiàn)將有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

一,、《實(shí)施細(xì)則》出臺依據(jù)是什么？

2021年4月,，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）,。

2022年6月，湖北省人民政府辦公廳印發(fā)了《省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕25號）要求各市（州）積極穩(wěn)妥推進(jìn)改革,，2022年9月底前出臺《實(shí)施細(xì)則》,，2023年底前改革目標(biāo)任務(wù)落地落實(shí)。

二,、《實(shí)施細(xì)則》出臺有何意義,？

貫徹落實(shí)國家和省深化醫(yī)療保障制度改革任務(wù)部署,，堅(jiān)持以人民健康為中心的理念，通過健全互助共濟(jì),、責(zé)任共擔(dān)的職工醫(yī)保制度,，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個人賬戶制度同步推進(jìn)，推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟(jì)保障模式,，增強(qiáng)統(tǒng)籌基金門診保障能力,，更好解決參保職工門診保障問題，切實(shí)減輕參保職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度更加公平,、更可持續(xù)的改革目標(biāo)。

三,、《實(shí)施細(xì)則》的主要內(nèi)容有哪些,？

《實(shí)施細(xì)則》共十八條，核心內(nèi)容有五個方面（五個一）：建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌,、改進(jìn)個人賬戶計(jì)入辦法,、規(guī)范個人賬戶使用范圍、完善門診慢特病制度,、做好門診與住院待遇的政策銜接,。

（一）建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌

1.資金來源：所需資金從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支出，用人單位及參保職工不再另行繳費(fèi),。

2.保障對象：參保職工,。

3.費(fèi)用范圍：參保職工在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的，屬于醫(yī)保藥品,、診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄范圍內(nèi)的普通門診（含急診）醫(yī)療費(fèi)用，納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍,，

4.支付標(biāo)準(zhǔn)：一個自然年度內(nèi)累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上,、最高支付限額以下的部分，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付,。

①起付標(biāo)準(zhǔn),。年度累計(jì)計(jì)算，在職職工為400元,，退休人員（已辦理醫(yī)保退休清算的人員,，下同）為300元。

②最高支付限額,。年度累計(jì)計(jì)算,，在職職工為2000元，退休人員為2400元,。一個自然年度內(nèi)普通門診統(tǒng)籌最高支付限額僅限于當(dāng)年使用,，不得結(jié)轉(zhuǎn)累加到次年,。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的最高支付限額合并計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

③支付比例,。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu),、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工支付比例分別為50%,、60%,、70%，退休人員支付比例分別為60%,、70%,、80%。參保職工持外配處方在定點(diǎn)藥店購藥的支付比例按為其出具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別執(zhí)行,。

參保職工異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的門診費(fèi)用享受本地同等待遇,。

參保職工在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥的，不享受普通門診統(tǒng)籌報銷待遇,。

起付標(biāo)準(zhǔn),、支付比例、最高支付限額由州醫(yī)保部門會同州財政部門根據(jù)基金運(yùn)行情況適時調(diào)整,，報州人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施,。

（二）改進(jìn)個人賬戶計(jì)入辦法

1.在職職工個人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%確定，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金,。

2.退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)按我州2021年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定,，年定額為1200元,。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障,，提高參保人員門診待遇,。

（三）規(guī)范個人賬戶使用范圍

1.個人賬戶可用于：參保職工本人及配偶、父母,、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)生的應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,。(家庭成員共濟(jì)使用個人賬戶：激活醫(yī)保電子憑證→下載湖北智慧醫(yī)保app→綁定家庭成員（最多6個）→恩施州內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診、住院共濟(jì)使用個人賬戶,。)

2.探索個人賬戶用于：參保職工本人以及配偶,、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助,、長期護(hù)理保險等個人繳費(fèi)。

3.個人賬戶支?。撼鰢?、出境定居的職工醫(yī)保參保人員,，個人賬戶余額經(jīng)本人申請可支付給本人；參保職工死亡的,，其個人賬戶余額可一次性支付給其法定繼承人或指定受益人,。

4.個人賬戶不得用于：公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出,。

（四）完善門診慢特病制度

1.規(guī)范門診慢特病病種,。按全省統(tǒng)一要求，我州現(xiàn)有門診慢特病31個病種統(tǒng)一調(diào)整為省規(guī)定的37個病種,，將惡性腫瘤門診治療,、尿毒癥透析治療、器官移植（含組織,、細(xì)胞移植）術(shù)后抗排異治療,、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療,、肺結(jié)核等治療周期長,、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重且其有效治療可在門診進(jìn)行的病種納入門診慢特病管理范圍,。

2.提高門診慢特病管理層級,。門診慢特病管理辦法由省里統(tǒng)一制定，在省規(guī)定出臺前暫按我州現(xiàn)行政策執(zhí)行,。

(五）做好門診與住院待遇的政策銜接,。

做好普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病,、“雙通道”藥品,、住院待遇的政策銜接。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的最高支付限額與住院,、門診慢性病,、特殊疾病（以下統(tǒng)稱門診慢特?。?、國家醫(yī)保談判藥品的最高支付限額分別控制、合并計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額,。（四項(xiàng)醫(yī)保待遇相對獨(dú)立,、并存，按各自管理規(guī)定執(zhí)行）

1.門診慢特病保障范圍所使用的必需的藥品,、檢查,、檢驗(yàn)、治療、耗材必須與門診慢特病病種的診斷相符,，不相符的費(fèi)用不得納入門診慢特病支付范圍,。

2.普通門診統(tǒng)籌保障范圍為普通門診醫(yī)療費(fèi)用，未達(dá)到門診慢特病規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的高血壓,、糖尿病等疾病患者的門診用藥通過普通門診統(tǒng)籌和個人賬戶給予保障,。

3.“雙通道”藥品和參照“雙通道”管理的藥品，按“雙通道”藥品待遇政策執(zhí)行,。

4.參?；颊唛T診（急診急救）確診需轉(zhuǎn)本院住院的，該次門診（急診急救）的醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用,。

四,、《實(shí)施細(xì)則》如何保障參保職工就醫(yī)購藥？

1.參保職工在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī),、購藥發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算，屬統(tǒng)籌基金支付部分由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算,，屬于個人負(fù)擔(dān)部分由參保職工支付,。

2.適時將符合條件的定點(diǎn)藥店納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍。定點(diǎn)藥店準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和外配處方管理辦法另行制定,。

五,、如何最大化享受醫(yī)保改革紅利？

1.理性消費(fèi),。醫(yī)保統(tǒng)籌基金屬于所有參保職工,，醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)會根據(jù)醫(yī)保基金運(yùn)行情況會適時調(diào)整,。

2.普通門診醫(yī)療費(fèi)走普通門診統(tǒng)籌支付渠道,。普通門診醫(yī)療費(fèi),無論費(fèi)用多少，建議都走普通門診統(tǒng)籌支付渠道,，因?yàn)槁毠めt(yī)保普通門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)是年度累計(jì)計(jì)算的，只有起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用才能納入報銷范疇,，只有這樣醫(yī)保系統(tǒng)才能累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn),，才有機(jī)會享受普通門診統(tǒng)籌報銷待遇。

3.及時辦理醫(yī)保退休清算,。退休人員待遇高于在職職工,，醫(yī)保退休人員特指“已辦理醫(yī)保退休清算人員”，參保職工達(dá)到退休清算條件,，要及時辦理醫(yī)保退休清算,，才能及時享受退休人員醫(yī)保待遇。

六,、《實(shí)施細(xì)則》何時施行,？

自2023年1月1日起施行,，我州原有規(guī)定與本《實(shí)施細(xì)則》不一致的，以本《實(shí)施細(xì)則》為準(zhǔn),。

責(zé)任編輯：楊成佳