《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》說，要改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法,。各地的情況有所差異,，先以我熟悉的上海為例做個(gè)解讀。在上海,，有兩種主要的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,。一個(gè)是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，一個(gè)是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,。居民醫(yī)保從一開始（十多年了）就是沒有個(gè)人賬戶的,。繳費(fèi)情況每年變化。2023年度的情況如下圖所示：
至于住院和報(bào)銷門急診的醫(yī)保報(bào)銷比例,，這個(gè)比較復(fù)雜,。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照年齡和身份劃分為五種情況。選一個(gè)比較有代表性的（19-59歲人員）供參考（2023年繳費(fèi)金額增加了,，醫(yī)保待遇未變）：
對(duì)于這個(gè)年齡段的參保人來說,，一年交885元，門急診看病金額達(dá)到500元后開始報(bào)銷,，也就是在醫(yī)療方面支出了1385元之后開始享受居?；鸬难a(bǔ)貼，補(bǔ)貼比例根據(jù)情況不同。對(duì)60周歲以上老年人,，政策更好一些。（1）個(gè)人繳費(fèi)少一點(diǎn),；（2）門急診起付標(biāo)準(zhǔn)300元更低一點(diǎn),；（3）住院個(gè)人自負(fù)比例更低，三個(gè)等級(jí)醫(yī)院分別是10%,、20%和30%,。
可以把上海的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與上海的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)做個(gè)對(duì)比。上海的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),，按照職工的工資標(biāo)準(zhǔn),，個(gè)人繳費(fèi)2%，全部進(jìn)入個(gè)人賬戶,；單位繳10%（2022年10月起,，之前是10.5%），單位繳納的部分有一部分（根據(jù)年齡的不同）會(huì)進(jìn)入個(gè)人賬戶,。
假如一個(gè)職工,，月收入是11396元（2022年上海人社局公布的月平均工資【社保繳費(fèi)上下限的核算標(biāo)準(zhǔn)】），那他個(gè)人年繳納醫(yī)保2735.04元,，全部進(jìn)入個(gè)人賬戶,；單位年繳納13675.2元，假如這個(gè)人年紀(jì)在35至44歲之間,，其中的420元進(jìn)入個(gè)人賬戶,。也就是說，個(gè)人賬戶余額一年增加3155.04元,。對(duì)于門急診,，這3155.04元全部用光之后，再承擔(dān)1500元,，超過部分也就是門急診費(fèi)用達(dá)到4655.04元之上才有醫(yī)保報(bào)銷,，報(bào)銷比例略高于居民醫(yī)保。住院起付也是1500元,，比居民醫(yī)保高,；但是超過部分個(gè)人承擔(dān)15%，比居民醫(yī)保少,。具體如下圖,。
大體上，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與居民醫(yī)療保險(xiǎn)相比,，小病居民醫(yī)保劃算,，大病或者住院職工醫(yī)保劃算。對(duì)于退休人員，個(gè)人賬戶每年計(jì)入1680元（74歲以下）或者1890元（75歲以上）,。門急診在個(gè)人賬戶當(dāng)年計(jì)入金額用光后,，自負(fù)700元，然后個(gè)人承擔(dān)的部分少很多,；住院的起付標(biāo)準(zhǔn)是1200元，超過部分個(gè)人支付8%,。這個(gè)力度就遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過居民醫(yī)保了,。
比較了這么多，是為了說明職工醫(yī)保中個(gè)人賬戶的作用,。武漢醫(yī)改中,，老人是不是最大受益者呢？武漢醫(yī)改前后,，單位繳費(fèi)部分計(jì)入個(gè)人賬戶的差異如下圖：2022年,，武漢市的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)）繳費(fèi)基數(shù)月標(biāo)準(zhǔn)為6795元。按這個(gè)標(biāo)準(zhǔn),，退休人員,，以前70歲以下的個(gè)人賬戶計(jì)入326.16元，以上的計(jì)入346.545元,，現(xiàn)在都成了83元,，少了大約250元。有人說,，雖然個(gè)人賬戶錢少了,，但是報(bào)銷的多了，還是劃算的呀,？查武漢市的信息,，看到2021年5月22日的一則報(bào)道《武漢職工門診費(fèi)用年內(nèi)納入醫(yī)保報(bào)銷》。意思是,，之前的門急診費(fèi)用都是個(gè)人賬戶支付的,，統(tǒng)籌賬戶沒有報(bào)銷，從當(dāng)年起要實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌賬戶報(bào)銷門急診費(fèi)用了,。但是是否實(shí)現(xiàn),，實(shí)現(xiàn)情況如何，按何比例,，沒查到,。根據(jù)我看到的信息，大概率是沒有,，因?yàn)楝F(xiàn)在武漢市還在解釋什么是門診起付線,。那么情況就很清楚了。首先，按照前邊的計(jì)算,，退休人員個(gè)人賬戶每個(gè)月少了大約250元,。確切的數(shù)字，是70歲以下的每年少了2917.92元,，70歲以上的每年少了3162.54元,。其次，根據(jù)《武漢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》,，普通門診費(fèi)用建立統(tǒng)籌,，也就是說，專家門診之類的是不統(tǒng)籌的,，還是要全部個(gè)人承擔(dān)的,。第三，普通門診費(fèi)用,，在職人員起付標(biāo)準(zhǔn)為700元,，退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。超過部分統(tǒng)籌基金部分報(bào)銷,。這倒是比上海強(qiáng),。上海是個(gè)人賬戶當(dāng)年計(jì)入資金用完之后再算起付，武漢沒有這個(gè)說法,。對(duì)于退休人員來說,，因?yàn)橹伴T診費(fèi)用本來也沒有統(tǒng)籌，所以起付線相當(dāng)于沒影響,。第四,，超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分按比例報(bào)銷，個(gè)人承擔(dān)一部分,，統(tǒng)籌基金報(bào)銷一部分,。但是，退休人員報(bào)銷限額4000元,。超過4000元便不再報(bào)銷,。按照統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例最小的（60%）的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)算，就是總的年度普通門診費(fèi)用不超過7166元（=4000/60%+500）,。這個(gè)數(shù)字是大是小,，我無從判斷。換個(gè)思路,。改革后,，個(gè)人賬戶減少的2917.92元或3162.54元，如果靠普通門急診報(bào)銷抵回來,，需要年度普通門急診費(fèi)用達(dá)到5363.2元或者5770.9元,。當(dāng)然,，如果去一級(jí)或者二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，因?yàn)閳?bào)銷得比例高,，就會(huì)少一些,。不過去一級(jí)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人不太多。下圖來源于《2021年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》,。第五,，普通門診費(fèi)用有一定比例的報(bào)銷了，但是住院費(fèi)用的報(bào)銷規(guī)則沒有變化,。所以對(duì)于退休人員來說,，如果發(fā)生住院，那個(gè)人賬戶金額減少就沒有好處了,。此外,，本來可以去藥店買藥,，個(gè)人賬戶錢少了,，為了報(bào)銷就只有去醫(yī)院門診了。
按照《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》,，最終的目標(biāo)還沒有達(dá)到,，改革還是進(jìn)行時(shí)：
在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%,，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金,；退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右,。
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