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2022-10-15 太陰病與黃芪類方   概說(shuō) 尊敬的黃煌老師,，各位專家,，各位與會(huì)同道，大家好,！ 我跟大家交流的題目是《太陰病與黃芪類方》,。為什么想到這個(gè)題目？因?yàn)樵趶堉倬暗摹秱摗分?，太陰病僅提到了“宜服四逆輩”這幾個(gè)字,，其他的方劑很少。關(guān)于黃芪則僅在醫(yī)圣的《金匱要略》中有提到,，書(shū)中黃芪這味藥多用于虛寒一類的疾病,。 后世對(duì)黃芪則用于利水、托瘡等,。在中藥學(xué)的教材中提到,，黃芪可以用于氣虛下陷、衛(wèi)虛自汗,、氣血不足,，以及水腫這四大類。這些或多或少都與太陰相關(guān),，與肺,、脾有一定的關(guān)聯(lián)度，所以我就考慮是不是可以用黃芪類方來(lái)治療太陰相關(guān)的一些疾病,。 黃芪體質(zhì)與太陰病 黃煌教授對(duì)黃芪體質(zhì)與太陰病的描述是： ①體型偏胖,，精神疲憊；浮腫貌,，目無(wú)精彩,； ②其人多面色黃白或黃紅隱隱,，或黃暗，都缺乏光澤,； ③面部及下肢易浮腫,； ④咽喉多不紅，舌質(zhì)淡胖,，舌苔潤(rùn),； ⑤肌肉松軟，腹壁軟弱無(wú)力,，猶如棉花枕頭,，按之無(wú)抵抗感以及痛脹感； ⑥平時(shí)易于出汗,，畏風(fēng),，遇風(fēng)冷易于過(guò)敏，或鼻塞,，或咳喘,，或感冒。易于浮腫,，特別是下肢腫,，手足易麻木。且多伴有膝關(guān)節(jié)疼痛,。多腹大而松軟,，食欲旺盛，以中老年女性多見(jiàn),。   案例 醫(yī)案 1 張某,，女，22歲,，2022.7.4初診,。 體胖汗出6年。起于高中,，體重逐年增加,，易全身汗出，頭部尤其明顯,，納可,，偶飯后胃脹，大便溏,，日一二行,，月經(jīng)周期正常，量少色淡,，約兩周干凈,，舌淡胖齒痕苔白略膩，脈沉,。腹軟,。 診斷：濕阻病（脾虛濕阻證）  處方：防己黃芪湯加味 防已10,，黃芪30,，茯苓20，白術(shù)15,，澤瀉30,，當(dāng)歸10，白芍10,，益母草15,，厚樸15，紅花5,，七劑,。 反饋：服藥后，月經(jīng)按時(shí)來(lái),，基本上是5天干凈,，沒(méi)有什么不適，大便稍成型,，能出汗,，體重?zé)o減，需要繼續(xù)調(diào)整治療,。 醫(yī)案 2 李某某,，男，94歲,，2022.6.10初診,。 手足水腫月余，慢性腎功能不全病史,，貧血,，乏力，食欲不振,。在外院住院治療,，效果不好。舌淡苔白,。 考慮到腫得比較明顯,，又有虛的狀態(tài)，于是想到防己茯苓湯,；考慮到盡快消腫,，于是合了五苓散部分藥味,。 黃芪30，防己15,，茯苓15,，陳皮10，五加皮15,，桑白皮10,，當(dāng)歸10，山藥20,，車前草10,。  初診沒(méi)留照片，這是第四次來(lái)診時(shí)的照片,，其時(shí)已經(jīng)用了四周的藥,，每一周都在好轉(zhuǎn)。水腫消了,，大小便都好了,。原來(lái)起夜5-6次，甚至更多,，通過(guò)用藥后,，夜尿的次數(shù)也減少了，家人說(shuō)食欲相當(dāng)好,，人有精神了,。錄制這個(gè)報(bào)告的前幾天,，老人又來(lái)看診,，不再坐輪椅,，而是自己走著來(lái)的。家人非常高興,。目前在繼續(xù)治療,。復(fù)查血紅蛋白已經(jīng)8克多了。腎功能方面,，肌酐還是偏高一些,，大約在2倍左右，基本上也算不錯(cuò)了,，這是老人家的情況,。 體會(huì) 我們來(lái)做類似方劑的探討，防己黃芪湯與防己茯苓湯類似度比較高,。 防己黃芪湯 《金匱要略·痙濕暍病脈證并治第二》：風(fēng)濕,，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之,。 《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：風(fēng)水,，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者,，防己黃芪湯主之,。 防己一兩 甘草半兩（炒） 白術(shù)七錢半 黃芪一兩一分（去蘆） 右剉麻豆大，每抄五錢匕,，生姜四片，大棗一枚,，水盞半,，煎八分，去滓,，溫服,，良久再服。 辨證要點(diǎn) 1 汗多,，動(dòng)則汗出,，惡風(fēng)； 2 身重,； 3 脈?。?/p> 4 舌苔偏厚,。 補(bǔ)充說(shuō)明 仲景書(shū)中說(shuō)脈象偏浮,，但我在臨床中遇到這類病人偏胖的多，脈象一般都是偏沉,，需要重按才有更明顯一些,。 或見(jiàn)證 1 身痛或關(guān)節(jié)痛，陰雨天加重,； 2 口粘,； 3 大便溏，飲食不注意易腹瀉,； 4 精神不振,，頭昏沉； 5 易感冒,，怕風(fēng),； 6 舌淡胖大，有齒痕,。 臨床應(yīng)用 1 水腫 2 汗證 3 泄瀉 4 體虛易感冒 5 蛋白尿,、肥胖癥、高血脂癥，等等,。 防己茯苓湯 皮水為病,，四肢腫，水氣在皮膚中,，四肢聶聶動(dòng)者,，防己茯苓湯主之。 防己三兩,，黃芪三兩,，桂枝三兩，茯苓六兩,，甘草二兩 上五味,，以水六升，煮取二升,，分溫三服,。 主治病癥 水腫，以腳腫,、面腫為主,，可及四肢、全身,。 或見(jiàn)證 1 頭眩 2 心悸 3 咳嗽 4 便秘 5 小便不利 兩方異同 防己黃芪湯與防己茯苓湯這兩張方主治的均是與太陰或多或少失衡,、津液輸布出現(xiàn)了問(wèn)題有一定關(guān)聯(lián)度。 從組成來(lái)說(shuō),，可以看作是甘草與茯苓桂枝的區(qū)別,。這兩個(gè)方子雖然都與太陰有關(guān)，但一個(gè)著眼于脾,，一個(gè)著眼于肺,；一個(gè)偏里一些，一個(gè)偏表一些,；一個(gè)方中有生姜,，一個(gè)方中有桂枝。 脾與肺（白術(shù)與茯苓桂枝） 里與表（生姜與桂枝） 關(guān)于這兩個(gè)方子的區(qū)別,，我們先看一下黃煌老師的解讀以幫助我們理解,。  黃師說(shuō)，在理中類方里有桂枝加人參湯和附子理中湯,，這兩個(gè)方子分別是理中湯加桂枝和理中湯加附子,。能區(qū)別開(kāi)一個(gè)是桂枝，一個(gè)是附子,，對(duì)這兩個(gè)方子就能掌握了,。這個(gè)解讀同樣可以用于我們上面兩個(gè)方子的鑒別思考,。 在《金匱要略》里還有一個(gè)條文是討論風(fēng)水和皮水的區(qū)別。 風(fēng)水,，其脈自浮,，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng),；皮水,，其脈亦浮，外證胕腫,，按之沒(méi)指,，不惡風(fēng)，其腹如鼓,。 醫(yī)案 3 張某某,，女，43歲,，2022.6.18初診。 反復(fù)頭暈乏力年余,，伴見(jiàn)口苦,，肢體酸重，大便粘膩不爽,，納可,，舌紅苔膩略黃，脈沉,。 體型偏胖,，腹部按之軟。  處方：東垣清暑益氣湯加味 黃芪30,，白術(shù)15,，陳皮10，黨參10,，葛根15,，當(dāng)歸15，蒼術(shù)15,，黃柏6,，澤瀉15，神曲15,，伸筋草15,，萊菔子30，決明子30,，甘草6,，七劑。 二診：2022.7.4，服藥后,，感覺(jué)有精神了,，大便順暢，這次來(lái)診還把女兒帶上（就是案一中的患者）,，第三診把兒子也帶來(lái)了,。三人都有點(diǎn)胖，估計(jì)跟家族有關(guān)系,。 體會(huì) 通過(guò)對(duì)這個(gè)方子的學(xué)習(xí),，我對(duì)李東垣的《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》有了更深的感悟，認(rèn)為是補(bǔ)充了張仲景理中,、四逆的不足,。 醫(yī)案 4 劉某某，女,，68歲,，2022.7.1初診。 院外的病人,，中風(fēng)后一月后出院,。當(dāng)前主要乏力，便秘,，納差,。色淡紅，苔薄,，脈弱,。 處方：黃芪赤風(fēng)湯加味 黃芪30，赤芍15,，桃仁15,，當(dāng)歸10，紅花10,，地龍10,，山楂15，神曲15,，炒麥芽30,，牛膝20，熟大黃8,，炙甘草6,，七劑。 體會(huì) 因?yàn)榭紤]到這個(gè)病人有一些虛的表現(xiàn),，有便秘,，中風(fēng)一月等情況,，處黃芪赤風(fēng)湯，加了一些活血通絡(luò)一類的藥物,，另外加了焦三仙以增加食欲,。 病人服藥后反應(yīng)相當(dāng)好，大便順暢,，人也有精神了,，胃口也好了。7月4號(hào)家人代為二診時(shí)藥還沒(méi)吃完,，但狀態(tài)已經(jīng)很好了,，于是再抓藥7付。今天（講座錄制時(shí)間） 在她兒子陪同下又過(guò)來(lái)抓了藥,，基本上情況還都不錯(cuò),，自己活動(dòng)什么的都很好。 當(dāng)時(shí)我考慮是用黃芪赤風(fēng)湯加減的,，等過(guò)后一看和補(bǔ)陽(yáng)還五湯基本上類似,，稍微加減一下即可。 所以說(shuō)有時(shí)候,，我們臨床使用后對(duì)學(xué)習(xí)理解方劑可能更好一些,。這兩個(gè)方子都是王清任創(chuàng)制，感覺(jué)到方劑的加減變化有時(shí)候也很有意思,。 這個(gè)方子和防己黃芪湯、玉屏風(fēng)散這些都有一定關(guān)聯(lián),，也都和太陰有一定關(guān)系,。薛伯壽教授在他的書(shū)中對(duì)黃芪赤風(fēng)湯專門(mén)寫(xiě)過(guò)一篇文章，對(duì)這個(gè)方子做了重點(diǎn)介紹,。我印象中,，李發(fā)枝教授特別喜歡用這個(gè)方子。 醫(yī)案 5 欽某某,，女,，50歲，2022.6.25初診,。 口水過(guò)多2月余,，夜間尤其明顯，伴喜溫,，便溏,，矢氣頻，味不重,。舌淡苔薄白,，脈弱,。 處方：理中丸加味 黨參10，白術(shù)10,，干姜10,，炙甘草6，砂仁5,，半夏10,，佩蘭10，七劑,。 二診,，病人反映服藥后口水減少了，排氣也好轉(zhuǎn),，大便也成型了,，治療效果比較理想。 體會(huì) 理中丸這個(gè)方子應(yīng)該算是一張真正的太陰病方,。 《金匱要略》中有一個(gè)多唾涎沫,，用甘草干姜湯，能治上能治下,。因?yàn)椴∪吮沅?、矢氣頻，我考慮從太陰,，就用這個(gè)理中湯加味,，也可以算是后世的砂半理中湯，用了以后效果相當(dāng)好,。 肺痿,，吐涎沫不咳者，其人不渴,，必遺尿,，小便數(shù)，所以然者,，以上虛不能制下故也,。此為肺中冷，必眩,，多涎唾,，甘草干姜湯以溫之。若服湯已渴者,，屬消渴,。 甘草干姜湯方：甘草四兩（炙）干姜二兩（炮） 通過(guò)兩方對(duì)比，對(duì)我們理解甘草干姜湯,、理中湯以及太陰病有幫助,，對(duì)理解太陰病里面的是太陰肺還是太陰脾也有一定的意義,。 另外像黃芪桂枝五物湯、苓桂術(shù)甘湯,、五苓散,、玉屏風(fēng)散，無(wú)論是張仲景的方子還是后世的方子,，如果從太陰病的角度來(lái)考慮,，可能都有很好，讓人很有興趣,。 在此拋磚引玉,，不當(dāng)?shù)牡胤秸?qǐng)大家批評(píng)指教，謝謝大家,。 敏求軒說(shuō) |
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