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“很多感染者在陽(yáng)康后心臟出現(xiàn)不適,。我的門診中有30%以上患者都是這種情況，包括高血壓,、冠心病,、心律失常，甚至心衰等癥狀,。病毒對(duì)心肌的損害可能長(zhǎng)期存在,，因此對(duì)細(xì)胞的修復(fù)可能也需要一個(gè)長(zhǎng)期的治療過程?！?br> 2月8日,，在“疫情期間心律失常的健康管理”專家論壇上，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院周淑嫻教授表示,，在新冠病毒的影響下,，臨床更要格外關(guān)注患者心律失常治療藥物選擇的安全性，避免藥物相互作用,。 此次會(huì)議由周淑嫻教授擔(dān)任大會(huì)主持,，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃錚教授結(jié)合《新型冠狀病毒肺炎合并心律失常的診療建議》作專題解讀,，來自廣東省中醫(yī)院的胡世云教授結(jié)合近期臨床中典型病例及治療體會(huì)，分享了中醫(yī)藥在治療心律失常方面的獨(dú)特理念和經(jīng)驗(yàn),，為廣大一線醫(yī)生提供了建議和指導(dǎo),。
01 新冠感染為何會(huì)累及心臟？或6個(gè)因素導(dǎo)致 黃錚教授首先介紹了新冠肺炎合并心律失常的發(fā)生情況,。他指出,，由于沒有嚴(yán)格的流行病學(xué)調(diào)查，新冠肺炎合并心律失常的發(fā)生情況及其轉(zhuǎn)歸情況尚不十分清楚,，但是可以看到,，新冠疫情期間，部分患者合并出現(xiàn)心律失?；蚱湫穆墒С５陌Y狀加重,。 “美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的一份臨床公告顯示，16.7%的新冠肺炎患者合并心律失常,，7.2%左右患者出現(xiàn)了心臟損傷,，19.6%患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，甚至還有一部分患者出現(xiàn)了休克等情況,。從這個(gè)數(shù)據(jù)看,，心律失常的發(fā)生率并不低?！?strong>黃錚教授分析,，新冠肺炎合并心律失常的發(fā)生機(jī)制與心律失常本身機(jī)制相關(guān)，也與新冠肺炎的感染相關(guān),，其發(fā)生機(jī)制大概在6個(gè)方面： 低氧血癥導(dǎo)致心肌損傷 嚴(yán)重的新冠肺炎可能引起明顯的氣體交換障礙,，最終導(dǎo)致低氧血癥。而低氧,，尤其是明顯的低氧血癥,，顯著減少了細(xì)胞代謝所需的能量，增加無氧酵解,，使細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生酸中毒和氧自由基,，破壞細(xì)胞膜的磷脂層。 炎癥因子的作用相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,，新冠肺炎患者52%出現(xiàn)IL-6水平升高,，86%患者C反應(yīng)蛋白升高,，提示患者存在明顯的炎癥狀態(tài),。炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和細(xì)胞因子的大量釋放可以直接導(dǎo)致心肌損傷，同樣也會(huì)影響既往動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者的斑塊穩(wěn)定性,，增加潛在心血管事件的風(fēng)險(xiǎn),。 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE-2)的作用 ACE-2是一個(gè)心血管保護(hù)因子,，通過將部分血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)轉(zhuǎn)化為Ang(1-9)或者Ang(1-7)，降低AngⅡ或升高Ang(1-7),，從而產(chǎn)生心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用,。如果ACE-2受到嚴(yán)重影響，其對(duì)抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的心血管保護(hù)作用也可能會(huì)被削減,。 心理因素 新冠病毒感染,，尤其是重癥感染患者，由于恐懼會(huì)產(chǎn)生明顯的焦慮狀態(tài),。而這些軀體和心理的應(yīng)激過程,，導(dǎo)致兒茶酚胺的大量釋放，毒性作用以及微循環(huán)障礙和血管通透性增加,，最終引起心肌的抑制,，引起心臟心律失常。 與患者原有的心血管疾病有關(guān) 約1/3以上的患者合并高血壓和心血管系統(tǒng)疾病,。重癥患者又常常在70歲以上,，合并心血管疾病的機(jī)會(huì)更高。因此,，在這部分已存在心血管疾病患者的身上,，感染新冠病毒以后，會(huì)誘發(fā)心律失常的產(chǎn)生,。 治療藥物的副作用 早期臨床中或采用氯喹作為治療新冠感染的臨床用藥之一,。但體外實(shí)險(xiǎn)結(jié)果證實(shí)了氯喹可引起QT間期延長(zhǎng)、傳導(dǎo)障礙及自律性升高等,，也會(huì)導(dǎo)致心律失常的發(fā)生,。 02 新冠合并心律失常的臨床表現(xiàn)和治療原則 “如果感染新冠病毒后，出現(xiàn)心慌,、心悸,、頭痛、頭暈甚至?xí)炟实确窝滓酝獾陌Y狀,，作為醫(yī)生,，要首先考慮患者是否伴發(fā)了心律失常?！秉S錚教授表示,，新冠肺炎輕癥患者，往往不易出現(xiàn)心律失?；騼H為竇速,。此時(shí)雖有胸悶、心悸等心動(dòng)過速的表現(xiàn),，但主要癥狀還是肺炎相關(guān)癥狀,。而重癥患者則容易伴發(fā)心律失常,，但由于呼吸道癥狀嚴(yán)重，往往容易掩蓋心律失常的癥狀,。臨床醫(yī)生在接診時(shí),，除對(duì)患者進(jìn)行體格檢查、病史詢問,、心電圖檢查等常規(guī)手段外,，還要注意采集肺炎以外的癥狀。 心律失?？杉毙园l(fā)作或?qū)е禄A(chǔ)病情加重,，具有起病急、復(fù)雜多變,、進(jìn)展較快的特點(diǎn),。如不能迅速做出正確判斷及時(shí)處理，可引起血流動(dòng)力學(xué)急劇惡化,，甚至危及生命,。因此，臨床醫(yī)生不僅要能準(zhǔn)確識(shí)別心律失常,，更需要掌握心律失常的急診處理,。 “心律失常有快與慢，危險(xiǎn)與不危險(xiǎn)之分,，合并新冠肺炎后的急診處理手段與常規(guī)處理手段基本一致,。”黃錚教授表示，判斷心律失常的危險(xiǎn)性需把握一個(gè)總體原則,，即判斷患者是否存在血液動(dòng)力學(xué)障礙,，以及權(quán)衡治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)危及生命的心律失常,，重點(diǎn)考慮對(duì)患者的主要獲益,，采用較為積極的措施；對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的心律失常,，需充分考慮藥物的安全性和治療風(fēng)險(xiǎn),。 新冠感染合并房顫，如房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥24h,，可在肝素或低分子肝素抗凝的基礎(chǔ)上給予藥物復(fù)律,。患者發(fā)生持續(xù)性室速,，則應(yīng)立即進(jìn)入搶救流程,，可予以靜脈滴注胺碘酮等抗心律失常藥物治療，必要時(shí)予以電復(fù)律。如果發(fā)生室顫,，則應(yīng)啟動(dòng)心肺復(fù)蘇,，并立即電復(fù)律,。 新冠肺炎患者如出現(xiàn)竇速,、房性早搏、短陣房速,、室早,、非持續(xù)性室速等心律失常，通常對(duì)血液動(dòng)力學(xué)無明顯影響,，處理的重點(diǎn)在于基礎(chǔ)疾病的治療,，及時(shí)糾正低血氧、酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂等情況,。如果患者癥狀明顯,，或?qū)ρ簞?dòng)力學(xué)有影響，可以使用β受體阻滯劑和（或）參松養(yǎng)心膠囊等抗心律失常藥物,，改善患者的癥狀和血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài),。 除急診處理外，對(duì)病情穩(wěn)定的新冠肺炎合并心律失?；颊叩闹委?，《新型冠狀病毒肺炎合并心律失常的診療建議》也給予了推薦，包括加強(qiáng)對(duì)癥治療,、藥物治療以及介入治療,。具體如下圖。
新冠感染期間,，新發(fā)的房顫,、房撲患者，復(fù)律可考慮使用普羅帕酮,、維納卡蘭等,，也可以聯(lián)合使用參松養(yǎng)心膠囊。頻發(fā)室性早搏有癥狀的患者,，可考慮短時(shí)間使用胺碘酮,、普羅帕酮或美西律、胺碘酮和參松養(yǎng)心膠囊,，以減少早搏數(shù)量和癥狀,。對(duì)于心動(dòng)過緩的患者，建議擇期植入永久起搏器,，術(shù)前可考慮口服參松養(yǎng)心膠囊,。 “心律失常有了新冠肺炎的加持后，會(huì)呈現(xiàn)出一些有別以往的特性，臨床醫(yī)生如何在以往抗心律失常藥物治療的基礎(chǔ)之上,，探索出安全有效的治療手段非常有必要,，尤其要避免藥物相互作用為患者帶來的次生傷害。”周淑嫻教授解釋,，如β受體阻滯劑可應(yīng)用于很多心血管疾病,，但是患者感染新冠病毒后，使用不慎有可能造成氣道痙攣,，使缺氧狀況加重,。另外，還有一些藥物可能會(huì)加重患者的肺纖維化,，造成惡性心律失常的發(fā)生,。參松養(yǎng)心膠囊具有“整合調(diào)律，快慢兼治”的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),，可抑制心房纖維化,，可單獨(dú)使用，也可以與傳統(tǒng)抗心律失常藥物聯(lián)合使用,，且具有很好的安全性,。 03 整合調(diào)節(jié) 協(xié)同增效 中西聯(lián)合提高患者生活質(zhì)量 “新冠患者'陽(yáng)康’后可能會(huì)出現(xiàn)一系列綜合的癥狀，如心慌,、心悸,、怕冷、乏力,、失眠等,。”胡世云教授表示,，針對(duì)這些疾病,，β受體阻斷劑、伊伐布雷定,、胺碘酮等,，雖然能讓患者心律失常有所緩解，但是很難改善患者的臨床癥狀,。而中醫(yī)藥具有整體觀的優(yōu)勢(shì),，一方面可以縮短心律失常的治療時(shí)間，另一方面可以緩解患者的臨床癥狀,，提高生活質(zhì)量,。 胡世云教授介紹，參松養(yǎng)心膠囊由人參,、麥冬,、五味子,、山茱萸、酸棗仁,、丹參,、土鱉蟲、甘松等中藥成分組成,，具有“安神,、通絡(luò)、定精,、去虛火”等作用,，對(duì)快的心律失常和慢的心律失常效果都很好,，這體現(xiàn)了參松養(yǎng)心膠囊“雙向調(diào)節(jié)”的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),。 “系列臨床隨機(jī)對(duì)照研究顯示，參松養(yǎng)心膠囊對(duì)快速型心律失常,、緩慢型心律失常,、復(fù)雜性心律失常具有顯著療效，并且可顯著改善心功能,?！秉S錚教授表示，基于此,，參松養(yǎng)心膠囊被《心律失常合理用藥指南》《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議》《冠心病合理用藥指南》《室性心律失常中國(guó)專家共識(shí)基層版》及西醫(yī)《內(nèi)科學(xué)》等多個(gè)權(quán)威指南,、教材推薦。 1月11日,，由國(guó)家中醫(yī)藥管理局等單位組織編寫的《新型冠狀病毒感染中醫(yī)藥防治問答(第一版)》指出,，新型冠狀病毒感染在康復(fù)階段，部分患者可出現(xiàn)心慌,、心悸等癥狀,，此時(shí)建議多休息，調(diào)節(jié)生活作息,，保持充足睡眠,。中成藥可選用參松養(yǎng)心膠囊等藥物。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)于近日發(fā)布的《中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒感染核酸/抗原轉(zhuǎn)陰后常見癥專家共識(shí)》中,，在心悸部分,，對(duì)于動(dòng)后心慌明顯者，也推薦使用參松養(yǎng)心膠囊進(jìn)行治療,。 結(jié)語 胡世云教授表示,，關(guān)于新冠感染后心律失常的治療，雖然目前還沒有一個(gè)藥物有大量證據(jù)證明非常有效,。但是 以參松養(yǎng)心膠囊為代表的通絡(luò)中藥能通過多點(diǎn)干預(yù),、多機(jī)制作用彌補(bǔ)這個(gè)短板,，讓患者得到增效，也讓他們的生活質(zhì)量得到大幅度提高,。 |
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