清暑益氣湯,、補(bǔ)中益氣湯,、清心蓮子飲、升陽益胃湯用的不同的祛濕藥有什么區(qū)別,？

滲濕藥淡滲的澤瀉,、茯苓不用講了,，肯定是有區(qū)別的。這些升散的藥有什么區(qū)別：有寒熱的區(qū)別,，蒼術(shù)是偏溫的,，升麻柴胡是偏寒的。

至于為什么清暑益氣湯不用柴胡,？

按理說李東垣都會用柴胡,，為什么這個(gè)方子不用，其它三個(gè)方子全用,。這個(gè)要回到分經(jīng)論治上講,，從張?jiān)亻_始叫臟腑歸經(jīng)，藥物也要?dú)w經(jīng),，以前不用考慮歸經(jīng)的問題,。歸經(jīng)的基礎(chǔ)還是在藥理作用。比如柴胡歸少陽就不歸陽明嗎,？柴胡能夠推陳致新,，去胃腸結(jié)氣，化瘀都可以演變出來,，柴胡其實(shí)也是可以歸脾胃的,，他解釋是從少陽的生發(fā)來解釋。

補(bǔ)中益氣湯是整個(gè)氣升不上來,，既得走少陽又得走陽明,。清暑益氣湯主要是脾胃有問題，它就不用柴胡,，用升麻用蒼術(shù)也可以,，從歸經(jīng)上講可以不用柴胡。

剛才你還提了個(gè)問題很關(guān)鍵：你不理解這個(gè)葛根是否可以放在養(yǎng)陰類,。

學(xué)生回答：因?yàn)楦鸶蛑箍省?/span>

為什么覺得不好放呢,？

學(xué)生回答：它是祛除熱沒有滋養(yǎng)作用。

葛根這味藥這兩天其實(shí)一直在研究它,，為什么要研究它,，咱們要說葛根首先要說解表問題，它到底能不能解表發(fā)汗,。葛根是陽明經(jīng)的主藥,，前面很多著述里面定的性,，包括曹穎甫,，葛根湯是太陽溫病的主方，它到底是什么作用,，到底解不解表,，解表的話發(fā)汗解肌呀，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾汗出惡風(fēng)葛根湯。解肌就意味著解表發(fā)汗,，發(fā)汗還養(yǎng)不養(yǎng)陰,？

學(xué)生：好像書里面寫的葛根都是生津的作用。

對呀,，生津的有呀,，書里面還寫它解表，你怎么理解,？

學(xué)生：好像沒有解表的作用,。

你這樣理解就對了，但是咱們中藥學(xué)就說它解表而且包括葛根黃芩黃連湯：太陽病,，桂枝證,，醫(yī)反下之，利遂不止,，脈促者,，表未解也。喘而汗出者,，葛根芩連湯主之,。很多人認(rèn)為葛根解表就從這來的，為什么呢,，你看《本草》醫(yī)經(jīng)派的理論講的多的人,，跟經(jīng)方派相對應(yīng)，醫(yī)經(jīng)派他們認(rèn)為葛根解表就是從《傷寒論》這幾個(gè)方子衍生出來的,，但是經(jīng)方派并不這么認(rèn)為,。你去查那些方書，所有的方書記載葛根相關(guān)的方子以葛根為主,、以葛根為名的方子都沒用來解表,，用來干什么呢?

有一個(gè)叫蔥豉湯的方子，用蔥豉湯治療發(fā)熱不出汗加葛根,。

《外臺》卷一引《崔氏方》：葛根湯

【處方】蔥白14莖,，豉1升（綿裹），葛根3兩（切）,。

【功能主治】傷寒服蔥豉湯后不得汗者,。

《千金方》、《外臺秘要》等漢唐時(shí)期的方書記載以葛根命名的諸多方劑,，功效均是清熱生津,，治療范圍包括“石發(fā)”、“痙病”,、胃熱證,、牙痛等,。然后在分析曹穎甫講的太陽溫病，他講的是腎不藏津要用葛根才能夠出汗否則光用麻黃湯是不出汗的,。

        《曹穎甫醫(yī)案》太陽溫病,，葛根湯方取效之速，與麻黃湯略同,，且此證兼有渴飲者,。姜佐景按：“藏于精者，春不病溫”,，不藏于精,，故生溫病，津者精之散于周身者也,。葛根湯為溫病之主方,。

        光華眼鏡公司有袁姓少年，其歲八月,，臥病四五日,，昏不知人， 其兄欲送之歸,。延予診視以決之,。余往診，日將暮,。病者臥榻在樓上悄無聲息,。余就病榻詢之，形無寒熱,，項(xiàng)背痛,，不能自轉(zhuǎn)側(cè)。診其脈右二部弦緊而浮,，左三部不見浮象,，按之則緊，心雖知為太陽傷寒,，而左脈不類,。時(shí)其兄赴樓下取火，少頃至,。予曰：乃弟沉泓干酒色者平,？其兄日：否．惟春間在燦頭一月．聞頗荒唐，宿某妓家揮金目其巨,。予曰：此其是矣,。今按其左脈不浮是陰分不足，不能外應(yīng)太陽也,。然其舌苔必抽心,，視之，果然,。

        予用：桂枝一錢 炙甘草一錢 葛根二錢 白芍二錢 生姜三片,。

        予微語其兄日：服后，微汗出,，則愈,。若不汗則非予所敢知也。臨行,，予又恐其陰液不足,，不能達(dá)汗于表，令其藥中加粳米一酒杯,，遂返寓,。明早，其兄來,，求復(fù)診,。于往應(yīng)之，六脈俱和,，病者曰,，五日不曾熟睡，昨服藥得微汗,，不覺睡去,。比醒時(shí)，體甚舒展,，亦不知病于何時(shí)去也,。隨請開調(diào)理方。予日：不須也,、靜養(yǎng)二三日足矣,。聞其人七日后，即往漢口經(jīng)商云,。

就像你剛才說的葛根是生津的,，津虧光發(fā)汗沒有來源，津血同源,，所以葛根肯定是養(yǎng)陰血的,，至于他解不解表剛才那句：“太陽病，醫(yī)反下之,，利遂不止,，脈促者，表未解也,。喘而汗出者,，葛根芩連湯主之,。”“表脈促者,，表未解也”這已經(jīng)是一個(gè)結(jié)尾了,，這是兩段話，不是一段話,。并不是葛根芩連湯是治療脈促表未解這種情況的,，脈促表未解還是桂枝湯的事，后面這半句話“喘而汗出者,，葛根芩連湯主之”,，葛根黃芩黃連湯，他純粹是清里熱的,，但是很多人,，騎墻派的包括教材都是既清理有解表。

周禹載：以下分兩段看,，設(shè)使脈促,，則雖下利，而表邪尚在,，仍當(dāng)與以桂枝矣,。 只以喘而汗出，則外邪內(nèi)陷,，未傳陽明之經(jīng)者,，已入陽明之府，故令其汗外越,，其邪上侵則喘,，下奔則泄，自與微喘者不同,，故舍桂枝而用葛根,，取其因勢達(dá)外，本府本經(jīng)之為便也,。且即用芩連以寒蕩其熱者,，因脈數(shù)而止者謂之促，今脈促矣,，不急祛其熱,，喘汗何由止耶！

程郊倩：桂枝為表證,，促脈為陽脈,，雖下利不止，卻無前條心下痞硬之證，陰邪未勝,，則知表陽未陷,，仍屬表未解也。夫桂枝證誤下,，而桂枝證不罷者,，仍從桂枝例治表，表解而利自止,，此有表有里，只宜解表之一法也,。若脈促加以喘而汗出,，熱壅于膈，心肺受傷,，胃氣不清可知,，雖未成痞，而客氣微欲動膈矣,。則無取桂枝之和營衛(wèi),，仿瀉心湯例用芩連，而加葛根鼓舞胃氣,，以清散其邪,，此有表有里，只宜清里之又一法也,。

所以說葛根你要清楚的認(rèn)識,，至于葛根為什么用在解表，跟解表那么多相關(guān)性,，桂枝加葛根湯也好,，桂枝加麻黃再加葛根的葛根湯，都是（表證兼）缺少津液,。這個(gè)項(xiàng)背強(qiáng)幾幾《黃帝內(nèi)經(jīng)病機(jī)十九條》里面講的諸痙項(xiàng)強(qiáng)皆屬于濕,，這個(gè)痙病屬于濕。在《傷寒論》里痙病屬于濕嗎,？好好想想這個(gè)問題,。我認(rèn)為不是濕，是有燥,，或者說是有燥有濕,，用葛根是為了養(yǎng)陰的生津的。

太陽病,，發(fā)汗太多,，因致痙。

瘡家雖身疼痛 不可發(fā)汗 發(fā)汗則痙,。

夫風(fēng)病,，下之則痙,，復(fù)發(fā)汗，必拘急,?？马嵅骸疤柌。l(fā)汗太多因致痙,，則痙之屬燥無疑也…若諸痙項(xiàng)強(qiáng),，皆屬于濕，愚嘗疑其為屬燥”,。

《本經(jīng)》：甘平,，消渴，身大熱,，嘔吐,，諸痹，起陰氣,，解諸毒,。

《金匱要略》產(chǎn)后中風(fēng)，發(fā)熱,，面正赤 ,，喘而頭痛，竹葉湯主之,。（新產(chǎn)血虛,、多出汗、喜中風(fēng),，故令病痙,；亡血復(fù)汗、寒多,，故令郁冒,；亡津液，胃燥,，故大便難,。）

但是要注意，燥和濕并不是截然不兩立,?！督饏T要略》里的剛痙講的是“太陽病，無汗而小便反少,，氣上沖胸,，口噤不得語，欲做剛痙，葛根湯主之,?！币郧拔艺J(rèn)為是水多了導(dǎo)致的，（因?yàn)槁辄S湯肯定是去寒水）,，后來（結(jié)合對燥的認(rèn)識）我想是別的地方水多了但是這個(gè)地方水少了,，要把濕和燥想明白，有燥的地方必然有濕,，有濕的地方必然會有燥,，只是它分布的部位不易樣，就像五苓散就像苓桂術(shù)甘湯,，下邊濕上邊燥,，（龍膽瀉肝湯、溫清飲,、金水六君煎也都是燥濕共?。?，所以說燥和濕不要截然分開,，覺得這個(gè)病不是濕就是燥。但是就這個(gè)局部項(xiàng)背強(qiáng)我認(rèn)為是因?yàn)樵镆鸬?，這是不是我提出的是尤在涇（此處應(yīng)是柯韻伯）說的,。教材有時(shí)候給的東西不一定對藥多看些書。

另外：表者汗之,，然而表證汗解并不意味著葛根有解表之功,，蔥豉湯加葛根而得汗。

        《素問·至真要大論》“陽加于陰謂之汗”,。

        吳又可《溫疫論·內(nèi)壅不汗》“嘗見以大劑麻黃連進(jìn),，一毫無汗，轉(zhuǎn)見煩躁者何耶,？蓋發(fā)汗之理,，自內(nèi)由中以達(dá)表，今里氣結(jié)滯,，陽氣不能敷布于外,，又安能氣液蒸蒸以達(dá)表…凡見表里分傳之證，務(wù)以乘氣先通其里,，里氣一通,，不待發(fā)散，多有自能汗解”,。

        吳鞠通道“溫病亦喜汗解,，最忌發(fā)汗…妙在導(dǎo)邪外出，俾營衛(wèi)氣血調(diào)和，自然得汗,，不必強(qiáng)責(zé)其汗也”,，即“得汗”區(qū)別于傷寒“發(fā)汗”。

        戴天章《廣瘟疫論》亦列舉四種得汗“一是里熱閉甚,，用大承氣湯通里,，里熱逐盡后“戰(zhàn)汗”而解；二是里熱燥甚,，患者思涼水不得,，一旦得到汗大出而解；三是平時(shí)氣虛,，屢次發(fā)汗而不得汗,，后在解表藥中加入一味人參，立即汗出而解,；四是陰虛之人,，用表藥無汗，給大劑滋陰生津藥后,，汗出而解”,。因而言“汗法不專在升表，而在乎通其郁閉,，和其陰陽”,。

孫寧整理