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為進一步讓中國血液腫瘤醫(yī)生更加系統(tǒng)地理解與使用指南與專家共識,，中國抗癌協(xié)會血液腫瘤專業(yè)委員會特邀請本次指南與共識執(zhí)筆專家進行內(nèi)容解讀,，聯(lián)合CCMTV臨床醫(yī)學(xué)頻道共同推出，將錄制內(nèi)容錄制成系列視頻教材,，供國內(nèi)血液腫瘤醫(yī)生學(xué)習(xí)參考,，提升臨床技能。 內(nèi)容微信端推送時間為每周三和周五,，期待您的關(guān)注,！ 本期內(nèi)容由復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院李小秋教授為我們分享淋巴組織腫瘤病理規(guī)范化診斷標(biāo)準(zhǔn)，周五山東省腫瘤醫(yī)院李增軍教授帶來慢性BLPD的鑒別診斷,，歡迎大家關(guān)注瀏覽~也稱惡性淋巴瘤,，是淋巴細胞及其前體細胞克隆性增生而形成的一類惡性實體腫瘤。淋巴瘤可原發(fā)于淋巴結(jié),、結(jié)外組織與器官,；因淋巴細胞是機體免疫系統(tǒng)的主要成分，故淋巴瘤也是機體免疫系統(tǒng)的免疫細胞發(fā)生的一類惡性腫瘤,；發(fā)生腫瘤性增殖的細胞有淋巴細胞（B細胞,、T細胞和自然殺傷細胞）及其前體細胞等。淋巴細胞（包括淋巴瘤和淋巴細胞性白血?。┖土馨徒M織中其他細胞（如：組織細胞,、Langerhans細胞和樹突狀細胞等）來源的腫瘤。國內(nèi)主要的淋巴瘤類型包括：B細胞非霍奇金淋巴瘤約占66%,，T細胞,、NK細胞的非霍奇金淋巴瘤約占21%，霍奇金淋巴瘤占9%,，還有少數(shù)病例不能分類,。根據(jù)亞型分析，常見的彌漫大B細胞淋巴瘤約占所有淋巴瘤的1/3,，其他還有一些小B細胞腫瘤如FL,、MCL,、MZL等；在T細胞淋巴瘤中,，我國特色的ENKTCL占6%,，其他相對常見的還有非特殊類型的外周T細胞淋巴瘤、血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤,、ALK 及ALK-的ALCL,。霍奇金淋巴瘤中的幾個經(jīng)典亞型如混合細胞型,、結(jié)節(jié)硬化型都較為常見,，還有一些少見的皮膚T細胞腫瘤及淋巴母細胞腫瘤。免疫球蛋白和T細胞受體基因重排技術(shù)用于檢測B和T淋巴細胞的克隆性,。正常情況下,，淋巴細胞在其分化過程中發(fā)生抗原受體基因重排，結(jié)果是每個淋巴細胞都有各自獨特的基因型,， DNA電泳為涂層（smear）,，提示多克隆性增生；淋巴瘤是淋巴細胞分化阻斷在其細胞分化的某一階段并發(fā)生增殖,，這些細胞具有相同的基因編碼,，擴增的片段長度相同，其DNA電泳為單一條帶,，提示單克隆性增生,。淋巴瘤樣本類型包括淋巴結(jié)或結(jié)外器官組織切除/切取樣本；淋巴結(jié)或結(jié)外器官組織鉗夾或空芯針穿刺活檢（CNB）樣本,；細胞學(xué)樣本包括淋巴結(jié)或結(jié)外器官組織細針吸?。‵NA）活檢樣本和體液細胞學(xué)樣本。 - 淋巴結(jié)活檢樣本現(xiàn)在越來越少,，最好的淋巴結(jié)活檢樣本為淋巴結(jié)完整切除或部分切取活檢,。應(yīng)選擇有代表性的淋巴結(jié)進行活檢。有多處淋巴結(jié)腫大者,，宜優(yōu)先選擇頸部或腋下淋巴結(jié)活檢,，而不宜選擇腹股溝淋巴結(jié)活檢。宜根據(jù)檢測項目對淋巴結(jié)活檢樣本進行適當(dāng)?shù)那蟹?、使用與保存,，并分別用于組織病理檢查以及相關(guān)輔助診斷技術(shù)，如果淋巴結(jié)活檢樣本足夠多,，應(yīng)將新鮮組織及時送檢,，進行固定、包埋,，將至少1/2用于常規(guī)的形態(tài)學(xué)組織學(xué)檢測,、免疫組化染色、特殊分子病理檢測,，剩下的1/4用于流式細胞術(shù)檢測及細胞遺傳學(xué)檢測,，1/4低溫凍存。若活檢樣本不足則僅用于常規(guī)檢查和凍存,。對于結(jié)外器官,、組織切除/切取樣本完全參照相應(yīng)器官、組織樣本的處理原則進行處理,。- 空芯針穿刺活檢樣本需首先強調(diào),，對于容易獲得切除或切取樣本的病變，不推薦首選空芯針穿刺活檢獲得樣本,，因其代表性不是最理想,，病理診斷可能有一定局限性。若穿刺活檢樣本不能滿足診斷所需或難以得出明確結(jié)論,，應(yīng)建議重復(fù)活檢（特別是切除/切取活檢）,。對于開放手術(shù)活檢有困難的病例（如：深部淋巴結(jié)、縱隔或腹膜后等部位的占位性病變）,，合適的空芯針活檢標(biāo)本也可滿足診斷,。- 細胞學(xué)檢查一般不作為絕大部分的淋巴組織腫瘤的確診依據(jù)，但可以對淋巴細胞或淋巴組織腫瘤進行初篩,。同時,，細胞學(xué)對提示腫瘤復(fù)發(fā)有很大幫助。富含細胞的體液樣本可以制備細胞塊,，利用細胞塊進行免疫表型和抗原受體基因重排檢測,，結(jié)合形態(tài)學(xué)觀察可確診部分淋巴組織腫瘤并分類。- 手術(shù)中冷凍檢查樣本：術(shù)中冷凍樣本不適合進行淋巴組織腫瘤的病理診斷與分型,，但若術(shù)中冷凍切片病理檢查考慮為淋巴組織增生性疾病時,，應(yīng)告知臨床醫(yī)生，避免致殘性手術(shù)（喉,、乳腺等）,。建議臨床再取適量組織用于常規(guī)病理檢查以保證淋巴組織增生性疾病的病理診斷質(zhì)量，因為冷凍后樣本無法滿足后繼的免疫組化染色和分子檢測的需要,。樣本標(biāo)識應(yīng)符合國內(nèi)相關(guān)行業(yè)的規(guī)范及本標(biāo)準(zhǔn)總則的相關(guān)要求,，宜采用患者病理編號 患者姓名/住院或門診登記號/身份證號的雙標(biāo)識樣本固定與組織處理中，樣本固定應(yīng)采用4%的中性甲醛溶液,，溶液體積應(yīng)為樣本的體積的4~10倍,。樣本離體后應(yīng)盡快固定，固定時間應(yīng)為6~48小時,。淋巴組織腫瘤的樣本處理應(yīng)遵從國內(nèi)相關(guān)行業(yè)規(guī)范及本標(biāo)準(zhǔn)總則的相關(guān)要求淋巴組織樣本的組織切片應(yīng)滿足病理行業(yè)規(guī)范的相關(guān)要求,。高質(zhì)量的HE切片是淋巴瘤病理診斷的重要依據(jù),，而實踐中相當(dāng)一部分病例診斷困難的原因?qū)嶋H是因制片不良所致。一張淋巴瘤HE染色切片質(zhì)量優(yōu)劣與否,，涉及從組織處理,、切片、染色和封固等諸多技術(shù)環(huán)節(jié)的質(zhì)控,，及時而充分的固定,、浸蠟前徹底脫水以及封片前透明等步驟尤為關(guān)鍵。淋巴組織樣本富含細胞成分,，其組織切片宜薄,，以2~4μm為宜病理檢查申請單應(yīng)滿足行業(yè)規(guī)范及本標(biāo)準(zhǔn)總則的基本要求，包含患者姓名,、性別,、年齡等信息。同時臨床醫(yī)生應(yīng)提供與該類腫瘤診斷相關(guān)的實驗室檢查及影像學(xué)檢查信息如血常規(guī),、骨髓穿刺細胞學(xué),、骨髓或外周血FCM檢查結(jié)果等。臨床疑診淋巴瘤的患者應(yīng)通過病理活檢確診,，淋巴組織腫瘤的病理診斷應(yīng)結(jié)合形態(tài)學(xué),、免疫表型、細胞遺傳或分子生物學(xué)改變以及臨床表現(xiàn)進行綜合分析,，即所謂“四結(jié)合”原則,。淋巴組織腫瘤的病理分型應(yīng)采用國內(nèi)外公認或通用的標(biāo)準(zhǔn)，不具備相關(guān)條件的機構(gòu)應(yīng)提請上級醫(yī)院會診,，會診材料包括病理會診申請單及診斷報告原件或復(fù)制件,、有代表性的蠟塊或足量的空白組織切片以及實驗室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查資料。 WHO最新的淋巴組織腫瘤病理診斷與組織學(xué)分型將淋巴瘤分為前體淋巴細胞腫瘤,、成熟B細胞腫瘤,、成熟T細胞和NK細胞腫瘤、霍奇金淋巴瘤,、免疫缺陷相關(guān)淋巴增生性疾病,、組織細胞和樹突狀細胞腫瘤。- 形態(tài)學(xué)觀察：HE染色的常規(guī)石蠟切片對淋巴瘤的組織形態(tài)進行分析尤為重要,，特征性的形態(tài)改變本身就對某些類型淋巴瘤的診斷有著決定性的提示作用,。輔助檢查，如免疫表型,、分子遺傳學(xué)檢測等,，都應(yīng)在形態(tài)分析的基礎(chǔ)上進行合理選擇與使用；輔助檢查的結(jié)果,，也只有結(jié)合形態(tài)學(xué)予以正確解讀才具有診斷價值,。形態(tài)學(xué)觀察與分析不僅能為淋巴瘤的診斷提供豐富而可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，而且也是通向正確診斷的有效捷徑。形態(tài)學(xué)觀察包括腫瘤細胞的生長方式如結(jié)節(jié)性,、彌漫性,、間區(qū)增生、混合性等,，其中彌漫性最為常見,。腫瘤細胞的形態(tài)包括細胞體積,、細胞異型性和一致性及核分裂相,。此外形態(tài)學(xué)觀察還有間質(zhì)改變及伴隨病變，如膠原,、纖維化,，淀粉樣變，出血,、壞死,、凋亡、梗死等,。- 輔助檢查包括免疫組化/細胞化學(xué)染色,，IG、TCR基因重排檢測,，熒光原位雜交檢測,，病原學(xué)檢測，實體瘤流式細胞術(shù)檢查及細胞遺傳學(xué)檢查等,。■ 免疫組化是輔助診斷淋巴瘤最重要的技術(shù),，即根據(jù)形態(tài)學(xué)觀察所提供的線索選擇診斷和鑒別診斷相關(guān)的抗體進行形態(tài)學(xué)診斷的驗證。應(yīng)規(guī)范IHC染色的技術(shù)與流程,，質(zhì)量控制,，以保證IHC結(jié)果準(zhǔn)確。IHC在淋巴組織腫瘤診治中發(fā)揮明確腫瘤細胞的細胞系屬性,、了解腫瘤細胞所處的分化階段,、了解特征性遺傳學(xué)改變、區(qū)別淋巴瘤與反應(yīng)性淋巴組織增生,、指導(dǎo)分子靶向治療和預(yù)后評估的作用,。IHC檢測需要熟悉熟悉各種抗體的預(yù)期染色結(jié)果，并通過適當(dāng)內(nèi),、外對照來判斷染色成功與否,，通常使用內(nèi)對照。同時,，在形態(tài)分析基礎(chǔ)上,，需要正確判斷何種細胞成分表達何種抗原,。此外還應(yīng)熟悉各種抗體的反應(yīng)譜系和適用范圍，避免片面或錯誤解讀陽性結(jié)果,。■ 基因重排分析：并非所有患者均需進行基因重排分析,，需要結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫組化結(jié)果判斷。對于疑似淋巴組織腫瘤的小組織活檢樣本,，如腔鏡或穿刺活檢,、局部鉗夾活檢等，以及混合性淋巴細胞增生性病變,，經(jīng)形態(tài)學(xué)觀察和免疫表型分析仍然不能確定病變性質(zhì)者需要進行基因重排分析,。此外，經(jīng)免疫表型檢測仍不能明確細胞屬性的病例也需要進行基因重排檢測,。但是,，Ig和TCR基因重排并非完全局限于B或T細胞譜系，有時會有交叉,；在標(biāo)本量少或高負荷B細胞淋巴瘤中含少量反應(yīng)性T細胞的情況下也可能會產(chǎn)生假陽性情況,，因此需要規(guī)范基因重排檢測技術(shù)與流程和質(zhì)量控制，同時結(jié)合組織病理學(xué)特征予以合理解讀和綜合評價,。■ 熒光原位雜交技術(shù)（FISH）在淋巴組織增生型疾病中應(yīng)用越來越廣,。FISH可以幫助確診具有特征性遺傳學(xué)改變的淋巴瘤如伯基特淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤,、套細胞淋巴瘤及ALCL等,，也可以協(xié)助診斷一些特殊類型的淋巴瘤如“雙重打擊”或“三重打擊”淋巴瘤。同時FISH可以進行一些治療或預(yù)后相關(guān)基因異常的檢測,，為臨床提供腫瘤生物學(xué),、治療反應(yīng)及預(yù)后相關(guān)的重要信息。■ 某些病原微生物相關(guān)的淋巴組織腫瘤應(yīng)進行病原微生物檢測,。對于疑似為EB病毒相關(guān)淋巴組織增生性疾病可采用原位雜交技術(shù)檢測EB病毒編碼的小分子RNA,，涉及的疾病包括經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤、結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤,、伯基特淋巴瘤,、老年人EBV 大B細胞淋巴瘤、一些免疫缺陷相關(guān)淋巴組織增生性疾病/腫瘤等,。此外,，胃LPD可進行幽門螺桿菌檢測，腸LPD可進行空腸彎曲菌檢測,，眼粘膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤可進行鸚鵡熱衣原體檢測,，脾淋巴瘤可進行HBV和HCV檢測。- 院際會診病理診斷是解決淋巴瘤疑難病例診斷問題的有效途徑，不具備相關(guān)條件的機構(gòu)應(yīng)提請上級醫(yī)院會診,。對于需重復(fù)或補充輔助檢查的病例,，應(yīng)協(xié)助提供必要的病理材料（蠟塊、未染色的病變組織切片等）,、HE染色切片,、輔助檢查資料、相應(yīng)文書記錄及必要的臨床資料等,。會診專家在出具病理會診意見書后,，應(yīng)歸還原單位的病理切片和蠟塊，并將診斷意見反饋給申請會診的醫(yī)師或單位,。此處需要強調(diào),，會診醫(yī)師所出具的會診報告僅代表該醫(yī)師個人意見，僅作為參考,，并不能取代原診斷單位或首診醫(yī)師對該病例作出最終診斷,。基本要求：淋巴組織腫瘤病理診斷報告應(yīng)滿足行業(yè)規(guī)范的相關(guān)條件和本標(biāo)準(zhǔn)總則的要求,。首先需告知樣本的類型,，需要時對病變形態(tài)學(xué)進行描述，最好能夠診斷出腫瘤的具體組織學(xué)類型及免疫亞型,，如果無法明確診斷應(yīng)給出大致的方向,。此外，與病理診斷相關(guān)的各種輔助檢查結(jié)果應(yīng)整合到病理診斷中,。 基本內(nèi)容：規(guī)范的淋巴組織腫瘤的病理診斷報告書的基本內(nèi)容包括一般信息,、病變組織形態(tài)描述、各種輔助檢查結(jié)果以及最終診斷意見等部分內(nèi)容并經(jīng)診斷醫(yī)師簽署生效,。在特定情形下,，在病理報告中整合、加入標(biāo)本肉眼所見,、臨床信息,、罕見病的英文名稱以及診斷醫(yī)師的評論、參考文獻等方面內(nèi)容,，會使得報告所包含的信息更為詳盡,、完整。 病理診斷對淋巴瘤的診斷至關(guān)重要,，其中一張好的HE染色切片尤其重要,，標(biāo)本的及時固定、規(guī)范的組織處理是其基礎(chǔ),，切片厚度以2~4μm為宜,。實際工作中我們要用好淋巴瘤病理診斷的“四結(jié)合”原則，同時免疫組化染色抗體選擇應(yīng)基于形態(tài)學(xué)以及診斷與鑒別診斷，同時應(yīng)考慮衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué),，避免不必要的檢測,。此外，院際病理會診是解決淋巴瘤疑難病例診斷問題的有效途徑,。 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科副主任 淋巴造血病理?？曝撠?zé)人 主任醫(yī)師 教授 博士生導(dǎo)師 中國抗癌協(xié)會淋巴瘤專業(yè)委員會副主任委員 中國抗癌協(xié)會血液腫瘤專業(yè)委員會常務(wù)委員 中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）抗淋巴瘤聯(lián)盟常務(wù)委員 中華醫(yī)學(xué)會病理學(xué)分會淋巴造血系統(tǒng)病理學(xué)組顧問 中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會淋巴血液學(xué)組委員 中國醫(yī)療保健國際交流促進會病理專業(yè)委員會常務(wù)委員 上海市抗癌協(xié)會淋巴瘤專業(yè)委員會副主任委員 《世界衛(wèi)生組織頭頸部腫瘤分類》（第4版，2017）和《世界衛(wèi)生組織消化系統(tǒng)腫瘤分類》（第5版,，2019）編委
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