【原文】

 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》：肺痿吐涎沫，而不咳者,，其人不渴,，必遺尿，小便數(shù),，所以然者,，以上虛不能制下故也，此為肺中冷,，必眩,，多涎唾，甘草干姜湯以溫之,。若服湯已渴者,，屬消渴。（5） 

甘草干姜湯方：

 甘草四兩（炙）　干姜二兩（炮） 

 上[插圖]咀，以水三升,，煮取一升五合,，去滓，分溫再服,。 

【解析】

 肺痿乃肺氣萎弱不用,，以口中濁唾涎沫為特征，其辨證有虛熱與虛寒之分,。本條文闡述虛寒性肺痿的證治,。 

 一、虛寒性肺痿的病機(jī)與主證 

 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》首條指出：“問曰：熱在上焦者,，因咳為肺痿,。肺痿之病，從何得之,？師曰：或從汗出,，或從嘔吐，或從消渴,，小便利數(shù),，或從便難，又被快藥下利,，重亡津液,，故得之。曰：寸口脈數(shù),，其人咳,，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病,?！笔讞l提出肺痿的主證為咳與多唾涎沫，而本條言“肺痿吐涎沫,，而不咳者”,，由此，有注家認(rèn)為甘草干姜湯證既然不咳,，則肺痿的診斷便不能成立,。如唐容川《金匱要略淺注補(bǔ)正》謂：“此言肺痿之證，自當(dāng)吐涎沫,，然必見咳渴不遺尿,，目不眩，乃為肺痿之證也,。而吐涎沫而不咳,，又不渴,，必遺溺，小便數(shù),，以肺陽虛不能制下,，此為肺中冷，不當(dāng)作肺痿治矣,?！薄逗Ｋ≈v傷寒雜病論》也認(rèn)為：“形似肺痿吐涎沫，但卻不咳,，說明此非肺痿,。” 

 僅以條文中有“不咳”二字就否定甘草干姜湯證是肺痿病似乎不妥,。仲景在原文中反復(fù)強(qiáng)調(diào)“唾涎沫”是肺痿病的特征性臨床表現(xiàn)，對(duì)肺痿病具有確定性診斷的意義,。如本篇首條“其人咳,，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病,?！笨人允欠尾〉某Ｒ姲Y狀，而“口中反有濁唾涎沫者”,，方可診斷為肺痿病,。仲景用“反”字來提示“唾涎沫”一癥的重要價(jià)值?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》第5條也強(qiáng)調(diào)“息張口短氣者,，肺痿唾沫?！本科洳C(jī),，由于肺氣虛弱而用不行，津液不布,，化為唾沫,。而咳嗽在肺痿中并非必見證，在虛熱肺痿,，由于“熱在上焦”,，熏灼于肺，肺失清肅而咳,，故仲景說：“熱在上焦者,，因咳而肺痿?！痹谔摵勿?，肺氣日餒,，往往無力作咳。正如《諸病源候論·傷寒肺痿候》曰：“欲咳而不能也,?！薄督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》載“《千金》桂枝去芍藥加皂莢湯：治肺痿吐涎沫”，也未言“咳”,。綜上可見,，仲景原文“肺痿吐涎沫，而不咳者”,，正是示人以靈活辨證,。虛寒肺痿，吐涎沫,，患者多不咳（即使咳也無力）,。 

 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》又載：“《千金》生姜甘草湯：治肺痿，咳唾涎沫不止,，咽燥而渴,。”生姜甘草湯由生姜五兩,、人參三兩,、甘草四兩、大棗十五枚組成,，盡管對(duì)于本證的歸屬,，歷代醫(yī)家有虛熱肺痿與虛寒肺痿之爭議，但從組方分析,，該肺痿證屬寒熱錯(cuò)雜,，氣（陽）津兩虧，因而癥狀表現(xiàn)為“咳唾涎沫不止,，咽燥而渴,。”由此,，仲景對(duì)肺痿活潑潑的辨證思路可見一斑,。其肺痿病咳與不咳之爭辯自當(dāng)迎刃而解。 

 肺氣虛冷為虛寒肺痿的病機(jī),，故癥見吐涎沫而不咳,，不渴，遺尿,，小便數(shù),，頭眩?！安豢省笔翘摵勿舻闹靼Y之一,，辨證時(shí)具有鑒別意義,。一是與虛熱肺痿相區(qū)別，虛熱肺痿的病機(jī)是“熱在上焦”,，且始于“重亡津液”,，所以可能口渴；本證則上焦無熱,，反而虛冷,，當(dāng)然不渴。二是與消渴病相鑒別,，消渴病是小便多而口渴引飲,，《素問·氣厥論》云：“心移寒于肺，肺消,，肺消則飲一溲二,。”仲景在《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》闡述下焦虛寒的腎氣丸證是“消渴,，小便反多,，以飲一斗，小便一斗”,，而虛寒性肺痿雖小便數(shù)，卻口不渴,。正由于此,，仲景在本條原文后提出：“若服湯已渴者，屬消渴,?！?nbsp;

 二、方義 

 甘草干姜湯由炙甘草,、炮干姜兩味藥組成,，方中補(bǔ)虛的炙甘草倍于溫肺的干姜，扶陽而不傷陰,。且干姜炮之,，則減其辛散之性，使其守而不走,，以防辛散更傷肺氣,。劉渡舟［1］在《傷寒論詮解》稱：“此方既可扶陽而又能攝陰?！?nbsp;

【應(yīng)用】

 甘草干姜湯為溫肺,、扶中陽之劑，對(duì)肺胃虛寒所引起的咳嗽,、吐涎沫,、胃脘痛,、眩暈、遺尿等病證,，可辨證加減運(yùn)用,。咳喘配伍半夏,、茯苓,、細(xì)辛等；胃脘嘈雜,、吞酸,，可伍左金丸；遺尿,，多加益智仁,、桑螵蛸等。如張學(xué)燕［2］用本方加味治療遺尿16例,，效果顯著,。 

 對(duì)本方的應(yīng)用，《備急千金要方》載：“療吐逆,，水米不下,，甘草干姜湯?！薄度数S直指方》載：“甘草干姜湯治脾中冷痛嘔吐不食,。還治男女諸處出血，胃寒,，不能引氣歸元,，無以收約其血?！薄吨焓霞?yàn)方》謂本方為二神湯,，治脾胃陽虛，氣不攝血的吐血不止,、脈遲身涼等癥,。可見本方可廣泛應(yīng)用于虛寒性出血,。嚴(yán)娟［3］用甘草干姜湯加味治療晚期肺癌咯血20例,，根據(jù)癥狀變化分別選用益氣藥（如黨參、黃芪,、白術(shù)等）,、化痰軟堅(jiān)藥（如半夏、川貝母,、穿山甲等）,、活血藥（如水蛭,、土鱉蟲等）、清熱解毒藥（如白花蛇舌草,、白茅藤,、半枝蓮等），水煎,，每日1劑,。結(jié)果：對(duì)晚期肺癌咯血的療效，完全緩解6例,，部分緩解14例,。 

 變應(yīng)性鼻炎以頻繁發(fā)作的噴嚏，過量的鼻清稀分泌物和顯著鼻塞等為主要臨床癥狀,，以鼻部肌膜腫脹蒼白為主要臨床特征,。張燕平［4］受仲景用甘草干姜湯溫中復(fù)陽、培土生金而散肺寒之義的啟迪,，給肺臟虛寒或肺脾氣虛的變應(yīng)性鼻炎患者每日用炙甘草20g,，干姜10g，水煎后代茶飲,，經(jīng)臨床觀察可明顯改善臨床癥狀,。 

【病案】

 1.麻疹 

 史某，男,，1歲,，1963年4月12日會(huì)診。病程已越1月,，初起由發(fā)熱十天，始出麻疹,，但出之不順,，出遲而沒速，因而低熱久稽不退,，咳嗽微喘,，咽間有痰，不思飲食,，大便日行二三次,，稀水而色綠，面色黯而顴紅,，肌肉消瘦,，皮膚枯燥，脈沉遲無力,，舌淡唇淡,，無苔,，奄奄一息，甚屬危殆,。此由先天不足,，后天營養(yǎng)失調(diào)，本體素弱,，正不足以勝邪,，所以疹出不透，出遲而沒速,。余毒內(nèi)陷肺胃,，又因苦寒過劑，以致脾胃陽衰,，虛陽外浮,。救治之法，以急扶胃陽為主,，若得胃陽回復(fù)則生,。 

 處方：炙甘草6g，干姜（炮老黃色）3g,，黨參3g,，粳米9g（炒黃），大棗二枚（擘）,。2劑,，每劑煎取120ml，分6次服,，4小時(shí)1次,。 

 服第1劑，稍有轉(zhuǎn)機(jī),，開始少思飲食,，脈稍有力，舌苔漸生,；服第2劑,，手足見潤汗，仍咳喘有痰,，脈沉遲,，舌淡苔薄白。此胃陽漸復(fù),，正氣尚虛,，后以益氣溫陽、調(diào)理脾胃而愈。（蒲輔周醫(yī)案） 

 2.肺痿 

 張某,，男,，70歲。初診：2005年5月9日,。因吐大量痰涎不能平臥2個(gè)月,，加重1周而就診，兩個(gè)月前吐大量痰涎,，稀白色,，夜間不能平臥，影響睡眠,，用二陳湯,、生脈散、交泰丸加減治療略效,，后加用栝蔞薤白半夏湯,，其間因患有冠心病、腦梗死,、高血壓,，靜滴葛根素、肌氨肽苷,、阿魏酸鈉等藥,。1周前癥狀加重，不停地口吐稀白痰,，做痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),，并靜滴抗生素，霧化吸入糜蛋白酶,、慶大霉素,、地塞米松等，但效不佳,。查體雙肺聞及濕性啰音,，端坐位，雙下肢水腫,，氣喘不能平臥，化驗(yàn)肝腎功能未見異常,，痰培養(yǎng)示美洲愛文菌（純培養(yǎng)）,，藥敏試驗(yàn)對(duì)青霉素類、頭孢類,、喹諾酮類及四環(huán)素,、卡那霉素、妥布霉素等皆耐藥。現(xiàn)癥：不停地吐大量稀白痰,，氣喘不能平臥,，汗出，夜不能寐,，咽中如有物阻,，胸悶、頭暈,、尿頻,、雙下肢水腫，雙側(cè)肢體困重?zé)o力,，右手拇指及左手麻木,，舌淡苔白滑，脈沉弱,。用甘草干姜湯加味：炙甘草12g,，炮姜6g，防己12g,，黃芪15g,，白術(shù)10g，茯苓12g,，桂枝5g,。2劑。服藥后痰量更多,，并覺胃脘灼熱,，2小時(shí)后痰量漸減，胃脘灼熱減輕,，第2天服藥后痰量明顯減少,，且能平臥2小時(shí)左右，水腫減輕,，仍咽中如有物阻,、胸悶，上方加制半夏12g,，厚樸10g,。服此方13天后已不吐痰涎，能平臥,，夜寐可,，其他諸癥減輕。（關(guān)思友醫(yī)案）