患者男性,，60歲,，以“上腹部不適1個(gè)月”為主訴入院。1個(gè)月前出現(xiàn)上腹部不適,，無腹痛及腹脹,，無惡心嘔吐。不伴反酸,、胃灼熱,、噯氣，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肝臟超聲提示肝臟結(jié)節(jié)影,，性質(zhì)待定,，為求進(jìn)一步診治入院。病來無呼吸困難,，無明顯乏力,，無食欲不振及厭油膩。二便如常,，體重?zé)o明顯下降,。

既往史：高血壓病8年，最高血壓達(dá)200/100mmHg，自服替米沙坦片,，血壓控制150/80mmHg,。膽囊炎25年。否認(rèn)肝炎病史,。

個(gè)人史：無飲酒史,，無長(zhǎng)期服用肝損傷藥物史。

入院查體：生命體征平穩(wěn),。心肺查體無明顯異常,。全腹柔軟；無壓痛,，肝區(qū)叩擊痛陰性,，肝脾肋下未觸及。Murphy征陰性,。腹部叩診呈鼓音,，腸鳴音正常。

入院后完善相關(guān)輔助檢查：血常規(guī)：WBC 4.47x10⁹/L,，NE%54.5%,，HCB 175g/L，PLT 145x10⁹/L,，肝功：ALT 15U/L,，ALP 81U/L，GGT 28U/L,，ALB 43.4g/L,，TP 70.4g/L，T/Dbil 15. 8/4.0μmol/L,，腫瘤標(biāo)志物：CEA 2. 94ng/ml,，AFP 3.15ng/ml，CA19-9 2.28U/ml,，凝血三項(xiàng)：PT 13.3s,，APTT 37.4s，INR 1.03,。血糖，血脂,，腎功能,，免疫指標(biāo)，甲乙丙戊肝炎標(biāo)志物,，梅毒艾滋病均正常,。

物理檢查：肝膽脾胰彩超：肝內(nèi)高回聲，實(shí)質(zhì)占位性病變不除外，脾大,；肝臟MRI增強(qiáng)（圖1）：肝右葉病變,，炎性病變可能性大，轉(zhuǎn)移瘤待除外,，肝及雙腎小囊腫,；胃腸鏡均正常，肺CT,、頭CT,、雙腎膀胱前列腺超聲均正常。PET/CT：①肝右葉密度略減低影,，代謝增高,，延遲顯像代謝進(jìn)一步升高，考慮惡性病變不除外,；②肝內(nèi)另見代謝增高影,，建議密切復(fù)查；肝門區(qū),、腹膜后區(qū)淋巴結(jié)影,，部分代謝增高，建議密切復(fù)查,；③右肺尖胸膜下小結(jié)節(jié)影,，無代謝增高,建議定期復(fù)查；④右側(cè)側(cè)腦室旁,、右側(cè)基底節(jié)低梗塞灶,；甲狀腺右葉鈣化灶;雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)顯示；⑤雙肺條索影,；雙側(cè)胸膜增厚,；升主動(dòng)脈右旁密度減低影，無代謝增高,，多考慮為良性改變,；縱隔內(nèi)淋巴結(jié)影，代謝略增高,，建議定期復(fù)查,；⑥胃賁門及胃體部代謝增高，多考慮為生理或炎性改變,；肝囊腫,；左腎盂結(jié)石；降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸代謝不均勻增高影,，建議定期復(fù)查,；前列腺鈣化灶,；左側(cè)肩周炎。請(qǐng)放射線科會(huì)診：第一考慮轉(zhuǎn)移癌,，第二考慮膽管細(xì)胞癌,，請(qǐng)肝膽外科會(huì)診：可以手術(shù)，術(shù)前建議做肝活檢,，患者行肝活檢術(shù),。肝臟穿刺組織活檢病理（圖2）：免疫組化結(jié)果符合膽管細(xì)胞癌。

圖1  肝臟MRI增強(qiáng)

圖中所見：腹腔內(nèi)無腹水,，腹腔盆腔無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié),，胃腸道未觸及腫物，肝臟正常大小,，色紅潤(rùn),，腫物位于肝5段，大小約4cm x 4cm,，質(zhì)硬,，灰白色，位于肝臟膈面,，腫物周圍肝臟凹陷明顯,，腫物鄰近膽囊，余肝臟未觸及腫物,。術(shù)后剖開肝臟腫物,，灰白色，質(zhì)硬,，4cm x 4cm,，浸潤(rùn)生長(zhǎng)，無包膜,，膽囊黏膜完整,，漿膜浸潤(rùn)，送術(shù)后病理,。

圖2  肝臟穿刺組織活檢病理（HE x 100）

肉眼所見：切除部分肝組織已剖開,，切面見直徑3cm灰白質(zhì)脆結(jié)節(jié)，取2塊,。鏡下所見（圖3）：癌細(xì)胞呈形狀不規(guī)則腺樣排列,，核大深染，異型性明顯,；膽囊黏膜增生,，囊壁內(nèi)纖維增生伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；肝組織免疫組化：A1：CK7(+),；GPC-3(-),；CK18(+)；CK19(+),；Hepatocyte(-),；CD10（毛細(xì)膽管+）；CD34（血管+）,；Ki-67（20%+）,。

圖3  術(shù)后病理（HE x 100）

診斷意見：（肝臟）結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合膽管細(xì)胞癌,。

膽管癌是膽道系統(tǒng)導(dǎo)管上皮起源的惡性腫瘤，分為：肝外膽管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma,，EHCC）20%~30%,，肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，IHCC）5%~10%,，肝門部膽管癌（60%~70%）,。IHCC是指左右肝管匯合部以上的膽管上皮細(xì)胞起源的惡性腫瘤。其惡性程度高,、癥狀隱匿,，預(yù)后差。由于HCC位于肝內(nèi),，臨床某些方面類似肝細(xì)胞癌,，許多國(guó)內(nèi)教科書和參考書將其作為原發(fā)性肝癌的一種進(jìn)行討論。近年來IHCC發(fā)病率和死亡率有著逐漸升高的趨勢(shì),。

最新研究表明,，原發(fā)性硬化性膽管炎、非酒精性脂肪性肝病,、酒精性肝病,、 HBV、HCV,、代謝綜合征,、藥物、寄生蟲感染等在IHCC的發(fā)病中均起到作用,。西方國(guó)家主要病因是由原發(fā)性硬化性膽管炎和肝纖維多囊?。粬|亞則主要是HBV感染,。但是目前尚缺乏明確的致病因素,，無法確定需要提早干預(yù)的“高危人群”。

IHCC多發(fā)生于50~70歲,，男性稍多于女性,。發(fā)病部位以肝左葉多見,，與結(jié)石多發(fā)于肝左葉一致，多為單發(fā),，累及雙葉者占20%~25.8%,。早期無明顯癥狀，腹部不適,、乏力,、消化不良等非特異性癥狀是最常見的主訴，亦可表現(xiàn)為膽石癥,、膽管炎,、肝膿腫等臨床癥狀；晚期可出現(xiàn)腹痛,、消瘦,、腹部包塊，黃疸少見,。

根據(jù)日本肝癌研究會(huì)分類,，IHCC依據(jù)腫瘤大體表現(xiàn)可分為腫塊型、管周浸潤(rùn)型和管內(nèi)型三型,。此外,，還有腫塊和膽管周圍浸潤(rùn)及膽管周圍浸潤(rùn)加膽管內(nèi)生長(zhǎng)等混合型。其中腫塊型最多見,，在肝實(shí)質(zhì)形成明確的腫塊,，呈膨脹性生長(zhǎng)，通過門靜脈系統(tǒng)侵犯肝臟,，隨著腫瘤長(zhǎng)大可通過淋巴管侵犯Clisson鞘,；管周浸潤(rùn)型主要沿膽管的長(zhǎng)軸生長(zhǎng)，常常導(dǎo)致周圍膽管的擴(kuò)張,；管內(nèi)型呈乳頭狀或瘤栓樣向膽管腔內(nèi)生長(zhǎng),，外科手術(shù)切除后預(yù)后好于其他類型；混合型的淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率遠(yuǎn)高于膽管內(nèi)生長(zhǎng)型,，治愈率和根治性切除率則遠(yuǎn)低于膽管內(nèi)生長(zhǎng)型和腫塊型,。

IHCC血清學(xué)指標(biāo)不敏感，早期大多無明顯異常,。IHCC多AFP不高,，CEA升高；若CEA升高,，伴肝內(nèi)膽管結(jié)石等,，應(yīng)高度警惕惡性腫瘤的發(fā)生。CEA+CA19-9可有助診斷,，但無足夠證據(jù)表明CA 50,、CA 242,、CA 195、RC ASI,、PU- PAN -2對(duì)診斷有價(jià)值,。

影像學(xué)檢查腹部超聲為首選。但難以鑒別肝細(xì)胞癌與IHCC,，以及IHCC內(nèi)各型；IHCC中早期導(dǎo)管內(nèi)生長(zhǎng)型,、導(dǎo)管外浸潤(rùn)型小病灶難以發(fā)現(xiàn),，一旦發(fā)現(xiàn)可疑病變，需其他進(jìn)一步影像學(xué)檢查,。CT和MRI可鑒別大于1cm衛(wèi)星灶（CT≈MRI）,，腫大的淋巴結(jié)（CT更優(yōu)勢(shì)），動(dòng)脈及門靜脈浸潤(rùn)（CT 的靈敏度約54%,，MRI更具優(yōu)勢(shì)）,，增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI有助于鑒別診斷（肝細(xì)胞癌,、IHCC各型）,。PET/CT對(duì)腫塊型靈敏度較高，腫塊大于1cm時(shí),，靈敏度為85%~94%,；其他型靈敏度差（18%），可進(jìn)行轉(zhuǎn)移灶篩查,，轉(zhuǎn)移癌鑒別但伴隨肝硬化時(shí)診斷困難,。MRCP可注意膽管擴(kuò)張，對(duì)EHCC的診斷意義更大,。超聲引導(dǎo)的穿刺活檢存在種植風(fēng)險(xiǎn),，靈敏度約83%。

IHCC惡性程度高,，預(yù)后比HCC差,，化療、放療都不敏感,。本病一旦確診,，無論何種病理類型，均應(yīng)力爭(zhēng)行肝切除為主的綜合治療,，切除范圍取決腫瘤部位,、大小，其預(yù)后與患者年齡,、腫瘤的分化程度,、肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移情況,、根治性切除及病理分期等因素密切相關(guān)。

1. 對(duì)于無癥狀的肝內(nèi)結(jié)節(jié)影,，即使肝功能及腫瘤標(biāo)志物檢查均正常，也一定要進(jìn)一步檢查或密切隨訪,。

2. IHCC早期癥狀不典型,，影像學(xué)表現(xiàn)不典型，容易漏診,，臨床工作中要引起重視,。

3. 病理診斷是IHCC診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。早期發(fā)現(xiàn),，早期手術(shù)治療可提高病人的生存期及生活質(zhì)量,。

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