曾在微博上看到這樣一個問題。一位患者問專家：醫(yī)生,，我吃了中藥以后蕁麻疹長得更多了,，中醫(yī)告訴我是把蕁麻疹發(fā)出來了，發(fā)出來之后慢慢就好了,。其實且不論對錯，我們來看下中西醫(yī)對蕁麻疹各自的認識和看法,。西醫(yī)特點在于對抗醫(yī)學,，我們聽到過很多名詞，比如“抗病毒,、抗過敏,、抗生素、降血壓,、降血糖,、降血脂”，其實這種對抗思維是最樸素的唯物主義,。當然很多人就要說到你說我降血壓是錯的,，難道要去升血壓？其實這種“非是即非”的觀點我是排斥的,。①抗組胺（依巴斯汀,、氯雷他定、西替利嗪）：肥大細胞釋放組胺引起的變態(tài)反應(yīng)是我們最為常見的蕁麻疹發(fā)病模式,。于是我們研發(fā)出藥物來“抗組胺”,，抗組胺藥物的作用就是“代人受過”：組胺全部沖我來，這樣機體就不會受到傷害。第一雖然抗組胺藥代為受過,，但是導致組胺釋放的根源并未解決,，在急性蕁麻疹中可能是感染或過敏引起，感染痊愈或者脫離過敏原后疾病逐漸痊愈,，但是在慢性蕁麻疹的誘發(fā)原因中往往不知所以然,；第二人體釋放組胺是不是可能是一種防御機制，而抗組胺藥是不是會阻礙這個過程,，發(fā)熱的病人我們不主張盲目退燒,，那蕁麻疹的病人是不是也不能盲目抗組胺。②抗炎癥介質(zhì)（雷公藤,、環(huán)孢素,、甲氨蝶呤、激素等）：人們發(fā)現(xiàn)有很多蕁麻疹抗組胺藥并不能起效,，因為在眾多炎癥介質(zhì)中組胺如同滄海一粟 ,。于是在普通抗組胺藥無效的情況下，往往我們適當?shù)募尤脒@些抗炎藥物,，但是這些藥物都沒有嚴格意義上的特異性,，所以就會形成廣撒網(wǎng)的局面。炎癥介質(zhì)是疾病發(fā)生的致病原因,，但又好像一條條道路,，在城市里我們?nèi)リP(guān)閉一條道路的時候另外一條道路的車流量就會增加，如果我們把所有的路都關(guān)閉了,，那我們還開不開車,？③生物制劑：奧馬珠單抗是目前治療蕁麻疹生物制劑中的代表，似乎生物制劑成為這幾年中最為熱門的藥物,。奧馬珠單抗切斷一部分免疫性蕁麻疹的上游,，從而遏制蕁麻疹的發(fā)生。這種操作如同直接把水龍頭關(guān)閉一樣,。但需要明確的像IGE這樣的免疫球蛋白在人體免疫中發(fā)揮這重要的作用,，我們在抗IGE的時候會不會去破壞人體正常的免疫？這些藥物在蕁麻疹的治療中意義是巨大的,，鄒醫(yī)生在臨床上依然把抗組胺藥用來治療蕁麻疹的常規(guī)藥物,，比如在患者出現(xiàn)嚴重的過敏反應(yīng)時一支激素可以很快的緩解癥狀；當患者每天備受瘙癢困擾時,，一顆藥物就可以讓他舒適的度過一天,。
但遇到很多病人也很苦惱：醫(yī)生這抗過敏藥我吃了快十年了，真的還要一直吃下去嗎,？其實我很贊同某全國知名皮膚病專家說過的一句話：蕁麻疹都是自愈的,，而不是治愈的,。我們用藥物控制蕁麻疹的發(fā)作，而身體在悄無聲息做著自我修復,，于是終于有一天痊愈了,。談完西醫(yī)，我談?wù)勚嗅t(yī)對蕁麻疹的認識,，因為中醫(yī)的特點是每個人都有自己的學術(shù)思想,，在這里我主要談?wù)勛约旱脑\療思路：案例一：曾經(jīng)在住院部管過一個蕁麻疹的患者,，在溝通的過程中他告訴我,，雖然蕁麻疹有點老火，但患者多年的類風濕性關(guān)節(jié)炎卻明顯好了很多,，蕁麻疹發(fā)出來后關(guān)節(jié)出奇的不痛了,。案例二：最近看過的一個蕁麻疹患者，反反復復治療了半年,，始終沒有痊愈,，后面偶然一次感冒發(fā)燒之后蕁麻疹就痊愈了,。（這樣的案例我遇到了3例）,。案例三：一個急性蕁麻疹患者,，開始使用了抗組胺藥沒有效果,，然后又加用了激素吃了5天還是沒有效果,，來找我看時我說給你開點中藥（銀翹散）配著西藥一起吃,，結(jié)果患者只吃了中藥,，三天基本上就痊愈了,。這三個病例有個共同點就是,，邪氣得以外散,，疾病向好。中醫(yī)治病有一個很大的特點就是：因勢利導,。蕁麻疹的發(fā)生我們認為“邪氣在表”,，之所以出現(xiàn)“紅斑”、“風團”是因為邪氣“欲散而不能散”,，郁結(jié)在體表而出現(xiàn)這些癥狀,。根我的臨床經(jīng)驗，我把蕁麻疹分為兩類“風邪”,，一類是外風,，相當于感冒；一類是內(nèi)風,，相當于中風,，而其中又以外風為主，具體思路如下：急性蕁麻疹,，如判斷為寒證,，皆按照風寒處理,，發(fā)散表邪為第一要義，荊防敗毒散又為第一方,，不要眼盯著哪些藥可以治療蕁麻疹,，風寒感冒怎么治，蕁麻疹就怎么治,，邪氣透散的越盡,，遺留后遺癥的風險就越小。從理論上寒邪在表可以單純只是風團,，深入肌肉則痿,，深入經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)則為痹，深入臟腑則成臟腑諸癥,。蕁麻疹會出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛,、消化道癥狀等，只是病邪的深淺不同而已,。當然解表過程中我們?nèi)绻龅侥男┮蛩胤恋K解表,，則一并考慮，如果氣虛可以加人參,、有陽虛加附片,。②外感風熱：有風寒就有風熱，風熱證的主方就是銀翹散去豆豉加生地,、大青葉,、玄參、丹皮方,。透熱外出是第一要義,。③合并并病：這里的合并并病定義并非嚴格,。主要指的是內(nèi)外合邪的情況,。比如氣虛伴有蕁麻疹我們可以用升陽散火湯（案例一：曾遇到一蕁麻疹患者，多年病程纏綿難愈,，伴有關(guān)節(jié)疼痛,，時有發(fā)熱，初期診斷的是蕁麻疹后期因為伴隨著補體的下降診斷為蕁麻疹性血管炎,，后面主要用的是升陽散火法透邪外出,，癥狀好轉(zhuǎn)，免疫也逐漸恢復正常）,；如果是太少合病,，我們又可以用麻黃附子細辛湯溫腎開肺（近期以蕁麻疹患者，開始忌于發(fā)散,，只用了除濕的藥物,，效果并不明顯,，后面用麻黃附子細辛湯合五苓散病情迅速好轉(zhuǎn)）；如果出現(xiàn)少陽證就按照少陽之法和解（近期有一頑固性蕁麻疹,，用了一些祛風養(yǎng)血的藥物始終沒有效果,，發(fā)現(xiàn)患者有一個典型的癥狀就是便秘，在問了一下患者有口苦的癥狀,，按照大柴胡湯加荊芥防風患者病情迅速好轉(zhuǎn)）,。總之：在絕大數(shù)情況下蕁麻疹都是一個外感的過程，蕁麻疹的發(fā)病狀態(tài)其實就是邪氣“欲散而不得散”的過程,，于是我們思考為何“邪氣欲散不能”,，是在表之玄府郁閉，那我們開玄府（辛溫或辛涼解表法）,；如果我們氣虛外感,，無力祛邪,，則益氣解表（玉屏風散,、補中益氣湯）；如果陽虛水停,，則溫陽解表（麻黃附子細辛湯）,。一是外感邪氣層層深入，或與痰結(jié),、或同血瘀,、或因寒凝、或因濕滯,，體內(nèi)的病理產(chǎn)物如同層層關(guān)卡一樣,，所以我們在透邪的過程中如何打開關(guān)卡十分重要；二是外邪可引動內(nèi)邪,，是潛伏在體內(nèi)的邪氣表現(xiàn)出來,，比如說發(fā)作蕁麻疹時有胸悶氣緊，我們推證患者肺經(jīng)有伏邪,、如果腹痛,，說明腸胃有伏邪、如果關(guān)節(jié)痛,，那就是關(guān)節(jié)上有伏邪,，這種引動過程不見得是“壞的”，發(fā)覺他并清除他有著重要意義,。（舉一個大家都能明白的例子,，你們發(fā)現(xiàn)沒有，如果一個人感冒的時候喉嚨不適,，那每次感冒的時候可能都是從喉嚨不舒服開始,，這時候我們可以認為喉嚨上有伏邪,，每次感冒的時候都被引發(fā)）。感冒的本質(zhì)也是外感,，在感冒痊愈的過程中，在表之“蕁麻疹”隨著而散,，所以痊愈,。當然我們還要打破傳統(tǒng)的認識，蕁麻疹可能是其他“伏邪”外出的一種表現(xiàn)形式,，如同案例一中關(guān)節(jié)疼痛的患者,，蕁麻疹發(fā)作后關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，其實這就是邪氣透散外出的過程,，我們總是抱怨蕁麻疹,，其實蕁麻疹也是機體的免疫“自愈”過程，中醫(yī)講究的就是因勢利導,，我們要做的有兩件事,，一是不要去阻礙邪氣外透的過程，一是去努力解決伏邪,。
再分享一個近期治療的案例,，一好友十多年的蕁麻疹反復發(fā)作，發(fā)作嚴重時曾住院治療,，出院當天依然出現(xiàn)蕁麻疹大發(fā)作,，但一年時間未在發(fā)作。前段時間出去耍水以后病情再次反復,，口服抗組胺藥以后病情并未得到有效控制,，這種蕁麻疹急性發(fā)作，放在以前,，抗組胺藥無效的情況下可能就直接用激素了,。但他本人對蕁麻疹已經(jīng)有了一定認識，其實用不用激素這么多年的蕁麻疹還是沒有好,。初起我以為患者寒濕困脾,，讓他吃藿香正氣丸，但病情無明顯緩解,，患者伴有胸悶腹痛不適,。第二次來開了口服湯藥，寒邪阻滯,，當發(fā)散,，用了荊防敗毒散加半夏厚樸湯，患者胸悶腹痛等癥狀好轉(zhuǎn),，但蕁麻疹還是此起彼伏大面積發(fā)作,，我告訴他說：讓他發(fā)吧,。并告訴他盡量不吃抗過敏藥物，蕁麻疹逐漸越來越少,，但還是反反復復,，每天早上起來就比較明顯。表邪除之未盡,，胸口堵,、打嗝、矢氣,、略有口苦,，和解少陽（柴胡、半夏,、人參,、甘草、黃芩,、生姜,、大棗、紫蘇梗,、荊芥,、防風）,，后逐漸痊愈,。這例病人全程很少使用抗過敏藥，但最終的恢復是理想的,，歸根于充分的信任,。中醫(yī)的風分為兩種，一種是外風,，一種內(nèi)風,，而內(nèi)風的實質(zhì)就是肝風內(nèi)動，肝風內(nèi)動的實質(zhì)分為兩種,，一種是水（血）不涵木,，一種是土虛木乘。但有一點比較糾結(jié)的是到底是體虛邪氣深入還是因為體虛內(nèi)風暗動,，兩者該如何區(qū)別開來,？這涉及到我們對風邪是采取“祛風”還是“熄風”的治療大法。這里提供一點個人的思路：觀察舌頭有無顫動,，如有舌體震顫,，多考慮內(nèi)風，如沒有則考慮外風,。當然在更多情況下我個人更傾向于從外風治療蕁麻疹,，因為蕁麻疹邪氣外散,，如果是內(nèi)風引起，當病邪已到達體表,，則風證則相對比較明顯了,。①血（水）虛生風：臨床上經(jīng)常遇到一些產(chǎn)后蕁麻疹患者，從養(yǎng)血熄風角度常有效果,，代表方是當歸飲子（四物湯為基礎(chǔ)加刺蒺藜,、桑葉、鉤藤,、牡蠣等熄風的藥物）,，經(jīng)典名句“治風先治血，血行風自滅”也就是這個道理吧,。當然前段時間聽同行分享“六味地黃丸”治療頑固性蕁麻疹的案例,，應(yīng)該屬于滋水涵木的范疇。②肝木克土：讀臨證指南醫(yī)案會發(fā)現(xiàn),，內(nèi)風形成的主要原因之一是土虛木乘,，辨證找到脾虛的依據(jù)后，可在四君子湯的基礎(chǔ)上加白芍,、桑葉,、鉤藤、刺蒺藜等平肝的藥物,。討論：自古以來關(guān)于蕁麻疹的論述并不多,，能讓人耳熟能詳?shù)姆絼o非就是“消風散”、當歸飲子,，可以借鑒的很有限,，但站在更高角度來說，如果把蕁麻疹等同于發(fā)熱,，,，那自古經(jīng)驗數(shù)不勝數(shù)，中醫(yī)的治療無非就是搞定“正邪”的關(guān)系而已,。另外有這樣一些散在的觀點,，“久病多虛，則治脾腎”,、“怪病多痰”,、“久病多瘀”，我們在探討病機的時候是否需要找到充足的依據(jù),，多年的蕁麻疹一定會虛,？一定會有瘀？如果僅靠這些理論來踐行，是盲目的,、是形而上的,。王清任在論述血府逐瘀湯的時候似乎毫無辯證體系，也有人用血府逐瘀湯治愈了頑固性的蕁麻疹,，但這僅僅是各例,，而我們需要明白的是這個治愈患者辯證為血瘀的依據(jù)在哪里？ 出汗
在蕁麻疹的治療過程中有一點十分重要,，就是問患者的出汗情況,。“汗液是否出的通暢、透徹”對蕁麻疹的治療有著參考意義,。汗孔是邪氣外出的通路之一,，我們總要把這條路打通，如果患者少汗,，那可以發(fā)散之,，如果汗出不暢，可以用桂枝湯法,。如果出汗以后,，蕁麻疹依舊反復發(fā)作，我們可以借鑒溫病中的“戰(zhàn)汗法”,，明白出汗與蕁麻疹之間的關(guān)系,，對尊麻疹的治療又充滿意義。同時在蕁麻疹的治療中要注意到“小柴胡湯”在蕁麻疹治療中的意義,，蕁麻疹這是時發(fā)時散的表現(xiàn)好似傷寒中的“寒熱往來”,，很多蕁麻疹固定在某個時間段發(fā)作，這些都有一些少陽證的特征,。前段時間治療了一個小孩慢性蕁麻疹（伴有哮喘,、過敏性鼻炎，夜間3點多蕁麻疹發(fā)作）,，當時用的就是柴胡桂枝湯，效果很明顯,，服藥過程中出現(xiàn)了流鼻血,，我跟病人講這是疾病向好的表現(xiàn)。（柴胡桂枝黃芩白芍生姜大棗甘草杏仁人參路路通烏梅）,。蕁麻疹治療相當繁瑣,，每天都在瘙癢中度過是一件痛苦的事情，抗組胺藥可以很快的緩解癥狀,，成了目前治療的主流,，部分頑固性的蕁麻疹甚至會用到免疫抑制劑。這種“掰手腕”的治療方法仍然需要思考，我們有沒有做過對比,，蕁麻疹吃藥和不吃藥遠期預(yù)后是否一致,，吃藥和不吃藥遠期身體評估如何？中醫(yī)治療的關(guān)鍵不是說何時可以不發(fā)蕁麻疹,，而是怎樣去找誘導蕁麻疹的根源,，比如一干燥綜合征誘發(fā)的蕁麻疹，我們的治療目標依然是蕁麻疹嗎,？當然蕁麻疹真的很癢,，這讓我們?nèi)绻麤]有快速有效解決問題的方法時，又不得不妥協(xié),。我覺得西醫(yī)一定不會認同這句話，因為醫(yī)學上的“免疫”和你認為的“免疫”截然不同,，免疫是一門復雜而又稚嫩的學科,，人類目前仍然無法搞清楚，所以跟風的吃“轉(zhuǎn)移因子”,、“靈芝”等毫無意義,。當然你們說的免疫力卻與中醫(yī)的“正氣”不謀而合，怎樣調(diào)養(yǎng)正氣,，不是補這里補那里,，鄒醫(yī)生用黃帝內(nèi)經(jīng)的一句話送給大家：食飲有節(jié)、起居有常,、不妄作勞,！（再加一句調(diào)情益性吧）關(guān)注鄒醫(yī)生，健康科普不迷路,！擅長痤瘡，蕁麻疹,，濕疹,，帶狀皰疹，銀屑病,，黃褐斑足癬,，頑固性斑禿，白癜風,，產(chǎn)后脫發(fā),，硬皮病紅斑狼瘡，皮肌炎等疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療皮膚科普 飲食養(yǎng)護 中醫(yī)調(diào)理
|
