心下痞證又叫胃痞證,，心下痞證的主要癥狀就是胃脘部脹滿不舒，胃脘部脹滿不舒基本病機(jī)都是胃氣虛,，或有邪氣干擾,，或既有胃氣虛又有邪氣的干擾，就會(huì)導(dǎo)致中焦脾胃斡旋失司,，升降之樞紐不利,，氣機(jī)壅滯于中焦，因此就出現(xiàn)了心下痞這一主癥,。根據(jù)邪氣干擾的性質(zhì),，又將心下痞進(jìn)一步分為熱痞證、寒熱錯(cuò)雜痞證和胃虛痰阻痞三大證候,，又分別對(duì)應(yīng)不同的治療方法,。心下痞證如果進(jìn)一步發(fā)展，就會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)升降紊亂,，上熱下寒,。

接下來就具體來講講張仲景在《傷寒論》中所提到的治療心下痞證的六個(gè)經(jīng)典名方。掌握了心下痞證形成的基本病機(jī),，基本上也就掌握了理法方藥這一整套的治療方法,！

熱痞證

1.大黃黃連瀉心湯瀉熱消痞

《傷寒論》154條條文寫到：“心下痞，按之濡（軟）,，其脈關(guān)上浮者,，大黃黃連瀉心湯主之”。164條條文：“傷寒大下后,，復(fù)發(fā)汗,，心下痞，惡寒者,，表未解也,。不可攻痞,，當(dāng)先解表，表解,，乃可攻痞,。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯”,。

藥物組成：大黃10g,，黃連10g。

154條條文和164條條文說明了什么問題呢,？說明了心下痞證形成的原因之一是無形熱邪（沒有實(shí)物產(chǎn)生的熱邪）留擾中焦,，里未成實(shí)，誤用下法中焦之氣被傷,，邪氣入里化熱,，壅塞于中焦，導(dǎo)致中焦斡旋失司,，氣機(jī)痞塞,，窒而不通，如此便形成了心下痞,，同時(shí)也說明了當(dāng)存在熱痞兼有表證的情況時(shí),，癥見心下痞而伴見惡寒者，當(dāng)先解表,，后攻痞,，表邪解除以后再去攻痞，就沒有后顧之憂了,。

主癥與病機(jī)：心下痞,，按之濡（軟），濡在這里通軟,，是指病人自覺胃脘部有堵悶痞塞之感,，有時(shí)候還說不清楚哪里不舒服，不痛,，按之柔軟,，說明此病乃氣機(jī)痞塞所致，而不是痰水實(shí)邪的凝結(jié),；關(guān)脈浮,，關(guān)脈主候中焦病證，浮主陽熱有余,，脈浮主熱,，輕取即得，按之滑數(shù)有力,，里熱盛,，鼓動(dòng)氣血，氣盛血涌,，血脈擴(kuò)張,，因此關(guān)脈浮說明中焦里熱有余。這樣的脈證就提示了無形邪熱干擾了中焦的斡旋功能,，而導(dǎo)致中焦樞機(jī)不利,，氣機(jī)痞塞，治療就當(dāng)用大黃黃連瀉心湯瀉熱消痞,，大黃黃連瀉心湯主要是取其寒涼之氣以清中焦無形之邪熱,。

方中大黃苦寒瀉熱、和胃,、開結(jié),，又有推陳致新之力，黃連苦寒清心胃之火,，兩藥合用,，共奏清熱消痞之功，但是大黃,、黃連苦寒,，氣味俱厚，如果水煮取液,，則藥力走腸胃而瀉下,。本證病在中焦，屬無形邪熱痞塞心下,，因此不可直下腸胃,，所以在服用方法上，用煮沸的水浸泡10分鐘左右,，把藥渣倒掉服用,，意在取其寒涼之氣，以清中焦無形之熱,，薄其苦泄之味,，以防直下腸胃。

2. 附子瀉心湯（又叫三黃瀉心湯）瀉熱消痞,，扶陽固表

《傷寒論》155條條文：“心下痞,，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之”,。

藥物組成：大黃10g,，黃連5g，黃芩5g,，炮附子1枚,。

155條條文是論熱痞兼有腎陽虛的證治,，說明附子瀉心湯的成因主要是腎陽不足，復(fù)患熱痞,。

主癥與病機(jī)：熱痞而兼見惡寒汗出,，由于沒有發(fā)熱，故其惡寒,、汗出非太陽表證,，而是腎陽不足，表陽虛衰,，肌膚失溫則惡寒,，陽不攝陰則汗出。陽虛之惡寒汗出,，非附子莫治,；熱邪痞結(jié)于中焦，非三黃不除,，故治用三黃瀉心湯清熱消痞,，另加附子扶陽固表。

方中大黃,、黃連,、黃芩三藥，開水浸泡,，取其寒涼之氣,，以清中焦無形之熱而消痞，附子辛熱,，單煮濃取其汁,，溫腎陽以助表陽，四藥配伍,，寒熱異其氣,，生熟異其性，藥同行而功各異,，共奏瀉熱消痞,，扶陽固表之功。

寒熱錯(cuò)雜痞證

1.半夏瀉心湯和中降逆,，化痰消痞

《傷寒論》149條條文：“傷寒五六日,，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具,，而以他藥下之,，柴胡證仍在者，與柴胡湯。此雖已下之,，不為逆,。必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解,。若心下滿而硬痛者,，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之,。但滿而不痛者,，此為痞,，柴胡不中與之也,，宜半夏瀉心湯”。

藥物組成：半夏15g,，黃芩15g,，干姜15g，人參15g,，炙甘草15g,，黃連5g，大棗12枚,。

149條條文是論半夏瀉心湯證的成因和證治,，是少陽病誤下，中氣受傷,，斡旋失司,，氣機(jī)壅滯，而成心下痞,。

主癥與病機(jī)：嘔而發(fā)熱,，是少陽病熱郁膽腑的表現(xiàn)，臨床上經(jīng)常用嘔吐的存不存在來提示少陽病的存不存在,，膽腑郁熱犯胃,，胃氣上逆，故見嘔吐,，熱郁膽腑,，故見持續(xù)發(fā)熱，因此說柴胡湯證具,。少陽病禁用汗吐下,，因?yàn)樯訇柺且魂枺切￡?，抗邪的能力較差,，汗吐下不能驅(qū)除少陽的邪氣，只能損傷少陽的正氣，于是就容易導(dǎo)致變證的發(fā)生,。

本條“以他藥下之”,，出現(xiàn)了三種結(jié)果：①是柴胡證仍在，有是證則用是方,，于是復(fù)與柴胡湯,，此雖以下之，但所幸沒有發(fā)生變證,，釀成大的錯(cuò)誤,，然而畢竟因?yàn)檎`下?lián)p傷了正氣，于是再用小柴胡湯后,，就出現(xiàn)了戰(zhàn)汗作解的表現(xiàn),，即寒戰(zhàn)、發(fā)熱,、汗出三個(gè)階段,，也就是條文說的“蒸蒸而振（寒戰(zhàn)盛的樣子），卻發(fā)熱汗出而解”,；②是少陽病誤下后,，邪熱陷于胸膈，和水邪相結(jié),，形成了大結(jié)胸證,，于是就出現(xiàn)了心下滿而硬痛，當(dāng)用大陷胸湯瀉熱逐水破結(jié),；③是出現(xiàn)了心下痞,，這才是本條所談的重點(diǎn)。

心下“但滿而不痛者,，此為痞”,，少陽病誤下后，中氣被傷,，斡旋失司,，中焦樞機(jī)不利，氣機(jī)壅滯,，因此就出現(xiàn)了心下脹滿堵塞不通的痞證,，因?yàn)橹皇菤獾嫩諟]有痰飲,、水濕,、食積、瘀血等有形邪氣的阻滯,，所以只是脹滿而沒有明顯的疼痛,，更沒有按之石硬的表現(xiàn),。由于氣機(jī)壅滯于中焦，中焦又是人體的升降之樞,，進(jìn)一步必然會(huì)導(dǎo)致升降紊亂,，上熱下寒。因此《金匱要略》說：“嘔而腸鳴,，心下痞者,，半夏瀉心湯主之”，就補(bǔ)充了升降紊亂上熱下寒的表現(xiàn),，即上焦有嘔吐,，中焦有脹滿，下焦有下利,。胃熱氣逆而嘔,，脾寒氣陷則腸鳴，以致便溏下利,，治用半夏瀉心湯,，和中降逆,，化痰消痞,。

方中半夏辛溫，為君藥,，化痰和胃,，降逆消痞，以方測(cè)證,，仲景用半夏為君藥,，提示本證除中焦胃氣虛，無力斡旋外,，還受到了痰邪的干擾,，以致使中焦樞機(jī)氣機(jī)不利而成心下痞證，干姜溫中暖胃而除寒氣,，且和半夏相配,，有辛開散結(jié)之功；黃芩,、黃連苦寒,，清熱降逆而和胃。并有苦降泄?jié)M之效,；人參,、炙甘草、大棗甘溫并用,，是和解中焦樞機(jī)的代表方,。

2.生姜瀉心湯和胃降逆，散水消痞

157條條文：“傷寒汗出解之后，胃中不和,，心下痞硬,，干噫食臭（xiu）,脅下有水氣，腹中雷鳴,，下利者,，生姜瀉心湯主之”。

藥物組成：生姜20g,，炙甘草15g,，人參15g，干姜5g,，黃芩15g,，半夏15g，黃連5g,，大棗12枚,。

157條條文論水飲食滯痞的證治，為表證汗后,，表解里未和,。

主癥與病機(jī)：胃中不和，心下痞硬,，為中氣不足,，斡旋失司，樞機(jī)不利,，氣機(jī)痞塞的表現(xiàn),；干噫食臭，為飲食停滯,，胃熱氣逆的特征,，即噯氣有飲食的氣味或噯氣有飲食的酸餿腐敗氣味；腹中雷鳴,，下利,，是脾寒不運(yùn)，水飲不化,，脾氣不升所致,；脅下有水氣，從病機(jī)角度來說,，本證屬于中氣虛,，又有水邪的干擾，從臨床表現(xiàn)的角度來說,，腹部腸鳴漉漉有聲,，是水邪下浸腸道所致,。證屬中氣虛，復(fù)受水邪干擾而成心下痞,，治用生姜瀉心湯和胃降逆,，散水消痞。

生姜瀉心湯從藥物組成來看,，為半夏瀉心湯減少干姜用量,，加上生姜而成。兩個(gè)方子的組方原則相同,，皆屬辛開苦降甘調(diào)之法,。生姜瀉心湯證因胃中不和且有水氣，故本方重用生姜為君,，生姜?dú)獗?，性辛溫，功偏宣散,，能開胃氣,、避穢濁、散水氣,，溫中化飲,。干姜辛熱，功兼內(nèi)守,，生姜走而不守,，干姜守而不走,，二者相伍,，散中有宣，既能宣散水氣,，又能溫補(bǔ)中州,。生姜、半夏,、黃芩,、黃連合用，辛開苦降以和胃氣,；干姜,、人參、大棗,、甘草合用,，扶中溫脾以補(bǔ)中虛。脾升胃降,，斡旋復(fù)常,，其痞自消,。

2. 甘草瀉心湯補(bǔ)中和胃消痞

158條條文：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之,，其人下利日數(shù)十行,，谷不化，腹中雷鳴,，心下痞硬而滿,，干嘔心煩不得安。醫(yī)見心下痞,，謂病不盡,，復(fù)下之，其痞益甚,。此非結(jié)熱,，但以胃中虛，客氣上逆,，故使硬也,。甘草瀉心湯主之”。

藥物組成：炙甘草20g,，黃芩15g,，干姜15g，半夏15g,，大棗12枚,，黃連5g。

158條條文論誤下致痞,，痞利俱甚的證治,，為表證誤下，中氣損傷,，斡旋失司,，外邪上擾，以致氣機(jī)痞塞于中焦,，進(jìn)而導(dǎo)致寒熱錯(cuò)雜,，升降失常。

主癥與病機(jī)：心下痞硬而滿,，為脾胃氣虛,，斡旋失司，氣機(jī)壅滯,，中焦樞機(jī)不利,；下利日數(shù)十行，谷不化,，腹中雷鳴,，為脾寒氣陷,，水谷不化，而直趨大腸,；干嘔,、心煩不得安，是胃虛氣逆伴客熱上擾所致,。治用甘草瀉心湯補(bǔ)中和胃消痞,。

甘草瀉心湯即半夏瀉心湯加炙甘草而成。炙甘草溫中補(bǔ)脾,，本證脾虛較重,，故重用炙甘草以補(bǔ)其虛，佐用人參,、大棗,，則補(bǔ)中益氣之功更著；半夏和胃止嘔,，黃芩,、黃連苦寒清胃中邪熱；干姜與人參,、甘草同用,，溫脾散寒而益氣。諸藥合用,，虛得以補(bǔ),，熱得以清，寒得以溫,，脾胃升降之機(jī)恢復(fù),，中焦樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，諸證得除,。

胃虛痰阻痞證

161條條文：“傷寒發(fā)汗,，若吐若下，解后,，心下痞硬，噫氣不除者,，旋覆代赭湯主之”,。

藥物組成：旋覆花15g，人參10g,，生姜15g,，代赭石5g，炙甘草6g,，半夏5g,，大棗12枚,。

161條條文論胃虛痰阻痞的證治，為傷寒,，汗不得法,，或經(jīng)誤吐、誤下,，表證雖然解除,，但脾胃之氣損傷，以致運(yùn)化失常,，痰濁內(nèi)生并進(jìn)而中阻,。

主癥與病機(jī)：心下痞硬，是痰濁阻滯中焦,，脾胃氣機(jī)壅滯的表現(xiàn),；噫氣不除，一是指噫氣頻作,，久不緩解,；二是指雖噫氣頻頻，但心下痞硬之證不能緩解,，由此提示此證不僅僅是中焦的斡旋失司,，氣機(jī)壅滯，而且已經(jīng)有有形的痰濁邪氣阻滯,，只憑噯氣是不能緩解有形痰阻所導(dǎo)致的心下痞硬的,，單純的氣機(jī)壅滯的心下痞通過噯氣或者排氣是可以緩解的，治用旋覆代赭湯和胃降逆,，化痰消痞,。

方中旋覆花消痰下氣散結(jié)，代赭石重鎮(zhèn)降逆,；半夏,、生姜除痰消飲，和胃降逆,；人參,、甘草、大棗益氣補(bǔ)中,。諸藥合用,，共奏除痰消痞，和胃降逆之功,。

六個(gè)瀉心湯分別側(cè)重不同的病因病機(jī),，因此在用藥的方法上也不盡相同，該篇文章主要介紹了張仲景對(duì)于痞證形成的病因病機(jī),、以及痞證分類和痞證治療方藥,，對(duì)其進(jìn)行了總結(jié)和分析,，相信大家以后在遇到類似的病證可以作為參考！