小白郎中:中醫(yī)醫(yī)案/醫(yī)話/學(xué)中醫(yī)學(xué)臨床的參考文章脾胃學(xué)說,，世稱東垣最精,，所著補中益氣、調(diào)中益氣,、升陽益胃等方,，有功醫(yī)林,，固屬不淺,。然東垣的立論與觀點，原以內(nèi)傷勞倦為主,，用藥多是甘溫益氣升陽,，符合《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之”之義。如若病者不屬于勞倦,，屬陰虧陽旺之軀,、熱病初愈之體，則陰津不充的倦怠不食，補氣升陽皆非所宜,。葉氏醫(yī)案中還有“胃腑主乎氣,，氣得下行為順，東垣有升陽益胃之條,，似乎相?！?《三家醫(yī)案合刻·葉天士醫(yī)案》)。昔日高鼓峰在《醫(yī)家心法》中有言：“殊不知腸胃之為物,，最喜潤澤,，試以羊豕之肚觀之，必是滑膩稠黏,，如液如脂,，如膏如澤，在人胃亦如之,，所謂陰也,。”《內(nèi)經(jīng)》有“五臟以藏為用,，六腑以通為補”之說,，臟腑陰陽性質(zhì)不同，用藥自別,。葉氏根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》之旨,，說明“太陰之土，得陽始運,；陽明陽土,，得陰自安；脾喜剛燥,，胃喜柔順”,。故徐靈胎在《臨證指南醫(yī)案·脾胃門》中眉批：“名言至論，深得《內(nèi)經(jīng)》之旨,，此老必有傳授其學(xué),，不爾，未能如此深造也,?！庇^徐氏之評，似不為過,。東垣創(chuàng)立脾胃學(xué)說,，其功固偉，但只是將脾胃籠統(tǒng)而言,，未把一臟一腑的陰陽性質(zhì)精詳分別,，這是美中不足,。脾胃學(xué)說東垣創(chuàng)于前，葉氏善其后,，葉氏可謂東垣的功臣,，至此，脾胃學(xué)說更臻完備,。茲將葉天士調(diào)治脾胃的陰陽四法列于下,。1.溫通胃陽法（《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃門·朱案》）【主治】胃陽衰微。納食甚少,，脈右濡緩,，知饑不欲食，或胃痛,，嘔吐,，泛吐清水，口淡無味,，脘腹脹滿等,。【處方】人參9g，制半夏9g,，白茯苓9g,，生姜汁2匙，白香粳米18g,。【加減】脈細,，胃陽極衰者，加淡附片,，干姜易生姜汁;肝木乘胃,，氣升至咽，懶食脘痞者,，加木瓜,、烏梅；脘腹脹滿者,，去生姜汁,、粳米，加枳實,、干姜,；泄瀉者，去半夏,、粳米,，加益智仁,、荷葉,。【體會】葉氏用藥,，悉本《內(nèi)經(jīng)》之旨，《內(nèi)經(jīng)》云：“六腑以通為補,，五臟以藏為用,。”胃為陽明陽土,，多氣多血,，體屬二陽，陽本不慮其少,。蓋胃為水谷之海,，日以納食消化為職，若飲食不節(jié),，水濕內(nèi)停,，每傷胃陽，其在衰弱體質(zhì)及老年,、病后,、胃陽不振者，尤為多見,。胃主承納下降,，以通為用，故凡辛香剛燥之藥,，非胃所宜,，即白術(shù)、甘草,、陳皮,、砂仁、益智之屬,；而四君,、六君、異功等方,，竟是治脾之藥,，辛香傷胃，呆鈍守中,，非胃腑宜通之法,。如知饑不食，或朝食不能暮食,，是皆胃陽既傷,，濁陰僭踞，用藥非溫而通者,，不得復(fù)其陽,，非補而走者,，不能振其衰。葉氏云：“胃虛益氣而用人參,，非半夏之辛,，茯苓之淡，則非通劑矣,?！惫手挝敢送⒎ǎ蒙岳砦戈?，佐粳米以和胃陰,，方中有剛?cè)峄馈?/span>2.清養(yǎng)胃陰法（《臨證指南醫(yī)案·脾胃門·某案》）【主治】胃陰不足。食欲不振,，或溫?zé)岵『?，熱耗胃津，口干不食,，以及肺胃陰虛所致喉癢,、咽痛、音啞,、咳嗽,、吐血、盜汗等,。【處方】北沙參15g,，原麥冬9g，川石斛9g,，白扁豆12g,，肥玉竹12g，白粳米18g,。【加減】咳嗽痰黏者,，去麥冬，加杏仁,、茯苓,；溫?zé)岵『罂诟烧撸永嬷蛘釢{,；吐血者,，去粳米、玉竹,，加生地,、阿膠；盜汗者，去粳米,、白扁豆,，加牡蠣、五味子,。【體會】葉氏云：“脾宜升則健,，胃宜降則和,。蓋太陰之土,，得陽始運，陽明陽土,，得陰自安,，以脾喜剛燥，胃喜柔潤,。仲景急下存津,，治在胃也，東垣大升陽氣,，治在脾也,。”此即《內(nèi)經(jīng)》“六腑者傳化物而不藏”的以通為用之理也,。《臨證指南醫(yī)案·脾胃門》中華岫云曰：“若脾陽不足,，胃有寒濕，一臟一腑皆宜于胃燥升運者,，自當(dāng)恪遵東垣之法,，若脾陽不虧，胃有燥火,，則當(dāng)遵葉氏養(yǎng)胃陰之法……故凡遇稟質(zhì)木火之體,，患燥熱之癥，或病后熱傷肺胃津液,，以致虛痞不食,，舌絳咽干，煩渴不寐,，肌燥熇熱,，便不通爽，此九竅不和,，都屬胃病也,，豈可以芪術(shù)升柴治之乎?故先生必用降胃之法。所謂'胃宜降則和’者,，非用辛開苦降,，亦非苦寒下奪，以損胃氣；不過甘平或甘涼濡潤,，以養(yǎng)胃陰,，則津液來復(fù)，使之通降而已矣,?！?strong>此論力辟世間不究脾與胃生理功能之異同，以治脾之藥籠統(tǒng)治胃之弊,，闡述葉氏“宜涼,、宜潤、宜降,、宜通”治胃之法,。葉氏后來居上，發(fā)揮東垣脾胃論說,，使脾胃學(xué)說更臻完備,。本方從《金匱》麥門冬湯變化而來。麥門冬湯,，原為養(yǎng)胃生津,，治虛火上炎、咳逆上氣之證,。今減半夏之辛燥,，加石斛、白扁豆,、玉竹之甘潤,，去甘棗之守中，欲其通而不守之義,。此法可治多種病證,，凡肺胃陰虧引起之病，概可施用,。但得胃津充足,，水精四布，則余熱可除,，陰虛得復(fù),，喉癢、咽痛,、咳嗽,、失音、吐血,、盜汗,、便秘、溺赤諸癥均解，不特不食而已,。3.溫運脾陽法《臨證指南醫(yī)案·脾胃門·周案》【主治】脾陽衰弱,。能食不運，或脹滿,，便溏,，形寒怯冷，肢涼腹痛,，脈象沉細等,。【處方】白術(shù)6g，茯苓9g,，益智仁6g,，淡干姜6g,，蓽茇6g,。【加減】腹脹甚，加厚樸,、陳皮,；肢涼脈細，加淡附片;寒濕盛,，加草果;虛弱甚,，加人參。【體會】脾為太陰濕土,，太陰之陽既傷,，不能運布中氣，俾陰寒竊踞,，中焦滯鈍,。《內(nèi)經(jīng)》言：“諸濕腫滿，皆屬于脾,?！薄疤幩翞槊洕M”是指濕土壅阻，陽失旋運之謂,，故治脾之藥,，宜動、宜剛則運,，溫補即是,，大忌陰膩靜藥。昔東垣脾胃論升降,，葉氏用藥究動靜,，二家各闡精義，則脾胃之治，似無遺蘊,。脾宜溫,，干姜辛熱以溫之，益智仁,、蓽茇為佐,；脾惡濕，以術(shù)燥之,，以苓滲之,；據(jù)理可入甘草調(diào)味和中，因甘先入脾,。唯葉氏用藥,，除調(diào)中、益營,、補氣,、緩中、守中等劑外,，均不入甘草,。因治上焦氣分，欲其氣機之流暢,，治下焦陰分,，欲其迅速而下達；否則氣因甘而壅,，濕得甘而滯,，無使氣機之通暢耳。4.濡潤脾陰法《臨證指南醫(yī)案·便閉門·周案》【主治】脂液枯槁,，脾陰不足,。大便秘結(jié)，胸脘嘈雜,。【處方】火麻仁12g,，苦杏仁9g，大麥仁12g,，柏子仁12g,，全當(dāng)歸9g，白芍9g,，蜜50g,。【體會】脾為太陰之臟，原富脂液之所,，今脾體虛而脂液枯少,，則脾氣不得散津,，失其轉(zhuǎn)輸功能，大便堅如彈丸,，仲景稱為“脾約”,。脾約者，脾因津液枯燥,，約束其功能而失其津液四布之謂,。今減去麻仁丸中大黃、枳實,、厚樸之瀉腑,，加全當(dāng)歸、柏子仁,、大麥仁,、蜂蜜等味，則純屬濡潤脾陰之方,，已無攻克,、燥涸之苦，對于熱病津枯,、產(chǎn)后血虛,、老年腸燥所致之便秘最宜,。上述調(diào)理脾胃陰陽四法,，胃為陽土，法宜潤降,，脾屬陰臟,，治宜溫運，是謂正治,；然病變無窮,，陽腑有陽傷之疾，陰臟有津枯之患,，故有養(yǎng)胃陽,，救脾陰之法者，乃為變治,。本文選自：《葉方發(fā)微》（中國中醫(yī)藥出版社出版,，俞岳真著，俞行整理）
葉天士,，醫(yī)學(xué)史上一個響當(dāng)當(dāng)?shù)拿?，他為清代著名醫(yī)家,，四大溫病學(xué)家之一，對中醫(yī)學(xué)的發(fā)展做出了突出貢獻,。在治療中,，葉天士擅用化裁成方，除此之外,，他還創(chuàng)制了不少新方,。這些新方，按法立方,，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn),，頗有創(chuàng)新，療效卓著,。葉天士創(chuàng)制的脾病新方有哪些呢,？我們一起來看看下文的總結(jié)。
葉氏常用四君子湯,、小建中湯,、異功散、戊己湯,、六君子湯,、補中益氣湯、六神湯,、歸脾湯等,。新方有：谷芽、半夏曲,、橘白,、茯苓、木瓜,、煨姜,。治脾氣虛弱、知饑少納（不食）,。2.人參羌活方（補中升陽,，祛風(fēng)勝濕）人參、茯苓,、澤瀉,、炙甘草、防風(fēng),、羌活,、獨活、細辛,、生姜,、大棗,。治濕熱久痢、脾腎受傷,、下痢肛墜,，為升陽益胃湯的變方（痢）,。人參,、粳米、炮姜,、赤石脂,。為桃花湯變方，治久痢陽明不闔（?。?。人參、半夏,、新會皮,、茯苓、枳實,、地栗粉,、金石斛。治脾虛生痰濕,、哮喘,。葉氏常用黃芪建中湯、大建中湯,、理中湯,、治中湯、苓姜術(shù)桂湯,、苓桂術(shù)甘湯、縮脾飲,、益黃散,、桃花湯、禹余糧丸,、黃土湯等,。新方有：
人參、桂心,、歸身,、白芍、炙甘草,、茯神,、南棗,、川椒、飴糖,。治勞傷陽氣,、脘中痞痛、脈濡澀（虛勞）,。白術(shù),、茯苓、益智,、附子,、干姜、蓽茇,。治能食少運,、便溏（泄瀉）。半夏,、茯苓,、陳皮、干姜,、厚樸,、蓽茇。治脾陽式微,、不運氣機,、脘痹不饑、便溏（不食）,。於術(shù),、茅術(shù)、益智,、干姜,、胡蘆巴、茯苓,、木瓜,、蓽茇。治中陽傷而濕聚,、腹痛泄瀉（泄瀉）,。人參、干姜,、半夏,、熟附、茯苓,、草果,。治中陽不運,、脘痞肢冷（痞滿）。生白術(shù),、茯苓,、厚樸、肉桂,、姜汁,。治胸腹脹滿、痰多（腫脹）,。茅術(shù),、厚樸、升麻炭,、炙甘草,、附子炭、炮姜炭,、當(dāng)歸,、煨葛根、新會皮,、黃土,。治脾胃陽弱、泄瀉腹痛,、便血（便血）,。8.草果茯苓皮方（溫通脾陽，調(diào)氣利濕）草果,、茯苓皮,、大腹皮、廣皮,、青皮,、厚樸、豬苓,、椒目,。治脾陽不運、水濕泛濫,、脹滿便瀉（腫脹）。葉氏常用豬肚丸,、清暑益氣湯,、絳礬丸、肥兒丸,、干蟾丸等,。新方有：
茅術(shù),、廣皮、丁香,、黃柏,、草豆蔻、川連,、厚樸,、茯苓、澤瀉,。治濕熱傷及中焦,、食入脹滿（腫脹）。於術(shù),、內(nèi)金,、川連、厚樸,、陳皮,、姜渣。治脾胃氣傷,、積聚內(nèi)起（積聚）,。金斛、厚樸,、枳殼,、廣皮白、苦參,、神曲,、苓皮、麥芽,。治脾不運,、胃不降、食下腹脹,、大便不爽（腫脹）,。葉氏常用平胃散、醉鄉(xiāng)玉屑,、實脾飲,、和中丸、防己茯苓湯,、術(shù)附湯,、甘姜苓術(shù)湯、苓姜術(shù)桂湯等。新方有：
良姜,、姜黃,、茅術(shù)、丁香,、草果,、厚樸。治脾寒夾濕,、心痛引背（胸痹）,。茅術(shù)、川烏,、姜汁,、白芥子、厚樸,、廣皮,、蓽茇、茯苓,。治寒濕郁阻肢節(jié)痹痛,、胃痛、便溏（濕溫）,。草果,、桂枝、生姜,、厚樸,、蜀漆、茯苓,。治寒濕犯脾胃,、三日瘧（瘧）。葉氏常用參苓白術(shù)散,、當(dāng)歸補血湯,、八珍湯、養(yǎng)營湯,、四獸飲等,。新方有：1.當(dāng)歸肉桂方（溫養(yǎng)營血）當(dāng)歸、炙甘草,、肉桂,、茯苓、炮姜,、南棗,。治營分虛寒,、臍腹痛（腹痛）,。桃仁,、歸身、柏子仁,、桂圓,、黑芝麻。治營虛脘痛,、得食得按則緩（胃痛）,。人參、山藥,、炙甘草,、烏梅、木瓜,、湖蓮,。治痢久陰傷、口渴微渴（?。?。本文選自：《葉天士診治大全》（中國中醫(yī)藥出版社出版，陳克正主編）
脾胃之論,，莫詳于東垣,，其所著補中益氣、調(diào)中益氣,、升陽益胃等湯,，誠補前人之未備。察其立方之意,，因以內(nèi)傷勞倦為主,，又因脾乃太陰濕土，且世人胃陽衰者居多,，故用參,、芪以補中，二術(shù)以溫操,，升,、柴升下陷之清陽，陳皮,、木香理中宮之氣滯,，脾胃合治。若用之得宜,，誠效如桴鼓,。乃后人宗其意者,，凡著書立說，竟將脾胃總論,，即以治脾之藥籠統(tǒng)治胃,，舉世皆然。今觀葉氏之書,，始知脾胃當(dāng)分析而論,。蓋胃屬戊土，脾屬己土,，戊陽己陰,，陰陽之性有別也。臟宜藏,，腑宜通,，臟腑之體用各殊也。若脾陽不足,，胃有寒濕,，一臟一腑，皆宜于溫燥升運者,，自當(dāng)格遵東垣之法,。若脾陽不虧，胃有燥火,，則當(dāng)遵葉氏養(yǎng)胃陰之法,。觀其立論云：納食主胃，運化主脾,，脾宜升則健,，胃宜降則和。又云：太陰濕土,，得陽始運,；陽明陽土，得陰自安,。以脾喜剛燥,，胃喜柔潤也。仲景急下存津,，其治在胃,。東垣大升陽氣，其治在脾,。此種議論,，實超出千古,。故凡遇稟質(zhì)木火之體，患燥熱之癥,，或病后熱傷肺胃津液,，以致虛痞不食，舌絳咽干,，煩渴不寐,，肌燥熇熱，便不通爽,。
此九竅不和，都屬胃病也,，豈可以芪,、術(shù)、升,、柴治之乎,？故先生必用降胃之法，所謂胃宜降則和者,，非用辛開苦降,，亦非苦寒下奪，以損胃氣,，不過甘平,，或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰,，則津液來復(fù),，使之通降而已矣。此義即宗《內(nèi)經(jīng)》所謂六腑者,，傳化物而不藏,，以通為用之理也。今所分胃陰虛,、胃陽虛,、脾胃陽虛、中虛,、饑傷,、食傷，其種種治法,，最易明悉,，余不復(fù)贅。總之脾胃之病,，虛實寒熱,，宜燥宜潤,，固當(dāng)詳辨。其于升降二字,，尤為緊要,。蓋脾氣下陷固病，即使不陷,，而但不健運,，已病矣。胃氣上逆固病,，即不上逆,，但不通降，亦病矣,。故脾胃之治法,，與各門相兼者甚多，如嘔吐,、腫脹,、泄瀉、便閉,、不食,、胃痛、腹痛,、木乘土諸門,，尤宜并參，互相討論,，以明其理可也,。（《臨證指南醫(yī)案·脾胃》）這是華岫云根據(jù)葉氏診治便溏醫(yī)案所做的總結(jié)。胃脘痛陽明乃十二經(jīng)脈之長,，其作痛之因甚多,。蓋胃者匯也，乃沖繁要道,，為患最易,。虛邪賊邪之乘機竊發(fā)，其間消長不一,。習(xí)俗辛香溫燥之治,，斷不容一例而漫施。然而是病,，其要何在,？所云初病在經(jīng)，久痛入絡(luò),，以經(jīng)主氣,、絡(luò)主血,，則可知其治氣治血之當(dāng)然也。凡氣既久阻,，血亦應(yīng)病,，循行之脈絡(luò)自痹，而辛香理氣,、辛柔和血之法,，實為對待必然之理。又如飽食痛甚,，得食痛緩之類,，于此有宜補不宜補之分焉。若素虛之體,，時就煩勞,，水谷之精微不足以供其消磨，而營氣日虛,，脈絡(luò)枯澀，求助于食者,，甘溫填補等法,，所宜頻進也。若有形之滯堵塞其中,，容納早已無權(quán),，得助而為實實，攻之逐之等劑,，又不可緩也,。寒溫兩法，從乎喜暖喜涼,；滋燥之殊,，詢其便澀便滑。至于飲停必吞酸,，食滯當(dāng)噯腐,。厥氣乃散漫無形，瘀傷則定而有象,?；紫x動擾，當(dāng)頻痛而吐沫,；痰濕壅塞,，必善吐而脈滑。營氣兩虛者,，不離乎嘈辣動悸,。肝陽沖克者,，定然煩渴而嘔逆。陰邪之勢,，其來必速,。郁火之患，由漸而劇也,。（《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》）這是邵新甫根據(jù)葉氏診治胃脘痛醫(yī)案經(jīng)驗所做的總結(jié),。
葉天士胃陰學(xué)說與脾胃分治思想綜觀《臨證指南醫(yī)案》中對內(nèi)傷雜病的辨治，可以發(fā)現(xiàn)葉天士對《脾胃論》推崇備至,，提出“脾胃為病,，最詳東垣”、“內(nèi)傷必取法乎東垣”,。對脾陽不足之證,，他繼承了東垣補脾升陽之法，善用東垣補中益氣湯,、升陽益胃湯加減化裁,，并在此基礎(chǔ)上發(fā)揮了通補胃陽說。鑒于東垣詳于治脾,、略于治胃,，重在溫補、養(yǎng)陰不足,，根據(jù)自己豐富的臨床經(jīng)驗,，在仲景《傷寒論》的基礎(chǔ)上，結(jié)合東垣《脾胃論》,，創(chuàng)立了胃陰辨證論治理論,，并以胃陰辨證論治理論為核心，提出了脾胃分治,、胃分陰陽的觀點,，從而完善和豐富了中醫(yī)脾胃理論。其脾胃理論之精髓具體體現(xiàn)在脾胃異治,、胃陰虛,、護胃陽三個方面。葉天士認為,，脾與胃雖同屬中土,，但其功能有別，喜惡不同,，故提出了“胃喜潤惡燥”的觀點,。他指出: “太陰濕土，得陽始運,，陽明燥土,，得陰自安,，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也,?！?/span>不僅指出了脾與胃的不同特性，彌補了東垣溫補脾陽學(xué)說之不足,，而且為創(chuàng)制養(yǎng)胃陰一法奠定了理論基礎(chǔ),。他認為東垣升降之法，常用四君,、異功,、補中益氣湯等是針對脾氣虛所設(shè)，對胃腑而言,，提出“腑宜通即是補,，甘濡潤，胃氣下行,，則有效驗”,。如《醫(yī)案·脾胃》陳案曰: “知饑少納，胃陰傷也,。宜麥冬,、川石斛、桑葉,、茯苓神、蔗漿以養(yǎng)胃陰,?！睆娬{(diào)治胃不可采用溫燥治脾之法。因此,，脾胃應(yīng)該異治,。葉天士在臨床中發(fā)現(xiàn)口干口苦、納運不良,、津枯腸燥,、大便干結(jié)，尤其是饑不納食,、胃中灼熱,、時有燒灼感、干嘔呃逆,、渴欲飲冷及形體消瘦等癥狀實為胃陰損傷所致,。因胃陰受傷，津液不能上承則口干口苦,，津液不能下行則大便干結(jié);胃陰不足,，功能失常,，則不饑或饑不欲食；胃氣上逆則干嘔呃逆,。對此,，葉氏反對概用升補脾陽之法，倡導(dǎo)保護胃陰,，運用甘平或甘涼濡潤之品以濡養(yǎng)胃陰,。《醫(yī)案·脾胃》華案曰: “所謂胃宜降則和者，非用辛開苦降,，亦非苦寒下奪以損胃氣,，不過甘平或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰,，則津液來復(fù),，使之通降而已矣?！?strong>以張仲景的麥門冬湯之意化裁用藥,，常用麥冬、沙參,、石斛,、蔗汁等甘平、甘涼濡潤之品濡養(yǎng)胃陰,。葉氏所創(chuàng)胃陰虛的理論和治法，彌補了東垣脾胃理論之不足,。葉天士在繼承李東垣重視脾陽觀點的同時,，也突出胃陽在人體中的重要性,。他在東垣升發(fā)脾氣的理論基礎(chǔ)上又有所發(fā)揮,，提出“食谷不化,，胃火衰也”,、“陽腑之陽非通不闔,，胃中陽傷,，法當(dāng)溫陽”,、“用剛遠柔，通補胃陽”,。認為胃陽在消化食物、開合納谷、鎮(zhèn)逆降氣等方面起重要作用。如《醫(yī)案·嘔吐》所載屬胃陽虛或與胃陽虛相關(guān)的病案有20個,，常用附子、干姜,、吳茱萸,、半夏,、益智仁,、茯苓、人參等辛溫通陽,，使胃中陽氣升而濁陰降,，行使納谷化食之功效,。綜上，中醫(yī)脾胃學(xué)說發(fā)展到葉天士，已經(jīng)成為一個比較完整的理論體系,。葉天士創(chuàng)立的胃陰學(xué)說是對前代脾胃學(xué)說的繼承和發(fā)展,，與仲景脾胃學(xué)說關(guān)系密切，不但用其理,、法,，也采其方藥用于臨床,，其對仲景之學(xué)理解之深、運用之活,，堪稱是在繼承的基礎(chǔ)上師古而不泥古的典范,。
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