李寶生教授：食管癌是我國(guó)高發(fā)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,，每年新發(fā)和死亡人數(shù)約占全球一半以上,，嚴(yán)重危害我國(guó)居民生命健康，其治療領(lǐng)域仍存在諸多挑戰(zhàn),。與歐美國(guó)家約2/3的病理類型為食管腺癌不同,，我國(guó)90%以上食管癌的病理類型為鱗狀上皮細(xì)胞癌。因此,，國(guó)際上大量食管癌的指南對(duì)指導(dǎo)我國(guó)食管癌診療的作用有限,。

放療在我國(guó)食管癌早期至晚期，尤其是局部晚期的治療中均占據(jù)極其重要地位,，然而臨床實(shí)踐者對(duì)放療的應(yīng)用習(xí)慣存在較大差異,，對(duì)于這種差異，目前我國(guó)尚缺乏規(guī)范化的指南和共識(shí)。

基于此,，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì),、中華醫(yī)學(xué)會(huì)和中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)三大協(xié)會(huì)的放射腫瘤分會(huì)，匯聚國(guó)內(nèi)放療,、外科,、內(nèi)科、影像,、病理等多學(xué)科食管癌領(lǐng)域的專家,，聯(lián)手編撰了具有中國(guó)特色的食管癌放射治療指南，助力推動(dòng)我國(guó)的食管癌放療的同質(zhì)化,，指導(dǎo)臨床實(shí)踐,，造福廣大患者。

李寶生教授：2022年版《指南》在放射治療方面的內(nèi)容有較多更新。其一,，在放療技術(shù)方面,，《指南》強(qiáng)調(diào)，相比傳統(tǒng)放療技術(shù),，調(diào)強(qiáng)放療等新技術(shù)的應(yīng)用能為患者帶來更大的幫助,。其二，《指南》基于國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展,，包括我們中心牽頭的,、30多家中心參與的臨床研究結(jié)果，對(duì)放療靶區(qū)的勾畫和劑量做出了優(yōu)化調(diào)整,。在靶區(qū)勾畫方面,，《指南》趨向于結(jié)合相關(guān)分層以確定合理的累及野照射范圍。在放療劑量方面,，我國(guó)大部分放療科在根治性同步放化療中選擇60Gy及以上的放射劑量，高于國(guó)際指南推薦,。然而近年來國(guó)內(nèi)多項(xiàng)對(duì)放射劑量開展的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果顯示,，未進(jìn)行分層的情況下提高放療劑量對(duì)患者的生存改善效果有限。因此,，2022年版《指南》參考國(guó)際指南,，在根治性同步放化療中選擇50.4Gy作為推薦劑量。當(dāng)然,，考慮到我國(guó)食管癌存在特殊性,，必要時(shí)仍需適當(dāng)提高放射劑量以提升療效,，未來通過對(duì)放療敏感性進(jìn)行分層以調(diào)整放療劑量將成為臨床實(shí)踐者關(guān)注的方向。

李寶生教授：近年來,，免疫治療（PD-L1/PD-1抑制劑等）的發(fā)展是食管癌全身治療近十年來最大的突破,，打破了治療瓶頸。免疫治療在食管癌領(lǐng)域的探索從后線,、二線不斷向一線推進(jìn),。如KEYNOTE-181、ATTRACTION-3等研究使免疫治療成為晚期食管癌二線治療的標(biāo)準(zhǔn)方案,。CheckMate 648,、KEYNOTE-590等研究結(jié)果的公布則確立了免疫治療在晚期一線治療領(lǐng)域的重要地位。

2022年版《指南》對(duì)晚期食管癌的免疫治療進(jìn)行了更新,?；贏STRUM-007研究，斯魯利單抗聯(lián)合化療一線治療晚期食管鱗癌被納入《指南》推薦,。ASTRUM-007研究是一項(xiàng)隨機(jī),、雙盲、多中心,、安慰劑對(duì)照的Ⅲ期臨床試驗(yàn),，比較了斯魯利單抗或安慰劑聯(lián)合國(guó)際通用的化療方案（順鉑+5-FU）一線治療局部晚期/轉(zhuǎn)移性、PD-L1陽(yáng)性（CPS≥1）食管鱗癌患者的療效和安全性,。結(jié)果顯示,，斯魯利單抗聯(lián)合化療組的中位無進(jìn)展生存期（PFS）和中位總生存期（OS）較安慰劑聯(lián)合化療組均顯著延長(zhǎng)。

ASTRUM-007研究的陽(yáng)性結(jié)果與既往同類研究類似,，而且非常驚艷,。總?cè)巳褐兴刽斃麊慰孤?lián)合化療組和安慰劑聯(lián)合化療組中位OS分別為15.3個(gè)月和11.8個(gè)月,，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低32%（HR=0.68,，p=0.0020）；中位PFS分別為5.8個(gè)月和5.3個(gè)月,，患者疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)大幅度降低,，達(dá)40%（HR=0.60，p＜0.0001）?？?cè)巳河瑟?dú)立影像評(píng)估委員會(huì)（IRRC）評(píng)估并經(jīng)過確認(rèn)的客觀緩解率（ORR）分別為57.6%和42.1%（p=0.0007）,；中位緩解持續(xù)時(shí)間（DoR）分別為6.9個(gè)月和4.6個(gè)月（HR=0.53，95%CI 0.39~0.75）,，療效獲益顯著,。同時(shí)，斯魯利單抗聯(lián)合順鉑+5-FU方案安全性良好,。斯魯利單抗或安慰劑聯(lián)合化療組的總治療相關(guān)不良事件（TRAES）發(fā)生率無顯著差異,。最常見的免疫治療相關(guān)不良事件（irAEs）與其他的PD-1抑制劑類似。

免疫治療改變了食管癌的治療格局,，為患者帶來了巨大獲益,。基于ASTRUM-007研究,，斯魯利單抗這款高品質(zhì)的PD-1抑制劑,，聯(lián)合化療一線治療局部晚期/復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性食管鱗癌的上市注冊(cè)申請(qǐng)已獲得中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）的受理，期待其早日獲批,，以豐富臨床實(shí)踐者在晚期食管癌免疫治療時(shí)的治療選擇,，造福廣大患者。

李寶生教授：免疫治療聯(lián)合放療的應(yīng)用前景令人期待,，相信通過臨床實(shí)踐者與生物制藥企業(yè)的團(tuán)結(jié)協(xié)作,，免疫聯(lián)合放療在未來會(huì)取得更好的治療效果。

在協(xié)同機(jī)制上,，一方面,，放療可增強(qiáng)免疫治療的抗腫瘤作用。目前相關(guān)的動(dòng)物模型及臨床探索顯示,，其可能機(jī)制為放療可殺傷腫瘤細(xì)胞并釋放新抗原,，我們團(tuán)隊(duì)對(duì)食管癌新輔助放療聯(lián)合免疫的小樣本研究也顯示放療可重塑免疫環(huán)境。另一方面,，免疫治療可促進(jìn)腫瘤血管正?；纳泼庖攮h(huán)境,，增強(qiáng)放療的敏感性,。因此，免疫治療聯(lián)合放療可發(fā)揮更好的協(xié)同作用,。目前已有多項(xiàng)臨床研究對(duì)局部晚期的食管癌放療聯(lián)合免疫、放療聯(lián)合同步放化療等方面進(jìn)行探索，期待更多新的研究數(shù)據(jù)公布,。

針對(duì)局部晚期可切除的食管癌,，免疫聯(lián)合放療一定程度上提升了病理完全緩解（pCR）率，目前有相關(guān)臨床研究已初步證實(shí)了新輔助放療/放化療同步免疫治療的可行性與安全性,，未來需進(jìn)一步探索及優(yōu)化,。針對(duì)局部晚期不可切除的食管癌，繼相關(guān)前期探索研究的基礎(chǔ)上,，KEYNOTE-975,、KUNLUN等多項(xiàng)免疫聯(lián)合同步放化療的大型Ⅱ/Ⅲ期臨床研究正在進(jìn)行，部分研究已接近尾聲,，其研究數(shù)據(jù)值得關(guān)注,。

在放療聯(lián)合免疫的綜合治療中，放療劑量,、靶區(qū)范圍,、放療時(shí)間、分割方式,、放療和免疫治療順序的排兵布陣,、多學(xué)科診療、治療相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率等均需臨床實(shí)踐者去考量和優(yōu)化,。期待未來我們能探索出更有效的治療方式,，使廣大食管癌患者獲得更好的治療療效和生活質(zhì)量。

編輯整理丨中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 凱純