摘要：高鉀血癥的處理（2020-10-6）

★一、 概述

◆1. 高鉀血癥的定義

是一種主要由于腎功能受損,、鉀過量攝入,、或應用某些藥物導致的血清鉀濃度高于5.5mmol/L的病理狀態(tài)。

◆2. 高鉀血癥的原因

高鉀血癥常見的原因包括溶血,、腎功能不全,、攝入含鉀藥物過多、使用保鉀藥物（螺內(nèi)酯、ACEI/ARB）,、輸注過多庫存血,、酸中毒等等。

◆3. 分度

體內(nèi)98%的鉀分布在細胞內(nèi),，2%在細胞外,。

正常血鉀濃度為 3.5-5.5mmol/L。

輕度高鉀血癥：血鉀 5.5-6.5mmol/L,；

中度高鉀血癥：血鉀 6.5-7.5mmol/L,；

重度高鉀血癥：血鉀大于 7.5mmol/L；

【記憶】輕度＞5.5,；中度＞6.5,；重度＞7.5；以5.5起步,，按“1”遞增,。

3.5---4.5---5.5---6.5---7.5---。

★二,、 高鉀血癥的臨床表現(xiàn)

很多高鉀血癥患者沒有癥狀表現(xiàn),。有癥狀者可表現(xiàn)為肌無力。四肢的感覺異常與肌束震顫可能是高鉀血癥的早期表現(xiàn),。如果出現(xiàn)麻痹,、心臟傳導異常、心律失常則可能會致命,。

通常情況下,，高鉀血癥相關的肌無力為上行性，開始表現(xiàn)為腿部肌肉無力,，逐漸上升至軀干部位,，臨床表現(xiàn)有時候類似于格林巴利綜合癥。

★三,、 高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)

★四,、檢查

心電圖、心電監(jiān)護,、血氣分析,、腎功能、明確患者尿量等,。

★五,、 高鉀血癥的處理

高鉀血癥的處理一般分三步：

首先，通過靜脈注射氯化鈣或葡萄糖酸鈣提高自主去極化電位,，并隨后降低心肌興奮性,，以穩(wěn)定心肌細胞膜,，預防室顫或室速的發(fā)生。

其次,，使用胰島素(必要時加高糖)和β2受體激動劑（如沙丁胺醇）,，通過Na+/K+泵促進鉀內(nèi)流，從而快速降低血清鉀水平,。

最后,，使用鈉-鉀交換樹脂、利尿劑,、血液透析清除人體過多的鉀,。

處理高鉀血癥常用藥物：

◆1. 鈣鹽

▲（1.） 鈣鹽的使用指征：

 對于有心電圖改變的高鉀血癥應立即給予靜脈鈣鹽治療。對于已知的高鉀血癥但還來不及做心電圖或上心電監(jiān)護,，建議對于所有血鉀>6.5mmol/L的高鉀血癥患者搶先給予鈣鹽治療,。

▲（2.） 鈣鹽的選擇

如何選擇鈣鹽？使用葡萄糖酸鈣,？還是氯化鈣,？兩者各有哪些優(yōu)點、缺點,？

常用的鈣鹽包括氯化鈣和葡萄糖酸鈣注射液,。二者常用的濃度均為 10% 的溶液，由于氯化鈣分子中鈣含量相對較高,，每 1 毫升 10% 氯化鈣溶液中含有 27.2 mg（0.68 mmol）元素鈣,，而 10% 葡萄糖酸鈣溶液，每 1 毫升溶液中,，僅含有 8.9 mg（0.22 mmol）的元素鈣,。

氯化鈣溶液在靜脈輸入過程中，如果外滲到組織中會導致組織壞死,，因而,，通常建議使用中心靜脈做為輸液的通路，這在很大程度上限制了氯化鈣的應用,。 

相反,，葡萄糖酸鈣溶液對血管和外周組織的損傷就小得多，因而,，可以通過外周血管途徑進行輸液治療,。國內(nèi)目前最常用的鈣劑實際上是 10% 葡萄碳酸鈣注射液。

▲（3.） 鈣鹽的用法

10% 葡萄碳酸鈣注射液的用法,，直接靜推？還是稀釋后靜推,？還是稀釋后靜滴,？葡萄碳酸鈣注射液的用量是多少,？

● 10% 葡萄碳酸鈣注射液是否可以直接靜推？

《葡萄糖酸鈣注射液新版說明書》【規(guī)格】10% 葡萄碳酸鈣注射液,，10ml：1g,。【用法用量】用10%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射,，每分鐘不超過5ml,。成人用于低鈣血癥，1次1g,，需要時可重復,；用于高鎂血癥，1次1-2g,。【按:說明書要求稀釋后使用】

●  建議稀釋后靜推

若患者出現(xiàn)心律不齊時,，立即給予10％葡萄糖酸鈣溶液，10～20ml,，用25%-50％葡萄糖10-20ml稀釋后靜脈注射【按：有學者建議等量稀釋,，如：葡萄糖酸鈣溶液10ml用葡萄糖注射液10ml稀釋】。本方法起效快,，用后1～3分鐘即可見效,，但持續(xù)時間短，一般為30～60分鐘,。注射后應進行心電圖監(jiān)護,，如果5～10分鐘后未見效果，可重復使用1次,，若仍無效,，無需再應用。對使用洋地黃類藥物者應慎用,。

●  特定情況下可以稀釋后靜滴

在與洋地黃類藥物合用時需格外小心,，因為高鈣血癥會加重洋地黃類藥物對心肌的毒性作用。 在這種情況下,，如果必須使用鈣劑,，應將 10% 葡萄糖酸鈣注射液 10 mL 加入 5% 葡萄糖注射液 100 mL 中緩慢靜滴，20~30 min 滴完,，以避免高鈣血癥的發(fā)生,，并使得鈣離子能夠均勻緩慢的分布到細胞外。

◆（4.） 使用鈣鹽的注意事項：

●鈣鹽不要同時與含有碳酸氫鹽的溶液同時使用,，如碳酸氫鈉注射液,。其主要原因是避免發(fā)生碳酸鈣的沉積。

●鈣鹽不會降低血鉀水平,，并且其效果僅僅能維持30-60分鐘,。

◆2. 胰島素+葡萄糖

機理： 胰島素可促使細胞對K+的攝取,，而使血K+下降，同時注射葡萄糖 則可防止低血糖的出現(xiàn),。

胰島素的計算方法有2種:

▲⑴.胰島素用量根據(jù)患者體重,，按0.1U/kg計算

 ●胰島素0.1U/kg+50%葡萄糖50ml微泵靜推，至少15分鐘推完,。

或●胰島素0.1U/kg+20%葡萄糖125ml靜滴,，至少15分鐘滴完。

▲ ⑵.胰島素用量按每3- 4 g GS 給予 1u 短效胰島素計算（多數(shù)選擇葡萄糖：短效胰島素=4：1）

●5%-10% GS 250-500 ml + 短效胰島素 （按上述比例）靜滴,，10-20 min 起效,，持續(xù) 4-6 h，必要時6h后再重復1次,。有報道,，血鉀會在15-30min內(nèi)下降0.5-1.5mmol/L。

▲ ⑶.習慣用法

常用胰島素10U,，加入10％葡萄糖500ml中靜脈滴注,，通常在1小時左右滴完。

注意：

●有學者認為胰島素用量一般不超過10單位,，否則會增加低血糖發(fā)生的危險,。

●10單位胰島素發(fā)生低血糖的可能性會更高。建議密切監(jiān)測血糖,，當血糖>11.1mmol/L時,，使用胰島素不用再另外加高糖。

◆3.鈉鹽

可用3%的高滲氯化鈉溶液100-150ml靜滴,。也可以使用生理鹽水,。

◆4. 碳酸氫鈉注射液

指征：用于嚴重高鉀血癥合并酸中毒。

常用5％碳酸氫鈉注射液60-100ml快速靜脈滴注,，或10～20ml靜脈推注,。5～10分鐘起效，可維持2小時,，本法除可糾正高血鉀外,，還可糾正酸中毒。使用后若無嚴重堿中毒可重復,，或使用5％碳酸氫鈉注射液100-200ml,，按15-30滴/分鐘緩慢靜滴維持。

【按：有學者提醒注意先補鈣,，后糾酸,，NaHCO3與Ca2+不見面】

◆5. 呋塞米

呋塞米20～40mg口服或靜脈注射。

有學者建議,，呋塞米40～200mg靜推,。

內(nèi)科治療無效且血鉀持續(xù)>6.5mmol/l時進行血液透析,。

附：高鉀血癥的藥物治療 ：

參考文獻：