“漿粥入胃，泄注止,，則虛者活”是《素問·玉機真臟論》中對“五虛”生還之機的論述,，歷代醫(yī)家基于該篇重視脾胃的學(xué)術(shù)思想，多從胃氣來解釋該句,，認(rèn)為若能調(diào)飲食,、止泄注以復(fù)胃氣，則虛人有生還之機。清代醫(yī)家葉天士深研《內(nèi)經(jīng)》,，臨床經(jīng)驗豐富,，留下了大量的醫(yī)案，對虛損的治療頗具特色,。本文擬從“漿粥入胃,，泄注止，則虛者活”的含義出發(fā),，對葉天士治療虛損的學(xué)術(shù)思想分析如下,。

1“漿粥入胃，泄注止,，則虛者活”釋義

“漿粥入胃,，泄注止，則虛者活”,，語出《素問》,。《素問·玉機真臟論》提出了“五虛”之說,，包含“脈細(xì),，皮寒，氣少,，泄利前后,，飲食不入”五個癥狀。其中,，“脈細(xì)”為心之虛證,，“皮寒”為肺之虛證，“氣少”是肝之虛證,，“泄利前后”是腎之虛證,，“飲食不入”是脾之虛證?！端貑枴ねㄔu虛實論》云：“精氣奪則虛”,，說明“五虛”是人精氣虧耗甚至大傷之癥?！额愖C治裁·虛損勞瘵論治》云：“精氣內(nèi)奪,，則積虛成損，積損成勞,，甚而為瘵,，乃精與氣虛憊之極也?！碧摓閾p之漸,，損是虛之極。臨床上無論是輕微之虛，還是久病之損,，甚或是精氣外泄之脫,，都是人體精氣不足之表現(xiàn)，若遷延日久,，預(yù)后必不佳,，因此虛證必須及時治療。

《內(nèi)經(jīng)》云：“虛者補之”,，“五虛”是五臟精氣不足所導(dǎo)致的一組代表性癥狀,，基本治療法則為補益五臟精氣?！端貑枴び駲C真臟論》雖未指出“五虛”的具體治法,，但原文明確提出了治療要點，即“漿粥入胃,，泄注止,，則虛者活”，楊上善,、王冰,、張介賓、張志聰?shù)葟奈笟鈱崉t生的角度來解釋此句,，認(rèn)為“胃氣得實,，則虛者活”。人以胃氣為本,，漿粥入胃,，泄注得止,，胃氣得復(fù),，精氣得充，故五虛死候可以轉(zhuǎn)危為安,。此說雖無謬誤,，但也未免有失偏頗。如前所述,，“漿粥入胃”針對的是“飲食不入”,，其病機為脾胃虛弱，納化不利,，故治以健脾胃以助運化,，充水谷以助化源；“泄注止”針對的是“泄利前后”,，其病機為腎失閉藏之職,，故治宜固澀失禁之二便，以保腎精。若將“飲食不入”和“泄注止”皆視為存胃氣之法,，置腎藏精,、司二便之職于何地？丁伯蓀（《醫(yī)理衡正》）云：“治虛之法,，必先扶其本,，漿粥入胃，則脾土將復(fù),；泄既止,，則腎水漸固。雖犯虛死之條,，則亦可以回生,。”丁氏之說切合《內(nèi)經(jīng)》前后文義,，且點明了虛損治療中復(fù)胃氣,、固腎精的重要性。

筆者認(rèn)為,，無論是楊、王等人之說,，還是丁伯蓀之論,，對于“漿粥入胃，泄注止,，則虛者活”的解釋都未免流于表面,。虛損的總病機是精氣不足，而導(dǎo)致精氣不足的原因不外兩條：化源不足與消耗過度,。所謂化源不足,，主要是各種原因?qū)е缕⑽甘д{(diào)，水谷不化,，精氣乏源,。消耗過度有兩途：（1）精氣外泄，如大量失血,、大量汗出,、房事過度、二便失禁等原因,；（2）臟腑功能失調(diào),，導(dǎo)致精氣內(nèi)耗，如壯火食氣,、五志傷精等原因,。該句在補益五臟精氣這一基本治療法則之外,，為虛損的治療指明了兩條重要道路：一方面，要增加精氣之化生,，益脾胃以助精氣之化源,，即“漿粥入胃”；另一方面,，審因機以減少精氣之內(nèi)耗,，施斂澀以固精氣之外泄，即“泄注止”,。合一而論,，開源節(jié)流是也。

2葉天士辨治虛損管窺

葉氏辨治虛損醫(yī)案,，見于《臨證指南醫(yī)案》《未刻本葉天士醫(yī)案》《眉壽堂方案選存》等著作,，內(nèi)容豐富，對臟腑陰陽氣血諸種虛證,，論治精詳,，可謂理宗《內(nèi)》《難》，集諸家之大成,，頗具特色?，F(xiàn)結(jié)合其醫(yī)案，試從“漿粥入胃,，泄注止,，則虛者活”論葉氏治虛之法。

2.1虛損的病因病機

葉氏認(rèn)為外感內(nèi)傷皆可導(dǎo)致精氣虧耗,。外感邪氣侵襲人體,，必與正氣交爭，邪勝則正衰,，正衰則虛,。《臨證指南醫(yī)案·脫》艾某案：“自半月前,，寒熱兩日,，色脈愈弱”,，即是外感病邪失治,，正氣為邪所傷，導(dǎo)致色脈愈弱,，正氣欲脫之證,。《素問·舉痛論》云：“炅則氣泄”,，認(rèn)為熱甚汗出過多可導(dǎo)致精氣過度外泄,。外感病邪中最易傷精氣者非溫?zé)崮獙?。葉氏深明此理，如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》徐某案,，“長夏久熱,，傷損真陰”，指出該病是由于天時陽氣發(fā)泄,，人之精氣亦隨之而外泄,，導(dǎo)致陰精虧耗。

葉氏認(rèn)為內(nèi)傷是導(dǎo)致精氣耗傷的重要原因,，如情志不遂,、誦讀勞心、房事過極,、操持經(jīng)營等均可導(dǎo)致精氣耗傷,。（1）情志因素：如煩怒、驚恐,。煩怒導(dǎo)致陽升精泄,，如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》王某案記載：“陰未充長，陽未和諧,，凡過動煩怒等因,，陽驟升巔為痛?！斌@恐可以導(dǎo)致腎失閉藏,，精時自下，如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》安某案：“精滑自遺,，必因驚恐,，傷及肝腎?！保?）誦讀操持：古人成才,，多需日日誦讀，耗氣傷營,。葉氏認(rèn)為“誦讀身靜心動,，最易耗氣損營”，“病患述心事操持病加,，顯然內(nèi)損”,，誦讀過度，操持經(jīng)營,，常導(dǎo)致心脾兩臟不足,，還可“動陽助熱”以耗陰精，如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》程某案：“都因操持勞思所傷,?！保?）房事失節(jié)：房事本是人的生理需要,，養(yǎng)生家多強調(diào)節(jié)欲以保精。葉氏認(rèn)為,，早婚多育或房事不節(jié),，不利于精氣的固藏，久則可致精氣虧耗而成虛證,，如《臨證指南醫(yī)案·遺精》呂某案：“早婚之害,，精液未充，遺泄滑漏”,，楊某案：“知識太早,，難成易虧”等。除此以外,，久病失治誤治,、飲食失宜也是精氣虧耗的常見原因。

2.2虛損的治療法則

虛損之證,，病機為精氣衰奪,。葉氏宗“漿粥入胃，泄注止,，則虛者活”之旨,，開源節(jié)流以理虛，其理虛大法可概括為裨益精氣化生,、減少精氣虧耗兩個方面,，現(xiàn)分述如下。

2.2.1裨益精氣化生

裨益精氣化生即增加脾胃對水谷精微的攝入,，助長精氣在體內(nèi)的化生,。《素問·靈蘭秘典論》云：“脾胃者,，倉廩之官,，五味出焉”，《素問·太陰陽明論》曰：“脾能為胃行其津液”,。胃主受納,，脾主運化，脾胃共同完成水谷在體內(nèi)的轉(zhuǎn)輸,，化生精微以滋養(yǎng)全身,。李中梓云：“一有此身，必資谷氣,，谷入于胃,，灑陳于六腑而氣至,，和調(diào)于五臟而血生,，而人資以為生者也,，故曰后天之本在脾?！比~天士上及《內(nèi)經(jīng)》之理,，下通諸家之說，充分認(rèn)識到調(diào)養(yǎng)脾胃對于治療虛損的重要性,，提出了“二氣交傷,，然后天為急”和“上下交損當(dāng)治其中”等觀點，縱觀《臨證指南醫(yī)案·虛勞》,，其中接近一半的案例采用了補益中焦的治法,。葉氏調(diào)補脾胃以治療虛損，主要體現(xiàn)在四個方面,。其一,，他病累及脾胃者，先治脾胃,，如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》王案,，病由“肝腎下?lián)p，延及脾胃……與錢氏異功散,；其二,，病情復(fù)雜，治療難以奏效,，雖脾未病者,，亦從中治，如某案“心腎不交,，上下交損,，當(dāng)治其中”；其三,，顧護(hù)脾胃,，以避寒涼藥傷伐，如張某案“臟陰久虧,，八脈無力,，是久損不復(fù)……決非滋膩涼藥可服”；其四,，因天時氣候而兼顧脾胃,，如某案“夏季早服青囊斑龍丸，晚服歸脾”之例,。這種重視脾胃以裨益精氣化生的思想,，是葉氏對“漿粥入胃”理論的繼承。

2.2.2減少精氣虧耗

《素問·至真要大論》云：“必伏其所主,，而先其所因”,，強調(diào)疾病的治療要審證求因,，治病求本。治療虛損務(wù)必找到導(dǎo)致虛損的原因,，以避免精氣進(jìn)一步虧耗,，包括正治以減精之耗和斂澀以固精之泄兩方面。任何疾病的發(fā)生,，都會導(dǎo)致人體正氣受損,，因此強調(diào)有病要早期正確治療，病后宜慎加調(diào)護(hù),。如《臨證指南醫(yī)案·風(fēng)溫》“溫邪忌汗”,，強調(diào)溫病不宜過汗，過汗則陰精虧耗陽氣外泄,，有轉(zhuǎn)虛損之虞,。此外，《臨證指南醫(yī)案·風(fēng)溫》僧案“當(dāng)薄味調(diào)養(yǎng)旬日”,，馬案“治以和補”,，皆強調(diào)外感病后要加以調(diào)理，以防正未復(fù)而精漸損,。內(nèi)傷病也宜早治,，如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》屠某案：“勞力傷陽，延三年,，損傷延及中宮”,，即提示內(nèi)傷病宜早期治療，避免日久遷延傷精氣,。斂氣澀精之法,，是避免精氣外泄的治法，病證不同治法各異,，如遺滑治以澀精止遺,、久泄治以澀腸止瀉、自汗盜汗治以收斂止汗等,?！端貑枴ち?jié)藏象論》云：“腎者，主蜇,，封藏之本,。”腎主閉藏,，受五臟六腑之精而藏之,，精氣虧耗，久必及腎。因此斂澀之法當(dāng)中,，以固腎為關(guān)鍵,。避免精氣虧耗之法是虛損治療中不可或缺的一環(huán)，這是葉氏對“泄注止”理論的發(fā)揚,。

2.3治療特色

《素問·異法方宜論》云：“圣人雜合以治,，各得其所宜,，故治所以異而病皆愈者,，得病之情，知治之大體也,?！闭J(rèn)為疾病的治療只要合乎病情即可，不必拘于單一治法,。葉氏在《內(nèi)經(jīng)》的啟迪下,，認(rèn)為藥物并不能解決所有的問題，有時必須結(jié)合心理,、飲食,、靜坐等多種療法，才能取得更好的療效,。

2.3.1處方用藥特色

葉氏用藥補虛有三途：一則助脾益胃,，如人參、茯苓,、山藥,、白術(shù)等，益脾胃之氣以補精氣生化之源,；二則直補精氣,，如生熟地、山萸肉,、枸杞子,、當(dāng)歸、阿膠等,，補肝腎以填精氣之虧,；三則補中兼澀，如在處方中加入五味子,、蓮子,、芡實、沙苑子,、糯稻根等澀藥,，塞流以固精氣之泄。一化、一補,、一澀,，正合“漿粥入胃，泄注止”之旨,。葉氏治療虛損,，用藥平和而不傷胃氣、精當(dāng)而藥不雜糅,。王氏等對葉氏的虛勞醫(yī)案進(jìn)行了統(tǒng)計,，結(jié)果表明，葉氏治療虛證用藥頻率前20位的藥物分別是茯苓,、人參,、熟地、五味子,、大棗,、當(dāng)歸、炙甘草,、白芍,、山藥、蓮子,、桂枝,、甘草、白術(shù),、枸杞子,、山萸肉、生姜,、芡實,、麥冬、天冬,、牡丹皮,。這些藥物以甘味為主，藥性平和,，雖多服而不傷胃氣,。葉氏云：“虛癥也，從攝固引導(dǎo),，勿驟進(jìn)溫?zé)嵩锼?。”葉氏認(rèn)為過用剛燥有傷精之弊,，非虛損所宜,，主張少火生氣,。在《臨證指南醫(yī)案·虛勞》篇中，即便需要用溫陽藥,，也多用肉蓯蓉,、補骨脂之類的柔藥，不提倡用辛溫之附子即是其證,。葉氏善用經(jīng)方,，在其虛損醫(yī)案中，大部分的處方都化裁于歷代醫(yī)家的經(jīng)典方,，常用的基本方有六味地黃湯,、四君子湯、大小建中湯,、大補陰丸,、三才封髓丹,、二至丸,、虎潛丸、資生丸,、麥門冬湯,、歸脾湯、固本丸等,，處方藥味多在6～10味之間,，往往一藥多用，組方精當(dāng),，必使藥物之間相互配合以發(fā)揮更大療效,。

2.3.2非藥物療法

中醫(yī)非藥物療法歷史悠久，源遠(yuǎn)流長,，是指除藥物以外的所有用中醫(yī)辨證施治原則指導(dǎo)下的醫(yī)療保健技術(shù)的總稱,。虛損的形成非一日之功，是在漫長的生活中累積而成,，與生活作息等因素關(guān)系密切,。葉天士深諳此理，在虛損性疾病的治療中,，往往藥物療法結(jié)合非藥物療法,，這也是《素問·異法方宜論》“雜合以治，各得其所宜”理論的體現(xiàn),。葉氏運用非藥物療法治虛損,，主要提倡食療與靜養(yǎng)。

食療,，是指利用食物的特性來調(diào)節(jié)機體功能,，使其獲得健康或愈疾防病的一種方法。人稟天地之氣而生，賴飲食水谷以養(yǎng),?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸肮热夤耍仇B(yǎng)盡之”,，首創(chuàng)藥物與食物相結(jié)合治療疾病的理念,，是后世藥食同源理論之源。葉氏充分認(rèn)識到調(diào)飲食對于虛損治療的重要性,，在其虛損醫(yī)案中記載了許多食物,，如補腎填精之黃鱔、魚鰾,、海參,、淡菜、骨髓,、豬脊筋,、羊腰子、羯羊肉,、鹿鞭,、雞子黃、胡桃肉等,，助脾胃氣陰的南棗,、甘蔗、人乳,、牛乳等,。葉氏選用上述食物時，或單以食治,，或配入方中,，使食藥融合，以求良效,。

靜養(yǎng),，指清虛寧靜，節(jié)勞少作,，包括調(diào)暢情志以和氣血而戒志火,、節(jié)制房事以保腎精而固真元、靜心少讀以養(yǎng)心脾而和營衛(wèi)等,。如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》吳案,，說“有虛怯根萌……保養(yǎng)尤為要旨”；又如馬案,，病屬陰陽俱虧,，“宜遠(yuǎn)房幃,，獨居靜室”；再如胡案,，“必靜養(yǎng),，可制陽光之動”。葉氏認(rèn)為靜養(yǎng)需要長期堅持,，短則百日,，多則數(shù)月，甚則數(shù)年,，總以寧心神,、節(jié)勞欲、保精氣為要,，這是“泄注止”的拓展,。這些對靜養(yǎng)的論述，直指虛損產(chǎn)生的原因,，對當(dāng)今虛損性疾病的治療仍有一定的指導(dǎo)價值,。

3葉天士虛損醫(yī)案賞析

《臨證指南醫(yī)案·虛勞》：陳二一。春病至夏,，日漸形色消奪,。是天地大氣發(fā)泄,，真氣先傷,，不主內(nèi)守，為損怯之癥,。不加靜養(yǎng),，損不肯復(fù)。故治嗽治熱無用,。交節(jié)病加,，尤屬虛象。脈左數(shù)甚,，肛有漏瘍,。最難全好。

熟地,、炒山藥,、建蓮、茯苓,、豬脊筋,。

按：此案為春病溫?zé)幔蛹跋娜?，天地大氣發(fā)泄,，真氣不守,，隨嗽、熱,、漏瘍而耗,，證屬虛損。葉氏從脾腎論治,，制五味小方,，方中山藥、建蓮,、茯苓補脾胃之氣以助生化之源,，熟地、山藥滋腎之陰液而補精氣,，建蓮又有澀精之功,。再加入豬脊筋，血肉有情之品,，填補精氣,。該案雜合以治，藥食同用,，平和精當(dāng),，又強調(diào)靜養(yǎng)，充分體現(xiàn)了葉氏治虛的學(xué)術(shù)特色,。

綜上,，葉天士充分繼承和發(fā)揚了《內(nèi)經(jīng)》“漿粥入胃，泄注止,，則虛者活”的治虛理論,，留下了豐富而獨具特色的理虛經(jīng)驗，若能領(lǐng)會一二,，必有益于臨床,。

本文發(fā)表于《江蘇中醫(yī)藥》雜志，2021年第6期,。為了便于閱讀,，刪去了作者信息、摘要,、參考文獻(xiàn),，修改了個別字詞。