針對職工醫(yī)保門診共濟改革實施以來市民關注的問題,，市醫(yī)保局進一步進行解讀。 醫(yī)療保險是指按照保險原則籌集資金解決老百姓看病,、治病費用問題而建立的保險制度。職工醫(yī)保的資金全部來自于企事業(yè)單位和個人共同繳納的保費,，形成醫(yī)?；穑脕韴箐N大家患病就醫(yī)時發(fā)生的醫(yī)療費用,。 ? 醫(yī)保的本質是保險，是通過籌資讓大家共擔患病風險,，特別是大病的費用風險,。是通過報銷醫(yī)療費用減輕病患經(jīng)濟負擔；醫(yī)保不是發(fā)補貼,，如果把籌集的資金再次分發(fā)給大家,，就失去了保險的意義。 ? 醫(yī)保的原則是共同承擔,，醫(yī)?；I資繳費由單位和個人共同承擔；醫(yī)保不是免費醫(yī)療,，患者的醫(yī)療費用由醫(yī)保和本人共同承擔,。 ? 醫(yī)保的目的是減輕參保人員患病的費用負擔。醫(yī)療費用越高,，醫(yī)保報銷水平相對也高,，參保人員能夠享受的待遇也高,。 ? 醫(yī)保對于退休人員有政策傾斜,。享受退休人員待遇的不僅無需繳費,，還從統(tǒng)籌基金劃撥個人賬戶資金，且其醫(yī)保報銷比例比在職人員的要高,。比如在三級醫(yī)院住院,，退休人員的報銷比例為92.5%，而在職人員的報銷比例為85%,。門診共濟改革后,，在各級醫(yī)院門診治療，退休人員的報銷比例都比在職人員高5%,。 職工醫(yī)?；鸬膩碓矗客诵萑藛T個人賬戶資金的來源是什么,？
職工醫(yī)?；鹬饕獊碓从趩挝缓驮诼毬毠さ睦U費，其中單位繳的那部分費用是大頭（工資總額的8%）,，所有單位繳的保費集中放在一個基金池,，就是咱們常講的統(tǒng)籌基金；在職職工個人繳的那部分費用（個人工資的2%）全部劃入了自己的個人賬戶,。 享受醫(yī)保退休待遇的人員不再每月繳納保費,，但是仍然享受住院和門診醫(yī)療費用報銷待遇，而且退休人員的個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月劃入,。住院,、門診報銷的資金都來自于統(tǒng)籌基金。 簡單講,，醫(yī)保待遇主要有兩個方面，住院待遇和門診待遇,。本次改革門診報銷待遇大幅提高,，改革前，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌每季度最高報銷180元,，一年最多720元,。改革后，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌一年最高報銷1.2萬元,。具體待遇標準如下：
門診共濟改革后,，住院待遇不變，具體住院待遇標準如下： （一）現(xiàn)在的門診醫(yī)療費用越來越高 隨著醫(yī)療水平的發(fā)展,，越來越多疾病的檢查及治療都要在門診進行，比如CT檢查,、胃腸鏡治療等,，門診醫(yī)療費用自然也越來越高，個人賬戶對門診醫(yī)療費的保障越來越難以滿足門診就醫(yī)需求,，年老,、體弱人群的個人賬戶使用完后，門診醫(yī)療費用需全額現(xiàn)金負擔,，個人負擔沉重,。 （二）原來的普通門診統(tǒng)籌待遇不高 大連市職工醫(yī)保原來普通門診保障一個季度最多只能報銷180元，全年累計最多報銷720元,，而且只限于在基層醫(yī)療機構報銷,。參保群眾在二級,、三級醫(yī)院門診醫(yī)療費用都依靠于個人賬戶資金和現(xiàn)金，一部分慢性病,、長期用藥的患者門診醫(yī)藥費負擔比較重,。因此，需要建立更高保障水平的門診共濟保障制度,。 （三）改革前的個人賬戶無法發(fā)揮醫(yī)保的互助共濟功能 個人賬戶的資金,，均由參保人各自使用，疾病少的,，積累結余較多,，發(fā)揮不了醫(yī)保的互助共濟作用；而真正多病,、重病的,，個人賬戶資金又遠不夠用，門診醫(yī)療費用需自己承擔,，個人負擔較重,。個人賬戶保障功能不足、共濟性不夠,、減輕負擔效果不明顯等問題越來越凸顯,。 （四）國家、省要求改革職工醫(yī)保個人賬戶 為更好解決職工醫(yī)保參保人門診保障問題,，切實減輕其醫(yī)療費用負擔,，國務院《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），遼寧省政府《關于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（遼政辦發(fā)〔2021〕39號）,，要求各地推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累模式向社會互助共濟模式轉變,，改進個人賬戶計入辦法，提高門診統(tǒng)籌保障水平,，減輕群眾特別是患病率較高的老年群體的門診醫(yī)療費用負擔,。 醫(yī)保個人賬戶改革是大勢所趨，也是全國,、全省統(tǒng)一要求的,，不僅僅是大連市在改，全國各地都在改,。省內各地市相繼于2023年1月前后啟動實施改革,。 （一）國家和省的統(tǒng)一規(guī)定 國務院《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和遼寧省人民政府《關于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（遼政辦發(fā)〔2021〕39號）均要求，退休人員個人賬戶劃入額度為統(tǒng)籌地區(qū)（即大連市）實施改革當年基本養(yǎng)老金月平均水平的2%,。 （二）各類人員的個人賬戶劃入 我市嚴格落實國家,、省的政策要求，在職職工每月按本人參保繳費基數(shù)2%劃撥個人賬戶，用人單位繳費部分全部計入統(tǒng)籌基金,。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按本市2022年基本養(yǎng)老金月平均水平的2%定額劃入,，即每月80元。目前,，大連市每月80元是全省最高標準,。 個人賬戶劃撥標準的改變是職工醫(yī)保門診共濟改革的一部分,，改革的重點內容是大幅提高參保人員門診報銷水平。改革后,，職工門診醫(yī)藥費報銷待遇提高如下: （一）門診報銷金額更多了,。改革前，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌每季度最高報銷180元,，一年最多720元,。改革后，年度基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付上限提高到1.2萬元,，能夠保障絕大多數(shù)參保人員的門診就醫(yī)購藥,。 （二）門診報銷范圍更廣了。改革前,，參保人只是在基層醫(yī)療機構門診費用可以報銷,。改革后，參保人在二級,、三級醫(yī)院門診進行檢查,、化驗、用藥等治療的費用都可以報銷,。 （三）門診報銷比例更高了,。改革前，基層醫(yī)療機構的報銷比例為50%,，改革后最高為85%,。其中退休人員的報銷比例比在職人員高5個百分點。 （四）對特殊疾病給予政策傾斜,。對傳染病和精神疾病?？漆t(yī)院不按級別設定待遇標準，而是執(zhí)行一致的最高報銷標準：年度累計起付標準300元,，在職人員的報銷比例為70%,，退休人員為75%。 （五）鼓勵參保人員與家庭醫(yī)生簽約,，參保人員與基層醫(yī)療機構的家庭醫(yī)生簽約升級服務包,，并在簽約基層醫(yī)療機構就診的，支付比例提高10個百分點。 參保人員在一個自然年度內在各級醫(yī)院多次就診,，不是每次都需要個人承擔起付標準以下的醫(yī)療費用，而是多次累計計算年度起付標準,，醫(yī)保系統(tǒng)會自動記錄,，累計達到對應級別醫(yī)院年度起付標準以上的費用，醫(yī)保就會開始報銷,。舉例來說： ? 甲在一級醫(yī)院首次就診發(fā)生醫(yī)保政策范圍內醫(yī)療費用（以下簡稱醫(yī)療費用）200元,，未超過起付標準，全部由個人自負,； ? 甲第二次又在一級醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療費用300元,，第二次就診時已達到一級醫(yī)院年度起付標準300元（第一次200元+第二次100元），第二次在一級醫(yī)院就診發(fā)生的起付標準以上的200元費用按照70%（在職人員標準）報銷140元,； ? 甲第三次在大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療費用1500元,，個人需要繼續(xù)負擔醫(yī)療費用至該醫(yī)院起付標準1000元（第一次和第二次合計300元+第三次700元），超過該院起付標準以上醫(yī)療費用為800元（1500元-700元）,，按照50%（在職人員標準）報銷400元,； ? 甲第四次在任何一所定點醫(yī)療機構內就診時，均不需要再負擔起付標準費用,，直接按比例報銷醫(yī)療費用,。
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