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新冠流行時期,，如何看待抗菌藥物的臨床使用？
撰文 | 楊欣
2019年,，嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（新冠病毒,，SARS-CoV-2）致新冠肺炎在全球蔓延，病死率較高,。到目前為止,，陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了α、β,、γ,、奧密克戎（Omicron）變異株。
當前,，Omicron變異株在國內廣泛流行,，感染者常有發(fā)熱,、咳嗽,、呼吸困難、肌肉疼痛,。由于Omicron對肺部的致病力較其他變異株明顯減弱,，現(xiàn)階段新冠病毒感染（COVID-19）多為上呼吸道感染。
COVID-19在臨床上被分為輕型,、中型,、重型、危重型，輕/中型COVID-19以退熱,、止咳祛痰等對癥治療為主,，患者通常居家治療即可康復。不同的是,，重型/危重型COVID-19病情進展快,，可繼發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS），應盡快入院治療,。
初次COVID患者很少合并細菌感染,，不應為COVID-19患者盲目使用抗菌藥物；除非明確患者合并或繼發(fā)細菌感染,。
COVID-19感染期：
抗菌藥物用or不用,？
COVID-19感染可致咳嗽、咳膿痰[1],，與細菌性呼吸道感染表現(xiàn)相似,、難以分辨。有趣的是,，約10.5%COVID-19患者合并細菌感染,，輕/中型COVID-19合并細菌感染約3.8%，重型/危重型COVID-19合并細菌感染可達20.3%[2],。
為提高臨床合理用藥水平和救治COVID-19患者的成功率,，明確COVID-19患者有無細菌感染尤其重要。根據(jù)臨床經驗,，肺部影像學,、炎癥指標、微生物培養(yǎng)等可用于鑒別COVID-19和細菌感染,。
X線與胸部CT
表1 COVID-19與細菌性肺炎的影像學特點[3]
分類 | X線 | CT |
COVID-19 | 病灶散發(fā),，肺外帶、下肺可見氣腔疾病 | 早期可見散發(fā)的小斑片影,，病情進展者雙肺可見磨玻璃影,、浸潤影或肺實變；胸腔積液少見 |
細菌性肺炎 | 肺葉或節(jié)段性氣腔混濁,，伴或不伴空氣支氣管征 | 節(jié)段或大葉性實變,，伴或不伴磨玻璃影 |
圖1 COVID-19肺炎[4]
圖2 熒光假單胞菌肺炎[5]
肺部超聲
Tung-Chen Y[6]團隊募集了COVID-19肺炎30例、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）10例,，40例患者均進行肺部超聲檢查,。試驗發(fā)現(xiàn)，COVID-19組肺部超聲B線多見,，CAP組多存在胸膜下實變和胸腔積液,。
炎性指標
1. 白細胞（WBC）、中性粒細胞（NEU）、淋巴細胞（LYM）
WBC和NEU升高常提示細菌感染,，而病毒感染時WBC數(shù)值正?；蚪档汀⑶襆YM數(shù)值降低,。
2. 降鈣素原（PCT）
細菌（尤其是革蘭陰性桿菌）感染可致PCT數(shù)值上升,，而病毒感染刺激人體釋放γ干擾素并抑制PCT生成。因此,，PCT是臨床診斷細菌感染的常用生物標志物,。
值得注意的是，重型/危重型COVID-19患者常存在MODS,，可導致PCT“假陽性”,。Patel N[7]發(fā)現(xiàn)，PCT預測重型/危重型COVID-19合并細菌性肺炎的敏感性26.1%,、特異性78.2%,，受試者操作特征（ROC）曲線的曲線下面積（AUC）為0.54（p = 0.415），見圖3,。
圖3 PCT在細菌性肺炎的ROC曲線
故認為PCT用于診斷重型/危重型COVID-19并發(fā)的細菌性肺炎,，幾乎沒有預測價值。
3. 鐵蛋白（F）/PCT
SARS-COV-2感染細胞,，致細胞溶解,、血液中鐵蛋白濃度升高。COVID-19患者F/P（中位數(shù)4037.5）顯著高于細菌性肺炎者F/P（中位數(shù)802）,，差異具有統(tǒng)計學意義（p＜0.001）,。若將F/P ≥ 877用于辨別COVID-19與細菌性肺炎，其敏感性85%,、特異性56%,、陽性預測值為93.2%[8]。
4. 白細胞介素-6（IL-6）與C反應蛋白（CRP）
IL-6,、CRP特異性不高,， COVID-19、細菌感染,、炎癥疾病等均可導致IL-6,、CRP數(shù)值上升。
因此,，抗菌藥物非COVID-19感染期的必需藥物,，除非患者有細菌感染相關的胸部影像學,、炎性指標等證據(jù)支持方可考慮使用,。
抗菌藥物在COVID-19
康復期的應用指征
多個研究證實，COVID-19康復者（即COVID-19核酸/抗原轉陰后）仍有持續(xù)的咳嗽、呼吸困難等癥狀,，稱為COVID后狀態(tài)（post-COVID-19 symptom）,。西班牙一團隊調研了1950例COVID-19康復者，發(fā)現(xiàn)咳嗽,、胸痛的患病率分別為2.5%,、6.5%[9]。
按照成人患者咳嗽時長的差異,，咳嗽可分為急性咳嗽（＜3周）,、亞急性咳嗽（3-8周）、慢性咳嗽（＞8周）,。病毒所致的感染后咳嗽（PIC）多為亞急性咳嗽[10],，以對癥止咳為主。
在COVID-19康復后的4-6個月,，人體對SARS-COV-2具有免疫記憶,，在此期間COVID-19再次感染（復陽）的可能性較低。值得注意的是,， COVID-19感染期或恢復期均有繼發(fā)細菌感染的可能,，若COVID-19康復者在距初次感染后3個月內出現(xiàn)發(fā)熱、咳膿痰,、胸痛等臨床癥狀,，需警惕細菌性肺炎，應完善相關醫(yī)學檢查以明確病因,。
因此,，對于COVID-19康復者，確有細菌感染時應使用抗菌藥物,、療程通常為1周,；但具體抗菌療程需結合臨床以確定。
小結
在COVID-19流行的背景下,，辨別患者有無細菌感染較為困難,，筆者結合臨床經驗推薦了鑒別COVID-19與細菌性肺炎的一些策略。總的來說,，在Omicron變異株流行期間,，抗菌治療非必需，若患者合并或繼發(fā)細菌感染方可考慮使用抗菌藥物,。
參考文獻：
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[7]Patel N, Adams C, Brunetti L, Bargoud C, Teichman AL, Choron RL. Evaluation of Procalcitonin's Utility to Predict Concomitant Bacterial Pneumonia in Critically Ill COVID-19 Patients. J Intensive Care Med. 2022 Nov;37(11):1486-1492.
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