近年來隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的不斷發(fā)展,，其具有創(chuàng)傷小,、患者痛苦輕和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)更加突出，其在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中的應(yīng)用越來越普遍,，且使用指征不斷拓寬,。一些問題也隨之呈現(xiàn)出來，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)治療后會(huì)復(fù)發(fā)嗎,？我會(huì)復(fù)發(fā)嗎,？

動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后Raymond Roy分級(jí)

一、動(dòng)脈瘤會(huì)復(fù)發(fā)嗎,？

會(huì),，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)有一定復(fù)發(fā)率。這個(gè)復(fù)發(fā)率波動(dòng)范圍較大,，3%-33.6%,，不同醫(yī)院、不同術(shù)者,、不同技術(shù)手段,、不同時(shí)間、不同動(dòng)脈瘤會(huì)有不同的結(jié)果,。其中最突出的就是,，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)率高于手術(shù)夾閉；國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院的血管內(nèi)治療復(fù)發(fā)率約為5-15%,；而手術(shù)夾閉的動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率較低,，0.14%~3%。

不過，復(fù)發(fā)并不意味著再出血,。只有極少數(shù)復(fù)發(fā)后會(huì)出現(xiàn)再出血,，來自ISAT2016年的研究數(shù)據(jù)顯示，血管內(nèi)治療的再出血年發(fā)生率為0.16%（13/8351）,，夾閉術(shù)為0.05%（4/8228）,。這兩組數(shù)據(jù)告訴我們，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)治療后并不需過度擔(dān)心復(fù)發(fā),，但也不能太放松,，不當(dāng)一回事。

對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后患者,，最需要記住的是：需要進(jìn)行定期隨訪觀察,，尤其是術(shù)后1年內(nèi)更需重視。治療后首次影像學(xué)復(fù)查時(shí)間為治療后 3 ～ 6 個(gè)月,，以后分別在治療后 1,、2、3,、5 年進(jìn)行影像學(xué)隨訪,，此后每 3 ～ 5 年進(jìn)行 1 次影像學(xué)隨訪。只有規(guī)律地進(jìn)行復(fù)查,，積極地控制血壓,，明確自身的病情變化，才能夠從最根本上避免腦動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)相關(guān)問題,。也就是及早發(fā)現(xiàn),、及早處理，對(duì)于復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤再根據(jù)情況進(jìn)行針對(duì)性干預(yù),，這樣總比以后出現(xiàn)了再次破裂出血要好很多,，所以一定要根據(jù)情況進(jìn)行判斷。

動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)類型

二,、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素有哪些,？

腦動(dòng)脈瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率波動(dòng)范圍很大，一定要根據(jù)具體情況進(jìn)行具體分析,，因?yàn)槊總€(gè)人臨床特點(diǎn)不同,，結(jié)局也不同。

動(dòng)脈瘤大小,、動(dòng)脈瘤破裂與否,、HH分級(jí),、是否合并高血壓,、是否吸煙、栓塞方式、栓塞程度等諸多因素均可影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的長(zhǎng)期穩(wěn)定性,，而支架的應(yīng)用可降低動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率,。

1.動(dòng)脈瘤特點(diǎn)

動(dòng)脈瘤最長(zhǎng)徑與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)具有明顯相關(guān)性，動(dòng)脈瘤最長(zhǎng)徑越小,，介入術(shù)后復(fù)發(fā)率越低,；大型動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高于小型動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈瘤＜10mm和＞10mm的復(fù)發(fā)率分別為16.9%和36.0%,，大體積(> 600 mm3)動(dòng)脈瘤與小體積動(dòng)脈瘤相比更容易復(fù)發(fā),。分析其可能與遭受血流沖擊力有關(guān)；動(dòng)脈瘤最長(zhǎng)徑越大,，其瘤體形態(tài)越不規(guī)則,，導(dǎo)致越難以被彈簧圈填充占據(jù)，殘余瘤腔越大,，越易發(fā)生復(fù)發(fā),。其它如是否破裂、是否寬頸,、AR是否大于1.6,、流入角大于90、是否位于載瘤動(dòng)脈的上側(cè)壁,、是否合并瘤內(nèi)血栓,，具有這些特征的復(fù)發(fā)率更高，但也有不同意見,。

2.治療方法/手術(shù)方式

所選擇手術(shù)方式影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)可能性,。如果選擇開顱夾閉動(dòng)脈瘤手術(shù)或根治性切除術(shù)，則復(fù)發(fā)率相對(duì)較低,；若是選擇血管內(nèi)介入治療動(dòng)脈瘤,，復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。在血管內(nèi)介入治療中,，非支架輔助栓塞（單純彈簧圈栓塞）較支架輔助栓塞,，復(fù)發(fā)率更高；這可能與支架輔助介入治療可顯著改變血流動(dòng)力學(xué),，加速瘤頸處血管內(nèi)皮覆蓋有關(guān),。而血流導(dǎo)向裝置/密網(wǎng)支架的使用，可更明顯地降低復(fù)發(fā)率,，同樣與血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān),。栓塞體積比（volume embolization ratio,VER）與復(fù)發(fā)率有關(guān)，高致密性栓塞（≥20%）與低致密栓塞（<20%）的動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率,，分別為0.9%和30.1%,；高致密性栓塞治療動(dòng)脈瘤可更好地保護(hù)動(dòng)脈瘤不復(fù)發(fā),。這方面有不同意見，但大多同意存在一個(gè)高致密性栓塞的界值,，也有學(xué)者認(rèn)為這個(gè)界值應(yīng)是VER≥25%,。

不過治療方式有時(shí)是雙刃劍，有利有弊,。開顱手術(shù)在降低復(fù)發(fā)率同時(shí),，其并發(fā)癥率明顯上升。高致密栓塞可降低動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率,，但栓塞過度勢(shì)必會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),；支架的應(yīng)用可降低動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率，但應(yīng)用抗血小板藥物卻限制其在破裂動(dòng)脈瘤患者的應(yīng)用,，同時(shí)增加血栓事件發(fā)生率,。手術(shù)方式的選擇是主管醫(yī)生根據(jù)具體病情，各種手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)收益比,，結(jié)合患者家屬意愿做出的最佳選擇,。

3.即刻栓塞結(jié)果

術(shù)后即刻栓塞不全與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)。Raymond分級(jí)是目前評(píng)價(jià)術(shù)后即刻栓塞程度最常用的指標(biāo),，RaymondⅠ級(jí),、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)的復(fù)發(fā)率分別為6.25%,，20.0%,，16.6%；這表明RaymondⅡ~Ⅲ級(jí)患者的復(fù)發(fā)率顯著高于Ⅰ級(jí)患者,。因此術(shù)者應(yīng)爭(zhēng)取在栓塞中取得Ⅰ級(jí),，必要時(shí)應(yīng)用新型技術(shù)和應(yīng)用支架和密網(wǎng)支架（艾柯、心瑋）或新材料（如沃比圈,、WEB,、MeshCoil）。

4.動(dòng)脈瘤血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)和動(dòng)脈瘤自身血流動(dòng)力學(xué)以及介入治療對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響有關(guān),。血流動(dòng)力學(xué)發(fā)現(xiàn),，栓塞術(shù)后瘤頸殘留部位壁面剪切力及血流速度較高的動(dòng)脈瘤更易復(fù)發(fā)，術(shù)后流入面積(postoperative inflow area)較大的動(dòng)脈瘤更易復(fù)發(fā),，這表明動(dòng)脈瘤血流動(dòng)力學(xué)與介入術(shù)后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)之間有著密切關(guān)系,。人們也發(fā)現(xiàn)殘余血流體積( residual flow volume,RFV)和壓力差系數(shù)(pressure difference,Pd)與復(fù)發(fā)有關(guān)。結(jié)合動(dòng)脈瘤特征與栓塞具體情況進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)模擬和數(shù)字模擬,，可能會(huì)提供更好的預(yù)測(cè)結(jié)果,。

長(zhǎng)海動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

三、如何評(píng)估復(fù)發(fā)幾率,？我會(huì)是那個(gè)復(fù)發(fā)的人嗎,？

預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤介入治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是制定手術(shù)方案以及個(gè)體化醫(yī)患溝通的依據(jù),，也是動(dòng)脈瘤患者術(shù)后隨訪的依據(jù)，自然是動(dòng)脈瘤介入治療后醫(yī)生和患者關(guān)注的熱點(diǎn),。

美國(guó)哈佛Ogilvy等通過對(duì)305例患者長(zhǎng)期隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，構(gòu)建了包括動(dòng)脈瘤大小,、破裂狀態(tài),、合并瘤內(nèi)血栓與否、使用支架,、使用血流導(dǎo)向裝置和術(shù)后即刻栓塞程度等6個(gè)因素的ARSS評(píng)分,，為北美復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)分（1），其AUC達(dá)0.799,。

北美動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

長(zhǎng)海醫(yī)院黃清海教授構(gòu)建了一個(gè)簡(jiǎn)易動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分模型可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā),，主要納入三個(gè)因素，包括非支架輔助栓塞,、即刻栓塞程度和動(dòng)脈瘤大小,，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：非支架輔助栓塞（1分）、Raymond分級(jí)≥Ⅱ級(jí)（1分）及動(dòng)脈瘤大?。ù笥?5mm,3分;10~25mm,1分,；小于10mm,0分），其AUC值達(dá)0.738,，動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分模型的預(yù)測(cè)能力與ARSS評(píng)分相當(dāng)（2）,。陜西宋彥彬參照上述參數(shù)做出介入栓塞術(shù)后顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)模型的列線圖，其AUC值達(dá)0.771（3）,。南京鄒建軍開發(fā)基于機(jī)器學(xué)習(xí)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后的動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化預(yù)測(cè)系統(tǒng),，其AUC值達(dá)0.842（4）。綜上所述,，每個(gè)動(dòng)脈瘤患者都可根據(jù)具體情況對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)作一相對(duì)精準(zhǔn)判斷,，用以指導(dǎo)隨訪管理過程。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)模型的列線圖

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作者介紹：盧旺盛