Covid-19疫情之前,，估計(jì)全球心肌炎發(fā)病率為每年每100,000人中1～10例。最高危人群是20～40歲人群和男性,。在35～39歲年齡組中,，發(fā)病率為每100,000名男性6.1例，每100,000名女性中4.4例,，20～44歲年齡組的發(fā)病率相似,。美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心（CDC）的數(shù)據(jù)表明，男性,、50歲以上成人以及16歲以下兒童是Covid-19相關(guān)心肌炎的高危因素,。

圖1. SARS-Cov-2感染對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響[改編自文獻(xiàn)2]。

心肌炎在Covid-19患者中的真正發(fā)病率很難確定,，因?yàn)樵缙趫?bào)告缺乏明確的心肌炎診斷方法,，而且反映心肌損傷的生物標(biāo)志物也可能與非原發(fā)性心肌損傷（多器官衰竭、缺氧、低灌注和凝血異常）有關(guān),。有研究報(bào)告指出,，根據(jù)血清心肌酶升高判斷，重型Covid-19肺炎患者中,，15%~27.8%會(huì)發(fā)生心肌損傷,。此外，未出現(xiàn)肺炎的Covid-19患者也可能發(fā)生心肌炎,，這表明即使癥狀輕微的患者,，也有可能出現(xiàn)晚期心血管并發(fā)癥。

然而,，臨床證實(shí)的心肌炎在SARS-CoV-2感染中仍然相當(dāng)罕見(jiàn),。對(duì)17~41歲運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行的全面系統(tǒng)性篩查（心肌酶水平、心電圖,、超聲心動(dòng)圖,、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和MRI）的結(jié)果令人放心，持續(xù)或明顯心肌炎或心包炎的指征很少,。一項(xiàng)納入歐美人群的回顧性國(guó)際隊(duì)列研究納入56,963例Covid-19住院患者,，明確診斷或很可能是心肌炎患者的患病率為2.4例/1000例患者，如果將可能是心肌炎的病例也包括在內(nèi),，患病率為4.1例/1000例患者,。患者的中位年齡38歲,，61.1%為男性,。韓國(guó)的一項(xiàng)研究納入181,656例住院患者。在隨訪期間,，心肌炎/心包炎的發(fā)生率為0.08%（每1000例住院患者0.78例）,。

對(duì)于一般人群，英國(guó)的數(shù)據(jù)提示,，SARS-CoV-2感染后每百萬(wàn)人中有40起額外心肌炎事件,，其中SARS-CoV-2檢測(cè)陽(yáng)性后1~7天心肌炎發(fā)病率比（IRR）為21.08，8~14天IRR為11.29,，15~21天IRR為5.36,，21~28天的IRR為3.08。

Covid-19引起心臟損傷的機(jī)制可能多方面的,，可能不僅包括內(nèi)皮炎或心肌炎,，還包括由于氧供需不匹配、微血管血栓,、全身性過(guò)度炎癥反應(yīng)和心肌缺血引起的心肌損傷,。根據(jù)器官受累程度,，心肌炎有多種臨床表現(xiàn)（圖2）。主要臨床表現(xiàn)為胸痛伴其他不復(fù)雜的臨床癥狀（左心室射血分?jǐn)?shù)[LVEF]保留,，無(wú)室性心律失常）、新發(fā)或加重的心力衰竭,、慢性心力衰竭,、危及生命的血液動(dòng)力學(xué)受損（即暴發(fā)性心肌炎，伴有心源性休克和左心室功能嚴(yán)重受損）,，以及危及生命的心律失?；騻鲗?dǎo)障礙（如持續(xù)性室性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯和猝死）,。

圖2. Covid-19相關(guān)心肌炎的發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)[改編自文獻(xiàn)5]

暴發(fā)性心肌炎可引起心源性休克,、室性心律失常、多器官功能障礙,，常需要機(jī)械循環(huán)支持,，包括體外膜氧合（ECMO）。Covid-19引起心臟損傷的機(jī)制可能多方面的,，可能不僅包括內(nèi)皮炎或心肌炎,，還包括由于氧供需不匹配、微血管血栓,、全身性過(guò)度炎癥反應(yīng)和心肌缺血引起的心肌損傷,。目前認(rèn)為Covid-19相關(guān)暴發(fā)性心肌炎的發(fā)病機(jī)制涉及直接心肌損傷和炎癥介導(dǎo)的心肌功能障礙。

Covid-19相關(guān)心肌炎患者中心律失常較為常見(jiàn),，研究報(bào)告稱心律失常的發(fā)生率在15%~20%之間,。心律失常包括室性心動(dòng)過(guò)速和房性心動(dòng)過(guò)速，以及1°房室傳導(dǎo)阻滯,。盡管心律失常多為一過(guò)性發(fā)作,，無(wú)需治療即可自行緩解，但某些患者需要預(yù)防性使用抗心律失常藥物,，而且有人曾報(bào)道過(guò)肥厚型心肌病青少年因復(fù)發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速而死亡,。

免疫失調(diào)導(dǎo)致的多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS）可累及兒童（MIS-C）和年輕成人（MIC-A），發(fā)病時(shí)間為SARS-CoV-2急性感染后2~6周,。其臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱,、炎癥標(biāo)志物升高、皮疹,、結(jié)膜炎,、胃腸道癥狀和心肌功能障礙。多達(dá)50%的MIS-A或MIS-C患者有心肌受累,，28%~55%患者左心室功能下降（定義為射血分?jǐn)?shù)<55%）,，12%~21%患者有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤,，17%~30%患者有心肌炎，23%患者有肌鈣蛋白和BNP或NT-proBNP升高,，或心包積液,。心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯和其他心電圖異常（如ST段變化,、QTc延長(zhǎng),、心房和心室早搏）相對(duì)較少。

Covid-19相關(guān)心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與其他類型心肌炎相同,。

圖3. Covid-19相關(guān)心肌炎建議的診斷流程[改編自文獻(xiàn)5]

實(shí)驗(yàn)室檢查

Covid-19相關(guān)心肌炎患者實(shí)驗(yàn)室檢查首選血清肌鈣蛋白檢測(cè),，但肌鈣蛋白水平升高也可能是亞臨床冠狀動(dòng)脈疾病因炎癥狀態(tài)而加重所致的心肌缺血。因此診斷需要排除阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病,。高敏血清肌鈣蛋白陰性者罹患急性心肌炎的可能性大幅降低,。

在Covid-19患者中，NT-proBNP可能因心肌應(yīng)激而升高,，提示呼吸系統(tǒng)病情嚴(yán)重,，預(yù)后不良。在此情況下,，心臟損傷屬于重型Covid-19誘發(fā)的多器官衰竭之一,，無(wú)法確診心肌炎。其他血清標(biāo)志物包括炎癥標(biāo)志物水平（D-二聚體,、鐵蛋白和C-反應(yīng)蛋白）等,，如果血清肌鈣蛋白水平升高但其他標(biāo)志物正常，說(shuō)明患者僅出現(xiàn)心肌炎,。反之,，其他炎癥標(biāo)志物與肌鈣蛋白均升高，則提示多器官衰竭與多系統(tǒng)炎癥反應(yīng),。

心電圖和影像學(xué)檢查

心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心肌炎患者多種心律失常,，包括竇性心動(dòng)過(guò)速、ST段抬高,、T波倒置,，或沒(méi)有異常。當(dāng)懷疑心肌炎時(shí),，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是首選影像學(xué)檢查,。心臟MRI是診斷急性心肌炎的影像學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)（圖4），在出現(xiàn)心肌炎最初臨床表現(xiàn)后2～3周靈敏度最高,；鑒于在心肌炎發(fā)病早期的陽(yáng)性率較低,，必須慎重選擇。在最近的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述中,，三分之二心肌炎患者表現(xiàn)出不同水平的釓?fù)砥谠鰪?qiáng),。在38名患者中,，有19名患者因心肌炎癥而在T2序列中出現(xiàn)彌漫性水腫。心臟MRI也用于6～12個(gè)月后的隨訪評(píng)估,，以監(jiān)測(cè)疾病發(fā)展情況,。

2009年心臟MRI診斷心肌炎共識(shí)會(huì)議確定了以下指標(biāo)（稱為L(zhǎng)ake Louise標(biāo)準(zhǔn)）：釓強(qiáng)化后不久成像上出現(xiàn)高信號(hào)，表明充血,；心肌T2弛豫時(shí)間延長(zhǎng)或T2加權(quán)成像上信號(hào)強(qiáng)度提高,，反映組織水腫；釓延遲強(qiáng)化,，表明壞死或纖維化。這些標(biāo)準(zhǔn)在2018年做出更新,，增加了T2映射以檢測(cè)心肌水腫,，以及native T1加權(quán)信號(hào)強(qiáng)度和細(xì)胞外體積增加這些心肌損傷標(biāo)志。原標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度和特異性分別為74%和86%,，而更新版標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度和特異性分別為88%和96%,。

心內(nèi)膜心肌活檢和尸檢

如果心內(nèi)膜心肌活檢標(biāo)本的組織學(xué)評(píng)估結(jié)果顯示炎性浸潤(rùn),，并伴有鄰近肌細(xì)胞壞死或變性，則可診斷為心肌炎,?；顧z可以確定心肌炎亞型，如淋巴細(xì)胞性,、嗜酸性粒細(xì)胞性和巨細(xì)胞性心肌炎,，以及心臟結(jié)節(jié)病，它們?cè)陬A(yù)后和治療方面具有特定意義,。此外,，應(yīng)報(bào)告是否有纖維化及纖維化程度，并將其描述為間質(zhì),、心內(nèi)膜或替代性纖維化,。用于鑒定炎性細(xì)胞的免疫組織化學(xué)染色發(fā)明后,，心內(nèi)膜心肌活檢的陽(yáng)性結(jié)果增加。在癥狀出現(xiàn)后2周內(nèi)進(jìn)行的心內(nèi)膜心肌活檢的診斷率最高,。增加樣本數(shù)量,，以及通過(guò)影像學(xué)或電解剖標(biāo)測(cè)引導(dǎo)心內(nèi)膜心肌活檢，可以提高靈敏度,。雖然心內(nèi)膜心肌活檢是診斷心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn),，但由于各種原因，即使在Covid-19之前,，心內(nèi)膜心肌活檢也不常用于診斷心肌炎,。因此，目前心內(nèi)膜活檢診斷Covid-19相關(guān)心肌炎尚未得到普遍應(yīng)用,。

圖5. 臨床疑似心肌炎的基于風(fēng)險(xiǎn)的即時(shí)治療方案和診斷檢查方法[1]

低危急性心肌炎患者應(yīng)收入院,，基于心臟MRI做出診斷并治療癥狀。具有高危特征的急性心肌炎患者需要收入在心內(nèi)膜心肌活檢診斷方面具備專長(zhǎng)的治療中心,，這些中心應(yīng)考慮為他們提供機(jī)械循環(huán)支持和免疫抑制治療,。AVB表示房室傳導(dǎo)阻滯，CAD表示冠心病,，HF表示心力衰竭,，VF表示心室顫動(dòng)，VT表示室性心動(dòng)過(guò)速,。

在277例因Covid-19感染而死亡患者的尸檢中,，心肌炎發(fā)病率低于2%。然而,，與Covid-19相關(guān)的至少一種組織學(xué)異常（微血栓,、大血栓或炎癥，或腔內(nèi)巨核細(xì)胞）的發(fā)生率高達(dá)47%,。

常規(guī)治療

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心力衰竭患者應(yīng)使用利尿劑,、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑及β腎上腺素能受體阻滯劑進(jìn)行治療。對(duì)于接受適當(dāng)治療后仍有持續(xù)性心力衰竭的患者,，應(yīng)考慮使用醛固酮拮抗劑,。對(duì)于LVEF保留的患者，是否應(yīng)為了減少炎癥,、重塑和瘢痕形成而早期啟動(dòng)治療,，目前尚不確定。

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心力衰竭患者需要使用正性肌力藥,。治療應(yīng)在配備呼吸支持和機(jī)械心肺支持設(shè)施的ICU內(nèi)進(jìn)行,，并考慮轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)療中心。對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重心室功能障礙且藥物治療無(wú)效的心源性休克患者,，可能需要使用心室輔助裝置或ECMO進(jìn)行機(jī)械循環(huán)支持,。

由于心肌炎可能具有可逆性,，因此治療的主要目標(biāo)是降低雙心室負(fù)荷、充分的全身和冠狀動(dòng)脈灌注,，以及減輕靜脈充血,，旨在避免多器官功能障礙，并且在康復(fù),、移植或使用永久輔助裝置之前提供過(guò)渡治療,。應(yīng)考慮使用臨時(shí)裝置，如主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵,、靜脈-動(dòng)脈ECMO,、旋轉(zhuǎn)泵或主動(dòng)脈內(nèi)軸流泵。單獨(dú)使用或與ECMO聯(lián)合使用降低左心室后負(fù)荷的裝置（如離心泵或主動(dòng)脈內(nèi)軸流泵）比單獨(dú)使用ECMO更有可能促進(jìn)心肌恢復(fù),。

近年來(lái),，通過(guò)經(jīng)皮放置的軸流泵（Impella；Abiomed）降低左心室負(fù)荷已被證明是心源性休克患者的可行治療方案,，既可在右心室功能保留的情況下為左心室提供支持，也可與體外生命支持裝置或右側(cè)Impella泵結(jié)合使用,。在缺乏臨時(shí)機(jī)械循環(huán)支持方案時(shí),，裝置的選擇取決于醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)和患者右心室功能。如果患者在2～3周后無(wú)法脫離機(jī)械循環(huán)支持,，應(yīng)考慮使用永久左心室輔助裝置或心臟移植,。

對(duì)于心肌炎患者的心律失常和傳導(dǎo)障礙，目前并無(wú)具體的治療建議,。急性期后的治療應(yīng)遵從關(guān)于心律失常和裝置植入的現(xiàn)行指南,。由于心肌炎可能具有可逆性，因此建議在急性期采取循序漸進(jìn)療法,。完全性房室傳導(dǎo)阻滯可能需要起搏治療,。植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的植入時(shí)間應(yīng)推遲至急性發(fā)作緩解，通常是急性期開(kāi)始后3～6個(gè)月,，這一期間可將穿戴式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器作為過(guò)渡治療,。

特異性治療

Covid-19相關(guān)心肌炎輕癥患者可能無(wú)需治療，而重癥患者則需要心臟移植,。盡管在高危心肌炎急性期使用免疫抑制劑具有合理性,，但迄今并無(wú)來(lái)自前瞻性試驗(yàn)的數(shù)據(jù)。2020年發(fā)表的關(guān)于暴發(fā)性心肌炎治療的AHA文件提議,，如果高度懷疑免疫介導(dǎo)的心肌炎,，應(yīng)在進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢或其他檢查之前立即給予1 g甲潑尼龍。在Covid-19疫情之前,，2019年的一項(xiàng)比較IVIG和皮質(zhì)類固醇治療急性心肌炎的薈萃分析表明,，接受IGIV治療的患者死亡率較低,，左心室收縮功能恢復(fù)率較高。

最近,，有人提出對(duì)心源性休克或急性心肌炎并發(fā)心力衰竭,、室性心律失常或高度房室傳導(dǎo)阻滯患者進(jìn)行靜脈注射糖皮質(zhì)激素的經(jīng)驗(yàn)性治療,。目前尚無(wú)充分?jǐn)?shù)據(jù)支持對(duì)急性心肌炎采取抗病毒治療,。干擾素對(duì)清除病毒的益處及紐約心臟學(xué)會(huì)心功能分級(jí)的作用僅見(jiàn)于與腺病毒和腸病毒相關(guān)，且心內(nèi)膜心肌活檢證實(shí)的慢性炎癥性心肌病,。目前尚不確定抗病毒藥聯(lián)合免疫抑制劑可否用于某些病毒陽(yáng)性炎癥性心肌病患者的某些階段,。

華西醫(yī)院曾使用免疫調(diào)節(jié)劑成功治療了一名發(fā)生急性暴發(fā)性心肌炎的Covid-19患者。該患者接受了4天免疫球蛋白（作為免疫狀態(tài)調(diào)節(jié)劑,，劑量為20 g/天）和甲潑尼龍（作為炎癥抑制劑,，劑量為200 mg/天）治療。在兒童中,，將免疫球蛋白作為MIS-C相關(guān)心肌炎治療方案的一部分已顯示出療效,。臨床試驗(yàn)正在評(píng)估大劑量甲潑尼龍對(duì)于急性心肌炎并發(fā)心力衰竭或心源性休克患者的作用。

人們推測(cè)臨床表現(xiàn)是心肌炎結(jié)局的預(yù)測(cè)因素,。LVEF降低,、心力衰竭、晚期房室傳導(dǎo)阻滯,、持續(xù)室性心律失?；蛐脑葱孕菘嘶颊叩乃劳龌蛐呐K移植風(fēng)險(xiǎn)增加。一項(xiàng)對(duì)急性心肌炎病例合作登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行的分析顯示,，大多數(shù)患者的病程不復(fù)雜,，97%出現(xiàn)胸痛，62%出現(xiàn)心電圖（ECG）ST段抬高,，5年內(nèi)無(wú)死亡或移植病例43,。心臟移植或心臟原因死亡幾乎只發(fā)生于就診時(shí)LVEF低于50%、持續(xù)性室性心律失常,、入院時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有上述情況組合的患者（死亡或移植發(fā)生率,，30日時(shí)10.4%，5年時(shí)14.7%）,。對(duì)心內(nèi)膜心肌活檢證實(shí)的急性心肌炎伴收縮功能障礙（LVEF,，＜50%）多中心登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行的分析顯示，就診時(shí)血流動(dòng)力學(xué)受損具有預(yù)后意義,，心源性休克患者的60日死亡或移植發(fā)生率為27.8%,，而無(wú)休克患者為1.8%。

總之,，對(duì)于Covid-19感染后出現(xiàn)心臟癥狀的患者,，必須懷疑各種心血管并發(fā)癥，包括心肌炎和心包炎,。Covid-19相關(guān)心肌炎的診斷主要是臨床診斷,，包括全面的鑒別診斷。治療以支持性治療為主,，抗病毒治療和免疫調(diào)節(jié)劑可能適用于過(guò)度炎癥期,，但科學(xué)證據(jù)有限。如果在多系統(tǒng)炎癥綜合征背景下觀察到心肌炎,，其結(jié)局和發(fā)展情況會(huì)非常糟糕,。