近年來,，南京市按照“?；尽?qiáng)基層,、建機(jī)制”的總要求,，圍繞“強(qiáng)頂層設(shè)計、抓體系建設(shè),、促能力提升”,，扎實推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，不斷創(chuàng)新服務(wù)模式,，打通了居民健康管理“最后一公里”,。

一、堅持政府主導(dǎo),，打造“六統(tǒng)一”工程,。全市打造家庭醫(yī)生“六統(tǒng)一”工程，從規(guī)劃引領(lǐng),、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、績效工資制度,、基層衛(wèi)生隊伍,、家庭醫(yī)生簽約、信息化管理等方面明確了政策舉措,。實行服務(wù)標(biāo)識,、團(tuán)隊LOGO著裝、診療設(shè)備,、出巡診隨訪一體機(jī),、信息管理平臺、交通工具“六統(tǒng)一”,。將家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊服務(wù)在省基層衛(wèi)生信息平臺,、健康南京等網(wǎng)站、社區(qū)進(jìn)行公示,。各區(qū)建立部門與街鎮(zhèn)“社區(qū)健康”協(xié)同聯(lián)動機(jī)制,，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）覆蓋不到社區(qū)開設(shè)158個家庭醫(yī)生工作室,，覆蓋全市社區(qū),、企業(yè),、學(xué)校養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊每周2天及以上在家醫(yī)工作室或上門,，通過面對面等方式,，實行網(wǎng)格化管理，使居民享受方便可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),。

二,、強(qiáng)化基層首診，提升家庭醫(yī)生履約率,。省市區(qū)聯(lián)動,，劃片將二、三級醫(yī)院副主任醫(yī)師,、主管護(hù)師及以上職稱的580名心血管,、內(nèi)分泌、呼吸,、消化,、婦兒、康復(fù),、精神等科室專家進(jìn)駐全市933個家庭醫(yī)生團(tuán)隊,，開設(shè)專家、名醫(yī),、首席家庭醫(yī)生工作室等,，充實團(tuán)隊含金量。探索家庭藥師,、健康管理師等專業(yè)力量,，拓展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵，構(gòu)建?？漆t(yī)師,、全科醫(yī)師、護(hù)士,、公共衛(wèi)生醫(yī)師,、醫(yī)技人員、社區(qū)網(wǎng)格員,、志愿者共管模式,。實施“全+專”銜接,，打出醫(yī)防融合組合拳,，落實基層首診，實施“積分健康卡”和“健康時間銀行”，做到精確分診,、服務(wù)接續(xù),、管理全程，增強(qiáng)簽約吸引力,，讓居民在家門口就能享受到專家的健康管理,，得到同質(zhì)化服務(wù)。

三,、推動醫(yī)防融合,，筑牢疫情防護(hù)網(wǎng)。全市統(tǒng)一建設(shè)家庭醫(yī)生簽約和分級診療信息系統(tǒng),，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)會診,、心電監(jiān)測、臨檢,、影像,、病理五大診斷信息平臺。積極探索家庭醫(yī)生為健康守門和醫(yī)?？刭M守門,，以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，創(chuàng)新在醫(yī)保政策支撐下的慢病管理機(jī)制,，城鎮(zhèn)職工43種慢性病,、城鄉(xiāng)居民高血壓和糖尿病納入醫(yī)保門診統(tǒng)籌，今年調(diào)整提高基層門診和住院基金支付比例,，減輕了慢性病人醫(yī)藥負(fù)擔(dān),。在抗擊新冠肺炎的戰(zhàn)疫中，南京134社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）,、672個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）,、158個家庭醫(yī)生工作室、933支家庭醫(yī)生全科團(tuán)隊同心抗疫,，發(fā)揮“外防輸入、內(nèi)防擴(kuò)散”的主力軍作用,。積極當(dāng)好居民健康的咨詢師,、診療師、管理師,，全力做好疫情防控的宣傳員,、篩查員、引導(dǎo)員,，實行分片包干,、社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控網(wǎng)格化管理，承擔(dān)預(yù)檢分診、三站一場哨點,、社區(qū)流調(diào),、居家隔離、集中隔離,、社區(qū)消殺,、發(fā)熱病人轉(zhuǎn)運、咽拭子采集,、出院患者隨訪,、復(fù)工復(fù)學(xué)、健康宣教等防控工作,，確保不漏一家,、不漏一人。

四,、實施多元服務(wù),，增強(qiáng)簽約吸引力。堅持家庭醫(yī)生團(tuán)隊文化建設(shè)與發(fā)展創(chuàng)新,，注重在常態(tài)長效上下功夫,，推進(jìn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊六進(jìn)活動及“點單式”簽約，精準(zhǔn)號脈靶向服務(wù),，滿足居民多樣化的簽約需求,。強(qiáng)化醫(yī)養(yǎng)融合，補(bǔ)充養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力不足短板,。打造“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療網(wǎng)絡(luò),，探索政府購買家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推動家庭醫(yī)生簽約“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)向社區(qū)居家延伸,。深入開展家庭醫(yī)生預(yù)約上門服務(wù),，推進(jìn)家庭病床服務(wù)，解決失能,、半失能,、行動不便及患終末期疾病等居家病人醫(yī)療、康復(fù),、護(hù)理,、安寧療護(hù)、臨終關(guān)懷的最后一米服務(wù)難題,，為臥床患者提供換藥,、導(dǎo)尿、褥瘡護(hù)理,、PICC管道維護(hù),、代配藥等上門服務(wù),。2019年，全市開設(shè)家庭病床11350人次,，家庭醫(yī)生團(tuán)隊出,、巡診達(dá)到264萬人次；2020年上半年開設(shè)的家庭病床與去年同期相比增長8.91%,，提高了群眾的依存性和獲得感,。

五、創(chuàng)新顯明特色,，催生改革加速度,。加大各級財政投入，持續(xù)推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和星級創(chuàng)建,，培育明星效應(yīng),。全市組建醫(yī)聯(lián)體52個，共建97個聯(lián)合門診和病房,；17家三級醫(yī)院孵化中心幫促援建省,、市、區(qū)特色科室219個,；5個郊區(qū)建成血透聯(lián)盟,，為家庭醫(yī)生全科團(tuán)隊提質(zhì)增效提供強(qiáng)有力的技術(shù)支撐，實現(xiàn)中心（衛(wèi)生院）有重點,、科有特色,、人有特長。18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心掛牌為省社區(qū)醫(yī)院,，3個區(qū)獲得省政府真抓實干“基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作成效明顯的地方”,；3個區(qū)創(chuàng)建成省級家庭醫(yī)生簽約服務(wù)創(chuàng)新舉措單位；31個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)建成省級家庭醫(yī)生服務(wù)模式創(chuàng)新試點單位,；5個省級星級家庭醫(yī)生工作室,；做到“中心有重點、科室有特色,、家醫(yī)有專長”,，為患者提供綜合、連續(xù),、便捷,、安全的服務(wù)，讓群眾享有“5分鐘就醫(yī)圈,、20分鐘優(yōu)醫(yī)圈”。