急性壞死性腦?。╝cute necrotizing encephalopathy，ANE）是一種繼發(fā)于系統(tǒng)性病毒感染的罕見并發(fā)癥,。2021年《神經(jīng)病毒學(xué)雜志》報(bào)告一例新冠病毒相關(guān)壞死性腦病,，患者在沒(méi)有明顯呼吸癥狀的情況下出現(xiàn)失語(yǔ)和腦病，核磁顯示雙側(cè)丘腦病灶，腦脊液病毒核酸陰性,，丘腦活檢顯示血管周圍中性粒細(xì)胞炎癥,，患者接受了短療程的大劑量甲基強(qiáng)的松龍治療，效果良好,。

病例報(bào)告

患者為48歲女性,，既往高血壓病。因急性表達(dá)性失語(yǔ)和腦病就診,，患者無(wú)法提供病史,，患者丈夫否認(rèn)其近期有任何發(fā)熱癥狀?；颊唧w溫36.7°C,，無(wú)呼吸窘迫，表達(dá)性失語(yǔ)癥和部分向上凝視麻痹,。胸部x光片顯示心后肺不張,，但肺部其他部位清晰，血常規(guī)中性粒細(xì)胞為主的白細(xì)胞增多,，輕度貧血（9.1 g/dL）,，紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白升高（93 mm/h，3.7 mg/dL）,。頭部CT顯示雙側(cè)丘腦低密度,，MRI顯示雙側(cè)丘腦T2/FLAIR高信號(hào)。

鼻咽拭子SARS-CoV-2 PCR陽(yáng)性,，SARS-CoV-2總抗體和IgG陽(yáng)性,。腦脊液白細(xì)胞14/mm3，中性粒細(xì)胞91%,，蛋白54 mg/dL,，葡萄糖正常，感染性,、自身免疫性和腫瘤性病因檢測(cè)結(jié)果均陰性,。CSF宏基因組下一代測(cè)序（mNGS）未檢測(cè)到病原體核酸。

右側(cè)丘腦的活檢病理學(xué)：血管周圍中性粒細(xì)胞炎癥提示小血管血管炎,，周圍腦實(shí)質(zhì)有明顯壞死和出血,，沒(méi)有脫髓鞘或腫瘤證據(jù)。

討論

本文報(bào)告了一例罕見的新型冠狀病毒相關(guān)的ANE病例,。ANE以往多在病毒性呼吸道感染（例如流感病毒）的兒童中報(bào)告,。進(jìn)行性腦病和癲癇是ANE的常見表現(xiàn)特征。特征性MRI特征包括腦部對(duì)稱T2/FLAIR高信號(hào),，多數(shù)病例存在丘腦受累,。ANE的發(fā)病機(jī)制通常歸因于免疫介導(dǎo)機(jī)制，而不是病毒直接導(dǎo)致的神經(jīng)細(xì)胞病變。先前的系統(tǒng)性感染引發(fā)的強(qiáng)烈全身免疫反應(yīng)會(huì)產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞因子,，導(dǎo)致血腦屏障破壞,，隨后出現(xiàn)水腫,、出血和壞死,。本例右側(cè)丘腦活檢顯示血管周圍中性粒細(xì)胞炎癥，伴有大量壞死和出血,，與之前描述的ANE組織病理學(xué)一致,。ANE臨床可以快速惡化甚至死亡，早期識(shí)別其特征性神經(jīng)影像學(xué)非常重要,。

點(diǎn)評(píng)

北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科關(guān)鴻志：在呼吸道病毒流行期間,，對(duì)于具有雙側(cè)丘腦病灶的急性腦病患者，要考慮到急性壞死性腦?。ˋNE）的可能,。ANE可以歸類于副感染性腦病（para-infectious encephalopathy）的范疇,。副感染性腦病是繼發(fā)于系統(tǒng)性感染性疾?。–NS之外的感染）的一組急性腦病綜合征，包括急性壞死性腦?。╝cute necrotizing encephalopathy, ANE）,、伴胼胝體壓部可逆性病變的輕度腦病綜合征（mild encephalopathy with a reversible splenial lesion syndrome，MERS）,、伴（或不伴）屏狀核病變的發(fā)熱感染相關(guān)癲癇綜合征（febrile infection-related epilepsy syndrome,，F(xiàn)IRES）等。這是一組機(jī)制有待闡明的感染相關(guān)腦病綜合征,。副感染性腦病不是由病毒直接侵襲CNS引起,，也不屬于適應(yīng)性免疫介導(dǎo)的特異性自身免疫反應(yīng)，而可能與細(xì)胞因子風(fēng)暴導(dǎo)致的炎性綜合征和個(gè)體遺傳因素等相關(guān),。所以,，副感染性腦病既不是感染性腦炎，也不是抗神經(jīng)抗體介導(dǎo)的自免腦炎,，我稱其為“第三種腦炎”,。副感染性腦病的診斷要點(diǎn)包括：
1. 在系統(tǒng)性感染（主要是呼吸道病毒感染）的1—數(shù)天之內(nèi)，發(fā)生急性腦病或者抽搐,。
2. 腦脊液白細(xì)胞數(shù)正?；蛘咻p度升高，腦脊液的病毒核酸檢測(cè)與自免腦炎抗體檢測(cè)陰性,；血與腦脊液白介素6（IL-6）可以顯著升高,。
3. 具有某些特征性的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)（如下）。

急性壞死性腦病：MRI雙側(cè)丘腦異常信號(hào),，呈“靶樣征”或者“多納圈征”,。

發(fā)熱感染相關(guān)癲癇綜合征（FIRES）：MRI可見雙側(cè)屏狀核病變（彌散加權(quán)成像與液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列像）。

伴胼胝體壓部可逆性病變的輕度腦?。∕ERS）的MRI可見胼胝體壓部異常信號(hào)（彌散加權(quán)成像與T2）,。

ANE的治療可采用糖皮質(zhì)激素，重癥患者可采用靜脈免疫球蛋白,，病情危重者也可試用托珠單抗,，一種重組人源化抗人IL-6受體的單克隆抗體。

參考文獻(xiàn)：

1. Rettenmaier LA,et,al. COVID-19-associated necrotizing encephalopathy presenting without active respiratory symptoms: a case report with histopathology. J Neurovirol. 2022.
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