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關(guān)鍵詞：茯苓杏仁甘草湯證；橘枳姜湯證,；冠脈支架術(shù)后,；2劑半即“氣短、喜長出氣”痊愈 許某,，女,，62歲。初診日期：2016年8月19日,。 主訴：反復(fù)氣短,、喜長出氣2年。 現(xiàn)病史：患者2年前出現(xiàn)氣短,、喜長出氣,，呈陣發(fā)性，每日均發(fā)作,，每每因生氣誘發(fā)或加重,。患者9個月前于北京大學(xué)航天醫(yī)院行冠脈造影顯示冠脈回旋支狹窄75%，遂植入支架2枚,，分置于回旋支中段,、遠(yuǎn)段。術(shù)后患者氣短,，喜長出氣等癥狀同前,。 刻下癥：氣短,、喜長出氣，時與心悸伴發(fā),，每每因生氣誘發(fā),，嚴(yán)重時必須到開闊之地，不能處于房間屋內(nèi),。咽部有痰,，上不去下不來。雙足踝水腫,、疼痛,。全身怕冷，大便1日2次,，偏干,，小便頻數(shù)，淋漓不盡,，夜尿3-4次,。 查體：舌淡暗，苔薄黃,，脈沉細(xì),。 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》說：“胸痹，胸中氣塞,，短氣,，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之,?！?/span>筆者臨床體會到茯苓杏仁甘草湯的方證為：胸痹之短氣、氣塞,，短氣重于氣塞,，小便不利，舌苔白厚,。本案患者氣短,、喜長出氣，每日發(fā)作,，時與心悸伴發(fā),，夜尿頻數(shù)，淋漓不盡,，舌淡暗,，苔薄黃，脈沉細(xì),，符合茯苓杏仁甘草湯的方證,，故辨為茯苓杏仁甘草湯證,。 筆者臨床體會到橘枳姜湯的方證為：胸痹之氣塞、短氣,，而氣塞重于短氣,，心前區(qū)悶痛或脹痛，咽喉發(fā)緊,，情志不暢時諸癥加重,。本案患者氣短每每因生氣誘發(fā)，咽部有痰,，上不去下不來，符合橘枳姜湯的方證,，故辨為橘枳姜湯證,。 中醫(yī)診斷：胸痹 茯苓杏仁甘草湯證 橘枳姜湯證。茯 苓30g,，杏 仁18g，生甘草10g,，橘 皮80g,，
枳 殼15g，生 姜40g,。 4劑,，水煎服，日1劑,，分3次早,、中、晚飯后半小時溫服,。 二診：患者訴湯藥“挺管用”,，服藥2劑半后，氣短,、喜長出氣,、心悸均已愈，雙足踝疼痛,、咽部有痰明顯好轉(zhuǎn),。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》說：“胸痹，胸中氣塞,，短氣,，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之,。茯苓杏仁甘草湯方 茯苓三兩,，杏仁五十個,，甘草一兩。上三味,，以水一斗,，煮取五升，溫服一升,，日三服,。不差更服?！庇终f：“陽微陰弦,，即胸痹而痛，所以然者,，責(zé)其極虛也,。”胸痹之病,，其病機在于胸中正氣極虛,，若寒濕之邪上犯，阻滯氣機,，則胸中氣塞,，短氣不足以息，令人胸悶,、喜長出氣,。清·高學(xué)山《高注金匱要略》說：“胸痹上虛而中下之逆邪有二，濕與寒是也,。肺性惡濕復(fù)惡寒,，濕則肺滯，寒則肺斂,，俱能使膈膜之痹處作痛外,，而又能令其氣塞且短也。濕氣上逆者,，以茯苓之溫胸燥濕者為主,；佐杏仁以利肺竅；而以浮緩之甘草,，托之上行而留戀之,，則濕去滯通，而氣之塞且短者可愈矣,，故主之,。”《金匱要略》原方以茯苓用量最大,，用至三兩為君,，乃淡滲利濕之法,，去上焦肺中之寒飲濕邪，且定心悸,、利小便,。明·李中梓《本草征要》謂茯苓云：“益脾胃而利小便，水濕都消……下行伐腎,，水泛之痰隨降,。中守鎮(zhèn)心，憂驚之氣難侵,。保肺定咳嗽,，安胎止消渴?！?/span>筆者臨床體會到茯苓杏仁甘草湯的方證為：胸痹之短氣,、氣塞，短氣重于氣塞,，小便不利，舌苔白厚,。本案患者舌淡暗,，苔薄黃，脈沉細(xì),，正是陽氣不足,，水濕為患之象，更兼氣短心悸,，小便不利,，四診合參，符合茯苓杏仁甘草湯的方證,。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》說：“胸痹,，胸中氣塞，短氣,，茯苓杏仁甘草湯主之,，橘枳姜湯亦主之。橘枳姜湯方 橘皮一斤,，枳實三兩,，生姜半斤。上三味,，以水五升,，煮取二升，分溫再服,?！吨夂蟆?、《千金》云：治胸痹愊愊如滿，噎塞習(xí)習(xí)如癢,，喉中澀燥,，唾沫?！遍勹捉獪嘀餍刂袣馊?、短氣之證，《肘后》,、《千金》云其人胸中氣機郁塞滿悶,，咽部似有物阻，燥癢欲唾沫,，是痰氣交阻之象?，F(xiàn)代醫(yī)家連建偉《金匱要略方論講稿》云：“如果是以氣機不暢為主，也可以用橘枳姜湯來治療,。橘是橘皮,，橘皮理氣，宣通氣機,；枳實下氣,；而生姜也能下氣，也能化飲,，和胃降逆,。所以如果氣機不暢，就可以用橘枳姜湯來治療,?！鼻濉ぶ旃獗弧督饏T要略正義》說：“然上焦受氣中焦者也，設(shè)胃脘痰邪膠結(jié),，蒙閉上焦,，則胸中亦必至氣塞短氣……果其中焦痰滯也，則宜用橘,、枳,、生姜苦辛之味，以降泄之,?！苯y(tǒng)觀眾醫(yī)家所論茯苓杏仁甘草湯與橘枳姜湯之異同，一言偏治水與偏治氣之不同,，水盛氣則用茯苓杏仁甘草湯,，氣盛水則用橘枳姜湯；二言病位之不同，邪氣在肺則用茯苓杏仁甘草湯,，邪氣在胃則用橘枳姜湯?，F(xiàn)代醫(yī)家劉渡舟在《金匱要略詮解》中總結(jié)為：“橘枳姜湯證，病變在胃,，偏于食滯氣郁,；茯苓杏仁甘草湯證，病變在肺,，偏于水飲氣塞”,，已周全之至。筆者認(rèn)為,，橘枳姜湯所主氣郁之象,，或在于胸中氣塞短氣，或在于胃脘痞塞滿悶,，或脅疼肋痛,，或易怒寡歡，或咽喉之中痰氣交阻,。筆者臨床體會到橘枳姜湯的方證為：胸痹之氣塞,、短氣，而氣塞重于短氣,，心前區(qū)悶痛或脹痛,，咽喉發(fā)緊，情志不暢時諸癥加重,。本案患者短氣常在生氣時發(fā)作，咽部有痰,，上不去下不來,，符合橘枳姜湯的方證。? 茯苓杏仁甘草湯的方證為：胸痹之短氣,、氣塞,，短氣重于氣塞，小便不利,，舌苔白厚,。? 橘枳姜湯的方證為：胸痹之氣塞、短氣,，而氣塞重于短氣,，心前區(qū)悶痛或脹痛，咽喉發(fā)緊,，情志不暢時諸癥加重,。 醫(yī)案來源：《白天臨證，夜間讀書--經(jīng)方治療疑難病實錄》何教授新書《白天臨證,，夜間讀書——<傷寒論><金匱要略>與疑難病的治療》已出版，更多精彩盡在書中,。“白夜”系列二 《<傷寒論><金匱要略>與疑難病的治療》 
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