發(fā)汗是我們在臨床實踐中常常應用于治療疾病的一種方法,，但對于發(fā)汗常常有很多誤讀,，例如將汗法局限于外感表證的治療，而忽略了其在內(nèi)傷雜病中的應用,；又或者是未注意汗法的禁忌和適宜的時節(jié),，導致汗法的使用不當而誤治失治，本篇將以此類現(xiàn)象引出下文討論,。

1汗法的概念及學術(shù)源流

早在《素問·陰陽別論》就提出對于汗液的產(chǎn)生原理：“陽加于陰,，謂之汗”?！端貑枴乎蝉氛摗分幸蔡岢鰧τ谒[的“平治與權(quán)衡,，??開鬼門，潔凈府”的治療原則,，其中的“開鬼門”就是指宣發(fā)汗孔而發(fā)汗的治療方法,。《素問·陰陽別論》中“故飲食飽甚,，汗出于胃,。驚而奪精，汗出于心,。持重遠行,，汗出于腎。疾走恐懼,，汗出于肝,。搖體勞苦，汗出于脾,?！睂⒏鞣N內(nèi)傷雜病導致汗出的辨別進行了歸納?！鹅`樞·邪客》中應用半夏秫米湯治療失眠,，也提到“故其病新發(fā)者，復杯則臥,，汗出則已矣”,。內(nèi)經(jīng)中有關(guān)汗法的理論較為豐富，為后人的臨床實踐奠定了基礎(chǔ),。

后世程鐘齡在《醫(yī)學心悟》中提到“論病之源,，從內(nèi)傷外感四字括之,。論病之情，則以寒,、熱,、虛、實,、表,、里、陰,、陽八字統(tǒng)之,。而治病之方，則又以汗,、和,、下、消,、吐,、清、溫,、補八法盡之,?！盵1]而其中以汗法為首,，汗法一般意義上是指通過開泄腠理的作用，使在表的邪氣隨汗而解的方法,。

2管窺《傷寒論》中汗法的多樣性

張仲景在《傷寒論》中立《辨可發(fā)汗病脈證并治》,，可見醫(yī)圣對于汗法的重視和獨到理解，該篇中以“大法,，春夏宜發(fā)汗”開題,，意味深長，張仲景一向重視患者自身的正氣,，并且從季節(jié)時令出發(fā),，春夏宜發(fā)散，秋冬宜閉藏,，不管養(yǎng)生還是從順應環(huán)境的角度看,，這一點都是醫(yī)者需銘記于心的用藥原則。另外“凡發(fā)汗,，欲令手足俱周,，時出似漐漐然，一時閑許益佳,。不可令如水流漓,。若病不解，當重發(fā)汗。汗多者必亡陽,，陽虛不得重發(fā)汗也,。”此條中也是提到了發(fā)汗的一些注意事項,，發(fā)汗應當使病人周身微似有汗者益佳,，發(fā)汗不可過汗不可大汗，病若未解,，且中病即止,，不宜長期服用發(fā)汗類方劑。

2.1解表發(fā)汗：

傷寒論中的解表發(fā)汗有中風表虛證,，傷寒表實證兩種,。

中風表虛證以發(fā)熱、汗出,、惡風,、頭痛、脈浮緩為主要表現(xiàn),，患者主要病機為外邪襲表,，衛(wèi)不外固，營不內(nèi)守,，營衛(wèi)不和,，腠理疏松，治療以解肌祛風,、調(diào)和營衛(wèi)的桂枝湯為代表,，桂枝湯更有“先其時發(fā)汗則愈”的治療方式，是患者陣發(fā)性發(fā)熱,，或自汗的情況下,，先于其發(fā)汗之時，服用桂枝湯,，調(diào)理肌腠,，治在機先，使得汗出自愈,。

傷寒表實證以惡寒,、無汗、頭身疼痛,、脈浮緊為主要表現(xiàn),，主要病機為風寒外束，衛(wèi)陽被遏,，營陰郁滯,，治療以辛溫發(fā)汗,，宣肺平喘的麻黃湯為代表。并且這兩首方分別成為為發(fā)汗解肌與發(fā)汗解表的代表方,，以此兩首方為基礎(chǔ)演變出了很多類方,、兼證以及證治。例如太陽中風兼太陽經(jīng)氣不舒使用桂枝加葛根湯,，風寒在表,，營衛(wèi)不和使用桂枝加厚樸杏子湯；風寒束表,，內(nèi)有郁熱時使用的大青龍湯,，就由麻黃湯重用麻黃，另加石膏,、生姜,、大棗，更有小青龍湯證,，風寒束表,，水飲內(nèi)停，用藥為麻黃湯與桂枝湯合方去杏仁,、生姜,，加干姜、細辛,、半夏,、五味子。

發(fā)汗強弱之力,，由強到弱分別為大青龍湯,，小青龍湯,，麻黃湯,，桂枝湯。大青龍湯,，重用麻黃,，麻黃劑量較麻黃湯多一倍，調(diào)護法中“汗出多者,，溫粉粉之”也示其發(fā)汗力最強,；小青龍湯則取麻黃、桂枝各三兩,，其發(fā)汗力弱于大青龍湯,，又強于麻黃湯，更有《傷寒明理論》曰“傷寒表不解,，則麻黃湯可以發(fā),，中風表不解,，則桂枝湯可以散，惟其表且不解,，而又加之心下有水氣,，則非麻黃湯所能發(fā)，桂枝湯所能散,，乃須小青龍湯,，始可祛除表里之邪氣爾”[2]；麻黃湯中麻黃三兩,，桂枝三兩,，因其發(fā)汗力較桂枝湯更強，因此調(diào)護中提到“不需啜粥”,；桂枝湯與前幾則方比,，發(fā)汗之力最弱，為桂枝三兩,，配合生姜三兩辛甘化陽,，調(diào)護中更是提到了藥后需啜熱稀粥、益胃氣,，溫覆衣被,、溫助衛(wèi)陽，助藥力以發(fā)汗,。

除了以上兩大類證治外,，還有種類型即是表郁輕證。汗出不當或汗出不徹,，病邪不解,。表郁輕證包括麻黃桂枝各半湯證，桂枝二麻黃一湯證,，桂枝二越婢一湯證,。麻黃桂枝各半湯證為表郁日久，邪輕證輕,，桂枝湯與麻黃湯各取1／3量,，按照1∶1比例合方，或?qū)煞郊逡焊?合合并,，為發(fā)汗輕劑,。桂枝二麻黃一湯證，為汗后大邪已去,，余邪猶存,，本方由桂枝湯與麻黃湯按2：1比例組方，藥量更輕,，取桂枝湯原劑量5／12,，麻黃湯原劑量2／9,。桂枝二越婢一湯證，由桂枝湯原方劑量1／4,，越婢湯原方劑量1／8組成,，為外散表寒、辛涼發(fā)越郁熱同用之法,，小汗解表清里,。

2.2通陽化氣，得汗解表：

患者出現(xiàn)脈浮與水聚膀胱,，小便不利,，是太陽表邪循經(jīng)入里，表里同病所致,，此時當通陽化氣行水,，使用五苓散，通利小便,、通陽化氣,、兼以解表，服藥后,，需水道通調(diào),、下竅得利、“汗出愈”,，則病情好轉(zhuǎn),。

2.3和法得汗出邪解：

本法是本篇中重點論述的一則方法，《傷寒論》第230條“陽明病,，脅下鞭滿,，不大便而嘔，舌上白苔者,，可與小柴胡湯,。上焦得通，津液得下,，胃氣因和,，身濈然汗出而解,?！北咀C為陽明兼少陽病的辨證論治，此證表現(xiàn)為：大便未解,，伴有脅下硬滿,，可知尚未出現(xiàn)腹?jié)M硬痛、譫語潮熱的陽明腑實之證,，但邪氣壅滯,、三焦不利,、津液不布的病機仍在，舌象為舌上白苔,，說明邪氣尚未深入,，邪在半表半里。予小柴胡湯后,，達到上焦壅滯得通,，胃氣因和，里和氣運,，津液得下,，三焦通暢，從而濈然汗出,，諸癥乃解的目的,。使用和法，達到汗出邪解的結(jié)果,，此時的汗出就與麻黃湯桂枝湯等類的解表法大不相同,，并非直接發(fā)汗，而是用藥后得汗,?！端貑枺`蘭秘典論》中提到：“三焦者,，決瀆之官,，水道出焉?！薄峨y經(jīng),，三十一難》提到：“三焦者，水谷之道路,。氣之所終始也,。”都是對于三焦通調(diào)的重視,，我們還可從此條中總結(jié)小柴胡湯的靈活應用,，此條使用小柴胡湯不僅可使身濈然汗出而解，還可達到大便通泰的效果,，小柴胡湯原不屬于解表劑,，不屬于通下劑，卻通過調(diào)節(jié)三焦的生理功能,，使人體恢復營衛(wèi)津液運行,，陰陽調(diào)和。

附岳仁宋教授治療外感伴大便不通病案一則,，

患者,，女,，自覺單側(cè)頭痛，自覺兩脅及胸部悶漲不適,，口干,，大便未解，舌淡紅苔微厚膩,，脈弦,。予小柴胡湯合川芎茶調(diào)散加減：柴胡30g，半夏10g,，人參10g,，甘草10g，黃芩15g,，生姜10g,，大棗15g，細辛6g,，川芎30g,，白芷30g，羌活15g,，葛根60g,，赤芍30。方中取小柴胡湯上焦得通,，津液得下,，三焦氣機疏通，不使用瀉下及通利之藥,，大便依然得通,；另配以川芎辛香走竄，上行頭目,，祛風止痛,，羌活、白芷,、細辛共同發(fā)散風邪止痛,，重用葛根通利經(jīng)氣，赤芍養(yǎng)陰活血袪瘀,。4劑后患者大便1次／日,，自覺頭痛緩解，微微汗出,，周身舒適,。

2.4溫陽解表：

當少陰寒化復感外邪伴有表證時，患者以素體陽虛或心腎虛衰為主,，里虛而伴有表證,，法宜解表，但總的來講陽氣不足,，故只能采取溫經(jīng)扶陽,、辛溫通達解表，予麻黃附子細辛湯溫經(jīng)解表,，振奮陽氣,。若陽虛的程度不甚，則予麻黃附子甘草湯,，以甘草易細辛,，甘緩微寒而溫經(jīng)解表。

2.5針刺疏經(jīng)通絡(luò)解表：

《傷寒論》第216條：“刺期門,，隨其實而瀉之,，濈然汗出則愈?！贬槾唐陂T穴,，利肝氣，泄肝熱,，即可血脈通暢而汗出病愈,。是除了服用中藥外的其他治法的體現(xiàn)。在臨床中我們也應當多應用除了藥物之外的其他方式,，多法并用,，目的都在于使得陰陽調(diào)和，經(jīng)絡(luò)通行,，汗出邪解,。

3小結(jié)

王好古在《此事難知》談到：“九味羌活湯不獨解利傷寒，治雜病有神,?！盵3]與本文筆者的看法不謀而合，筆者認為,，汗法不獨解利表證,，治內(nèi)傷雜病有神，在臨床實踐中應當多體會多應用,，顧護正氣是首要,，在解表劑的基礎(chǔ)上辨證加減，或?qū)⒑狗`活應用,，不拘泥,，以得汗而治病，綜合考慮，方能用好汗法,。