口臭嚴重影響了人們的日常生活及正常的人際交往，因口為脾之竅,，口臭病機多考慮胃火或食積所致,，多從清胃火,、瀉濁通腑立法出藥。隨著人們生活水平的提高,，由胃火熾盛導致的口臭少見,，臨床上多見肝膽濕熱、脾胃濕熱證,，因五臟六腑氣機不調(diào),，郁而化熱，皆可導致口臭,，非獨脾胃也,，而脾胃肝膽濕熱，濕與熱結(jié),，纏綿難愈,，又與口臭癥狀長期持續(xù)暗合。李合國教授,，全國名老中醫(yī)學術(shù)繼承人,，師承首屆國醫(yī)大師李振華教授，跟師全國名老中醫(yī)北京李乾構(gòu)教授,、全國名老中醫(yī)河南李發(fā)枝教授學習,。臨床上擅長治療內(nèi)科常見病，中西醫(yī)結(jié)合治療疑難雜癥,，對消化系統(tǒng)的診治,，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，取得顯著療效,，尤其對口臭的治療,。中西醫(yī)結(jié)合治療，一般治療為2周,，治療后后期不宜復發(fā)。

1 口臭的危害

口臭是指從口腔或其他充滿空氣的空腔中如鼻,、鼻竇,、咽所散發(fā)的臭氣。現(xiàn)代醫(yī)學認為口臭是由多種原因?qū)е碌目谇粌?nèi)厭氧菌生長,，從而產(chǎn)生揮發(fā)性硫化物而引起的,。根據(jù)其發(fā)病特點和臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“口穢”“濁氣”等范疇,。世界各國流行病學調(diào)查顯示,，相當比例的人患有口臭，患病率為14%～83%[1],?？诔艋颊咴诮箲],、抑郁、社交回避和苦惱方面的心理狀況明顯較非口臭人群差,，嚴重影響其心理健康,。潔舌、潔牙等物理治療,，雖然短期內(nèi)可改善口臭狀況,，但長期療效不盡如人意；藥物治療方面,，多使用抗生素,，抗生素雖會抑制一部分菌群的生長，但另一部分菌群大量繁殖,，菌群失調(diào),，以致人體患病[2]。

2 口臭的產(chǎn)生機制

口腔氣味的來源主要是口腔細菌分解氨基酸的代謝產(chǎn)物,，這些代謝產(chǎn)物包括多種化合物,，如吲哚、糞臭素,、二元胺類（尸胺,、腐胺）以及揮發(fā)性硫化物（VSCs）。目前研究較多的主要是VSCs,，VSCs包括硫化氫,、甲硫醇、二甲基硫醇,、二甲基二硫醇等,。與口腔臭味有關(guān)的是前三種，因為它們都含有能發(fā)揮活性作用的巰基（-SH）,，其在低濃度就能發(fā)出強烈臭味,。而二甲基二硫醇由于沒有巰基，與口臭的產(chǎn)生基本無關(guān),。VSCs作為口腔臭味的主要成分,，由牙周袋內(nèi)的或舌苔內(nèi)的G-厭氧菌產(chǎn)生[3]。

3 口臭的歷史沿革

中醫(yī)學對口臭記述頗早,，又名出氣臭,、口氣臭、口氣穢惡,、息臭等,，認為口臭是五臟六腑功能失調(diào)的結(jié)果，其中關(guān)鍵在于脾胃功能失調(diào)?！吨T病源候論·口臭候》認為口臭是由于五臟六腑氣機不調(diào),，氣壅胸膈，郁而化熱,，上沖于口,，導致口臭?！毒霸廊珪氛J為口臭多由胃火或心脾虛火所致,，提出清胃熱、補心脾的治法,。脾胃位居中土,，是人體氣機的樞紐,，脾升胃降,，使得氣機上下協(xié)調(diào)平衡，若脾胃不和,，脾不升,，胃不降,，中焦氣機不調(diào)，濁氣上泛脾竅,，以致口臭[4],。

4 李合國教授中西醫(yī)方法治療口臭

口臭是一種自我感覺或他覺的癥狀，致病因素多種多樣,?？诔艨煞譃樯硇钥诔艉筒±硇钥诔簦瑢τ谏硇钥诔舨粌H與進食刺激性氣味的食物,，如大蒜,、蔥等有關(guān)，而且與饑餓及女性生理周期有較大的聯(lián)系,。病理性口臭大致可以分為口源性和非口源性兩種,。非口源性口臭主要由患者系統(tǒng)性疾病所致，各系統(tǒng)均存在致病因素,，主要有呼吸系統(tǒng)（鼻竇炎,、鼻炎、下呼吸道感染等）,、消化系統(tǒng)（胃炎、腸炎,、肝臟疾病及消化系統(tǒng)癌癥亦可以導致）,，一些全身疾病，如糖尿病也可導致非口源性口臭?？谠葱钥诔粽疾±硇钥诔舻囊徊糠?，口腔中舌乳頭的解剖生理結(jié)構(gòu)為細菌提供了一個獨特的溫床，其巨大的表面積存貯了食物殘渣,，從而滋生大量的細菌,，主要是厭氧產(chǎn)硫菌分解形成VSCs從而形成口臭[5]。

對于非口源性口臭多考慮幽門螺桿菌（Helicobacter pylori,，Hp）感染,，目前對于Hp導致的口臭原因尚不十分清楚，Hp是引起上消化道各種病變的重要病因之一,，當存在該菌感染時,，胃腸消化吸收的功能及胃動力可能受到損害，可能導致食物殘渣在胃腸中潴留時間過長,，經(jīng)胃腸道內(nèi)其他細菌腐敗分解產(chǎn)生各種有臭味的氣體,。同時相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，Hp感染可誘導相關(guān)基因,，如胱硫醚-γ-裂解酶（cystathioniner-lyase,，CSE）、胱硫醚-合成酶（CBS）等基因以及編碼炎性因子：白介素（interleukin,，IL）,，如 IL-1、IL-6 和 IL-8 基因的高表達,，使得機體自身產(chǎn)生的H2S大量增加,，引起口臭[6]。

對于口臭患者的治療,，首先排除口源性口臭,，治療多從非口源性口臭入手治療，建議患者通過C13或C14呼氣試驗檢測Hp,，若結(jié)果為陽性,，考慮Hp感染，進行四聯(lián)殺菌治療,，治療周期為14 d,，停藥1個月后復查C13或Cadb呼氣試驗，若復查結(jié)果為陰性,，則為殺菌成功,，若復查結(jié)果仍為陽性，可更換四聯(lián)殺菌方案中的抗生素,，進行再次殺菌,。

我國是發(fā)展中國家，人口眾多，是Hp高感染區(qū)[7],，因此清除Hp方案被高度重視,，在第五次全國Hp感染處理共識報告中推薦鉍劑四聯(lián)作為主要的經(jīng)驗治療根除Hp方案（推薦7種方案）[8]，其中阿莫西林和克拉霉素的鉍劑四聯(lián)方案,，具有較高的Hp根除率,，安全性高、依從性好[9],，因此殺菌方案抗生素的組合首選阿莫西林和克拉霉素,。由于抗生素在去除Hp感染過程中的普遍使用[10]，耐藥菌株也在逐年增加,，阿莫西林（0%～5%）,、四環(huán)素（0%～5%）和呋喃唑酮（0%～3%）的耐藥率尚較低[11]；對于首次清除Hp失敗后,，可選取耐藥率較低的抗生素進行組合,。對于對青霉素過敏的患者，可選擇呋喃唑酮和四環(huán)素或呋喃唑酮和左氧氟沙星,。當然對于兒童Hp感染,，首選質(zhì)子泵抑制劑（PPI） 克拉霉素 阿莫西林，療程為 10 d或14 d,，青霉素過敏者可選擇甲硝唑[12],。如果患兒為過敏體質(zhì)，則慎用殺菌方案或先給予1周殺菌方案,，并囑咐其如果出現(xiàn)過敏,，應立即停藥。

目前傳統(tǒng)清除Hp的三聯(lián)療法根除率正在逐年降低,，鉍劑四聯(lián)療法（鉍劑和PPI聯(lián)合兩種抗生素）是我國根除Hp的一線治療方案,，雖然其療效顯著，但仍存在諸多問題,。由于鉍劑可引起黑色絨毛狀舌苔,，、糞便灰黑,、腎功能損傷以及鉍性腦?。灰炙釀┛梢鹌ふ?、皮膚瘙癢,、外周神經(jīng)炎以及肝臟轉(zhuǎn)氨酶的一過性升高，大量長期服用抗生素可引起胃腸道菌群失調(diào),，進而發(fā)生腹部不適,，常見腹痛,、腹脹,、腹瀉,、食欲減退、口臭等不良反應,，從而導致患者服藥的依從性減弱,，治療效果不佳[13]。

中醫(yī)治療口臭,，以辨證論治為基本原則,，因證遣方，依方選藥,，故證型不同,，治療亦不同，現(xiàn)將臨床上常見的證型歸納如下,。

4.1 脾胃濕熱型

口苦口臭,，大便不成型，納呆,，口黏,，渴不多飲，腹部脹滿,，舌偏紅或暗紅,，苔黃厚膩，方選三仁湯加減,。

4.2 寒熱錯雜型

口臭口干,，復發(fā)性口腔潰瘍（1年發(fā)作次數(shù)＞3次），大便不成型,，胃脘部痞滿不適,，舌淡，苔薄白,，齒痕舌,，方選甘草瀉心湯加減。

4.3 肝膽濕熱型

口苦口臭,，厭油膩,，脅肋部不適，小便黃,，大便不調(diào),，陰囊部潮濕，脈弦數(shù),，方選龍膽瀉肝湯加減,。

4.4 少陽郁熱型

口臭口苦,，咽干口渴，自覺眼昏,，脈弦,，舌淡紅苔薄白，方選小柴胡湯加減,。

近幾年來,，很多體檢中心在患者進行體檢時采取全程護理的方式，將以往單純化的體檢變?yōu)榧w檢,、教育以及治療等等為一體的全面性檢查,，幫助患者調(diào)整其日常生活行為，使其可以保持最優(yōu)的健康狀態(tài)[1] ,。本文正是基于此,，選擇1000例患者作為研究對象，對提升體檢中心婦科檢查體檢者滿意度實施全程護理的效果進行觀察和分析,。

4.5 脾約型

口臭,，大便干結(jié)，或靠藥物排解大便,，小便正常,，脈細弱，方選麻子仁丸加減,。

2)裝卸,。新鮮果蔬鮮嫩，含水量高,，如裝卸搬運中操作粗放,、野蠻，就會導致商品機械損傷,、腐爛,，造成巨大的經(jīng)濟損失。我國果品蔬菜多為人工裝卸搬運,，其勞動強度大,，機械傷嚴重。裝卸時要求箱子要捆實扎緊,，搬運要輕拿輕放,，快裝快運。

5 驗案舉例

段某,，男,，63歲，主訴：口苦口臭,、口干1年余,。

既往史：高血壓,，160/100 mmHg，口服杜仲平壓片,，控制差,，腦梗死，脂肪肝,。2018年6月22日初診：偶有反酸,、燒心，納可,，大便不成型，日1～2次,，舌暗紅苔黃厚膩,，脈弦細。

輔助檢查：C13呼氣試驗 DOB 23.7,。

西醫(yī)診斷：Hp相關(guān)性胃炎,；中醫(yī)診斷：口臭。

證型：脾胃濕熱證,；治法：清利濕熱,、宣暢氣機。

西藥治療：阿莫西林1000 mg,，2次/d,；雷貝拉唑鈉腸溶片20 mg，2次/d,；克拉霉素緩釋片0.5 g,，2次/d；枸櫞酸鉍鉀1.08 g,，2次/d,。服用14 d，雷貝拉唑鈉腸溶片,、枸櫞酸鉍鉀餐前服用,；阿莫西林、克拉霉素緩釋片餐后服用,。

中藥治療：薏苡仁30 g,，杏仁 10 g，蔻仁 10 g,，淡竹葉 15 g,，厚樸 20 g，川木通 10 g,，滑石 30 g,，清半夏12 g,，海螵蛸 30 g，浙貝母 15 g,，龍膽 10 g,，14 付，水煎服,，日1付,，早晚餐后半小時后服用。

二診：反酸燒心消失,，口干口苦減輕,，仍口臭，二便調(diào),，繼服上方14付,。

三診：口臭口苦消失，復查C13呼氣試驗DOB 2.9,。

按：Hp感染患者中醫(yī)證型以脾胃濕熱證為常見[14-15],，濕性黏膩，病程長,；西藥四聯(lián)殺菌治療Hp感染確有一定的效果,，但抗生素的廣泛使用容易產(chǎn)生耐藥，而且還會引起胃腸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應,；中西醫(yī)配合既能清除Hp,，又能減少抗生素所導致的不良反應。

綜上所述,，對于口臭患者,，李合國教授首先詢問其有無口腔疾患，排除口腔疾患,，詢問患者口臭是自己感覺還是他人聞到,，以排除精神因素，考慮Hp感染,，建議患者做C13呼氣試驗,，若陽性，治療口臭選用四聯(lián)殺菌方案,，其中抗生素選用阿莫西林,、呋喃唑酮、四環(huán)素等耐藥率比較低的抗生素[16],，以防產(chǎn)生耐藥,，致使殺菌失敗。中醫(yī)方面治療口臭,，臨床上以脾胃濕熱證型為多見,，濕性黏滯,，不易去除，常采用三仁湯加減,。三仁湯為《溫病條辨》重要方藥,，具有清熱利濕、宣暢濕濁之功效,，方用苦杏仁宣通上焦肺氣,，使氣化有助于濕化；豆蔻開發(fā)中焦?jié)駵?，化濁宜中,；薏苡仁益脾滲濕，使?jié)駸釓南露?；法半夏,、厚樸除濕消痞，行氣散滿,；通草、滑石,、淡竹葉清利濕熱,。諸藥合用，共成宣上,、暢中,、滲下之功[17]，配合芳香化濕之品,，如廣藿香,、佩蘭等。

預防脾胃濕熱的發(fā)生必須改變不良的生活方式,，注意顧護脾胃,，做到飲食有節(jié)，盡量不吃辛辣厚味之品,，如韭菜,、大蒜等，杜絕濕熱之源,。在服藥的同時忌生冷辛辣油膩,，避寒涼，尤其是水果,，若要食用,，水果可以燙熟了以后再服用，避免助濕（中醫(yī)認為水果多屬寒涼之品）,，皆因寒涼生冷易傷脾胃陽氣,，致運化無權(quán),。辛辣之品易致病邪化熱，形成濕熱之證,。

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