第20220321期

辨病論治是中西醫(yī)結合醫(yī)學的核心

---漫談新冠診治體系的建立（1）

作者：張躍峰/溫州市中西醫(yī)結合呼吸內(nèi)科 主任醫(yī)師

2020年正月初一到武漢抗疫，至今已過去兩年余,，近日華夏大地因奧密克戎,，又狼煙四起。因浙閩為著名的僑鄉(xiāng),，海外華人受新冠之害頗多,，兩年來通過網(wǎng)絡接診新冠病人晝夜不息，數(shù)量可觀,。今就此間經(jīng)驗做一總結,，并從中西醫(yī)結合的角度做一探討思考。

個人治新冠基本上采用了兩套路線：個體病人中病急治的,，當?shù)赜兄兴幍甑?，以問癥狀看舌苔照，然后辨證論治處方,；海外大型企業(yè)或者提前聯(lián)絡備藥的，則仿傳統(tǒng)“大鍋煎藥”的模式,，擬定一通治方,，定制成丸劑或顆粒，方便海外人士攜帶和服用,。用普適方通治一病,，受不少中醫(yī)同道的詬病，認為有違中醫(yī)辨證論治的精髓,。然則,，兩年多的實踐,，發(fā)現(xiàn)普適方制定如果切中疾病的核心病理病機，效果能復制比對,。只在較重的病人時增加三分之一的劑量,，而對于因為個體體質(zhì)因素表現(xiàn)出來的證型和新冠的主證型差別較大時則減少一半的劑量。丸劑和湯劑最大的區(qū)別是丸劑的普適性更好,，丸者緩也,，人體能更自動的削峰去谷，副作用更少,，且療效持續(xù)綿長,，不像湯劑是脈沖式的。以丸劑制作抗疫通治方的另一優(yōu)點是能極大的節(jié)省藥材,，僅為湯劑的五分之一,，特別適合這樣大規(guī)模的群體抗疫。

通治抗疫方的建立,，不是憑空起樓,，仍是基于中西醫(yī)結合模式對新冠的病理病機研究。厘定新冠一病的診治套路,，形成結合體質(zhì)的六經(jīng)辨治法則,。辨病論治是中西醫(yī)結合體系的核心。微觀辨證是把現(xiàn)代科學和醫(yī)學融入傳統(tǒng)體系的手段,。使中醫(yī)辨證論治不再孤懸一處,，從此有旁征博引，來龍去脈,。療效仍得有理有據(jù)之提升,。即辨病論治、微觀辨證,、辨證論治的三結合,，是中西醫(yī)結合模式。傳統(tǒng)上的民間驗方秘方,，大多是固定一方,，漢唐之間很多千古名方，往往不講辨證,，只對病下藥,，見效神奇。搖鈴醫(yī),、漢方醫(yī)均見此輩,，姜春華先生總結，稱之截法,，雖有寒濕舌苔之腸傷寒,，然一味黃連,，勝過化濕三仁辨證諸法之療效百倍，?？茖７礁粍贁?shù),。所以真中醫(yī)，非止辨證論治一法,，要廣大包羅,，非辨病論治不更概括，更能把西藥不去平衡證型卻能治愈的事實納入,。辨病論治能細化實化具體化,，與李小龍以截拳道的哲學思想改造傳統(tǒng)武術相似。以此為徑,，建立中西醫(yī)結合體系,，繼承和發(fā)揚中醫(yī)，是我多年來重視西醫(yī),、注重病理病機藥理和癥候群貫通的原因,。

當初武漢抗疫上陣前，一位國家新冠救治專家組傳染病專家給我們培訓了2個小時他對新冠的認知,。他說中醫(yī)都是忽悠人的,。專家有此判斷，偏見是肯定有的,，但中醫(yī)自身可能存在漏洞和不完美,，值得我輩中人自勉。這兩年來各專家對新冠的中醫(yī)病理病機,，眾說紛紜,，有說是寒濕疫、溫熱疫,、濕毒疫,、濕熱疫、溫熱濁毒,、寒濕熱濁毒,、濕毒、瘟毒上受,、熱病等等,。幾乎有病理病機完全相反的，讓非中醫(yī)人士莫衷一是,，只能道一聲中醫(yī)神奇,，相反相成都能融于一體,。這有點像盲人摸象,，真相一般都是簡潔明晰的,，摸腿摸耳，只見一隅,。個人的揣測,，由此之亂象，大約就局限在辨證論治上,，而沒以辨病論治統(tǒng)一,。辨證論治者，諸病不同可有相同的證型,，而不同的證型可以是疾病病理本身發(fā)展帶來的變化,，也可以是因為個人體質(zhì)的差異，造成病原體和人的免疫系統(tǒng)相互作用后表現(xiàn)出來的證型差異,。所以我們要搞中西醫(yī)結合,，要搞辨病論治，因為證的不確定性和變化,。同樣一個新冠疾病,，表現(xiàn)出那么多的證型和舌苔，讓專家們產(chǎn)生不同的見解和紛爭,，往往以“三因制宜”來包容,，這是不負責任的學術退步。三因制宜要落到實處和細處,，需要量化,，因人制宜在哪個地方，因地制宜在何處,，輕重緩急,，本病的特點，主證主苔是什么,，怎么從病原病理病機藥理的角度解釋新冠不同的證型,？這些構成了辨病論治。

在療效評估上,，絕不能說我用了中藥,，病人好了，這處方就OK,。要引入統(tǒng)計學和流行病學的觀念,。比如新冠病人八成可以完全不藥而愈的，那么你這個時候做辨證用藥,，雖然病愈了,，你的用藥是加速他自愈，還是延緩他病毒的清除。辨證論治,，一個核心思想是平衡,，熱則寒之，寒則熱之,。若疾病病因病理是寒的,，而人體四診表現(xiàn)出來是熱象，那么這熱就是人體正氣抗邪外出的好的癥候群,，此時單純以熱證溫病視之,，以苦寒藥物折之，等于是資寇行為了,，這個“衡”是害人了,，引起新冠病毒遲遲不能清除轉陰，此種現(xiàn)象并不少見,。所以中醫(yī)古書上有真假寒熱之辨,。如果局限于辨證論治，而不引入統(tǒng)計對比,，往往不能發(fā)現(xiàn)此一證型并不需要用中藥來校正來平衡之,，而需用熱因熱用之法。所以我們要用辨病論治的方法,，通過統(tǒng)計對比自愈和危重癥者表現(xiàn)出來的不同的證型來確定疾病的主證型,，哪些證型是傾向自愈的，哪些證型是會往危重發(fā)展的,。哪些證型要熱因熱用,，反治法；哪些證型要寒則熱之,，用對治法,。個人意見新冠的主證，應當是寒濕證,，舌苔以白為主證舌苔,。有的人論文歸納以數(shù)量多的證型為主證型，這個歸納邏輯是有問題的,。因為多數(shù)病人是自愈型的,，他們的證型更多是自身的體質(zhì)和病毒相互作用的結果，其中體質(zhì)的影響比病毒本身的影響成分更大,。所以主證型主舌苔的確立,，要基于是病毒起主要作用的那些，病理和疾病發(fā)展比較完整的,，容易完全受病原影響進入危重證的,。會自愈的證型五花八門,，不是重點。

體質(zhì),，是中西醫(yī)結合的另一個重點,。中醫(yī)有不同的體質(zhì)學說，大致相通,，如常用的九大體質(zhì)學說。傳統(tǒng)中醫(yī)辨證并不特別注意區(qū)分體質(zhì)因素對證型和舌苔的影響,。體質(zhì)的本質(zhì)是人體的正氣和機能差異,，是人體的免疫系統(tǒng)的個體特征。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)新冠病人,，在陽虛和氣虛體質(zhì)的人群容易發(fā)展成危重癥,，什么病機為主會這樣，可以倒推,。相同的病毒和不同人的免疫系統(tǒng)相互作用,，產(chǎn)生的免疫反應不同，炎癥反應模式不同,，表現(xiàn)出來的證型舌苔脈象預后不同,，從而對癥候群的病機理解不同,，而采用中醫(yī)“衡”的治法不同,，有的要對治（寒則熱之），有的要反治（熱因熱用）,。所以這時要引入微觀辨證,。所謂的微觀，是基于現(xiàn)代科學和醫(yī)學的研究,，從生理病理藥理的角度去思考我們觀察到的癥候群的本質(zhì)是什么,。比如二次感染和打過疫苗的人感染新冠，意味著他的免疫模式已經(jīng)變了,，體質(zhì)產(chǎn)生了微調(diào),，那么六經(jīng)傳變的方式會變化，辨證時要有所區(qū)別,。再比如病毒變異了,，也要落實到“三因制宜”的實處，古人的觀念是沒錯,，但基本上都是框架,，需要在辨病論治層面進行具體化和實戰(zhàn)化。比如奧密克戎的特點,，傳播速度快,，病毒結合和復制最多的部位在支氣管,，而德爾塔在肺，從而引起疾病規(guī)律變化,，兒童病亡率上升,，因兒童生理結構易得細支氣管炎窒息。以中上呼吸道為主的感染模式,，加上疫苗廣泛接種和群體免疫,，使人的體質(zhì)和免疫系統(tǒng)獲得了裝甲，那么變異的奧密克戎在六經(jīng)傳變上,，會更容易表現(xiàn)為太陽病,、少陽病、陽明病,。德爾塔容易出現(xiàn)直中太陰病,。而香港老年人多，0.5%的高病亡率,，基本上都是體質(zhì)太差和無疫苗裝甲,，雖是奧密克戎也會出現(xiàn)直入三陰，一兩周即病歿,。

                           待續(xù),。。,。,。。,。