 臻和科技邀請西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院趙偉教授為你解讀2022 ESMO胃癌指南中圍手術(shù)期診療部分的更新內(nèi)容,。  胃癌是我國發(fā)病率第二位,、死亡率第三位的惡性腫瘤[1],。胃癌治療的總體策略是以外科為主的綜合治療。早期胃癌患者以內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療為主,，不需要額外進(jìn)行（新）輔助治療等；然而進(jìn)展期胃癌進(jìn)行手術(shù)后,，部分患者會出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,，需要進(jìn)行圍手術(shù)期治療，以降低腫瘤分期,、清除微轉(zhuǎn)移病灶,、降低局部和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的風(fēng)險和延長患者生存期。下面讓我們一起看看2022年最新發(fā)布的ESMO胃癌診療指南的圍手術(shù)期診療部分的要點內(nèi)容,。 2022ESMO 胃癌診療指南——局部胃癌診療路徑： 在2022年新發(fā)布的ESMO胃癌診療指南中,，局部胃癌(Localised gastric cancer)的診療路徑如下圖所示：  圖片來源：翻譯自參考文獻(xiàn)[2] 對于ⅠA期(T1N0M0)患者，推薦進(jìn)行內(nèi)鏡下切除或者手術(shù)切除[Ⅲ,B],。 內(nèi)鏡下切除： 內(nèi)鏡下切除適應(yīng)癥包括：（1）病灶局限于黏膜層,；（2)分化良好的G1-G2級腫瘤；（3）病灶直徑≤2厘米,；（4）無潰瘍病灶,。 內(nèi)鏡下擴(kuò)大切除標(biāo)準(zhǔn)包括腫瘤大小,、黏膜下侵犯深度和分化程度【分化程度G1/G2-無潰瘍、任何腫瘤直徑,；分化程度G1/G2 -有潰瘍,，直徑≤30 mm；分化程度G3 -無潰瘍,，直徑≤20 mm,；SM1腫瘤（黏膜下層侵犯深度<500μm）】。 手術(shù)切除： 對于不符合內(nèi)鏡下切除標(biāo)準(zhǔn)的T1腫瘤,，需要采取手術(shù)切除,。術(shù)中淋巴清掃可能僅限于胃周淋巴結(jié)以及包括局部的N2淋巴結(jié)（根據(jù)腫瘤解剖部位的結(jié)節(jié)組的變化進(jìn)行D1+淋巴結(jié)清掃術(shù)）。 對于ⅠB-Ⅲ期(＞T1 和/或 ≥ N0 M0)患者,，進(jìn)行多學(xué)科診療(MDT)評估： 行胃癌根治術(shù),、D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行化療,； 若由于分期原因或者急診手術(shù),，術(shù)前未行新輔助化療，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行輔助化療,； 手術(shù)切除： 對于ⅠB-Ⅲ期腫瘤,，需要進(jìn)行根治性胃切除術(shù)。對于膨脹性生長模式(包括腸道組織類型)的腫瘤,，如果肉眼近端切緣≥3cm,，則可施行胃大部切除術(shù)。對于浸潤性生長模式(低黏附性/彌漫性組織亞型)的腫瘤,，建議近端切緣≥5cm,。 圍手術(shù)期治療? 圍手術(shù)期化療： 目前，圍手術(shù)期化療已成為歐洲和許多西方國家可切除胃癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案,。 MAGIC等臨床試驗結(jié)果顯示圍手術(shù)期化療有效改善Ⅱ-Ⅲ期可切除胃癌患者的5年生存期,。 推薦圍手術(shù)期化療方案：FLOT(氟尿嘧啶/亞葉酸-奧沙利鉑-多西他賽)三聯(lián)化療方案，療程為術(shù)前和術(shù)后各4個周期,。對于不適合進(jìn)行三聯(lián)化療方案的患者,，推薦使用氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑或奧沙利鉑的雙藥化療方案。 研究顯示：與ECX方案相比,，F(xiàn)LOT方案顯著改善患者OS(mOS 50個月 vs 35個月,；p=0.012 )，未發(fā)現(xiàn)主要的毒性問題,。 術(shù)后輔助化療： 推薦輔助化療方案：若未行術(shù)前化療,，建議輔助化療采用氟尿嘧啶聯(lián)合奧沙利鉑或多西他賽的雙藥化療方案，療程6個月,。 胃癌患者輔助化療薈萃分析顯示：與單純手術(shù)相比,，基于氟尿嘧啶的化療方案在5年OS率有6%絕對獲益,。 與新輔助化療相比，輔助化療的耐受性較差,，而且新輔助化療可以縮小腫瘤體積,，使更多的患者獲得治愈性切除，因此圍手術(shù)期治療是首選的治療方式,。 手術(shù)方式對輔助化療的影響： 對于接受了適當(dāng)手術(shù)且復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的患者(例如,，陽性淋巴結(jié)狀態(tài))，只應(yīng)給予輔助化療,； 不推薦在R0切除后加用輔助化療,；而對于術(shù)前沒有接受過新輔助化療且沒有進(jìn)行適當(dāng)?shù)腄2淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，可以考慮進(jìn)行輔助化療,； 對于接受R1切除的患者，可以根據(jù)個人情況進(jìn)行輔助放療或者輔助化療,，但不作為標(biāo)準(zhǔn)治療推薦,； 對于已接受手術(shù)的MSI-H胃癌患者，不推薦進(jìn)行輔助化療,。若需要在手術(shù)前降低腫瘤分期,，可以考慮使用FLOT化療方案，具體療效有待臨床試驗數(shù)據(jù)證實,。 研究顯示：輔助化療未給MSI-H胃癌患者帶來額外獲益,。 2022 ESMO 胃癌診療指南——局部胃癌診療推薦意見： 在做出任何治療決定之前，進(jìn)行多學(xué)科診療（MDT）是必須的 [Ⅳ,，B],。 切除： 僅內(nèi)鏡下或手術(shù)切除適用于特定的極早期腫瘤（ⅠA期）[Ⅲ，B],。 對于ⅠB-Ⅲ 期胃癌患者,，推薦圍手術(shù)期治療及根治性胃切除術(shù)[Ⅰ, A]。 患者應(yīng)該在具有豐富經(jīng)驗的手術(shù)中心接受D2淋巴結(jié)清掃術(shù) [Ⅱ,，B],。 圍手術(shù)期化療： 對于ⅠB期及以上的可切除胃癌患者，推薦進(jìn)行圍手術(shù)期（術(shù)前及術(shù)后）化療 [Ⅰ, A],。 應(yīng)盡可能給予包含氟尿嘧啶,、鉑類化合物和多西他賽的三聯(lián)化療方案[Ⅰ，A],。 在能夠耐受化療藥物毒性的前提下,，F(xiàn)LOT方案是圍手術(shù)期化療的標(biāo)準(zhǔn)治療方案 [Ⅰ, A；ESMO-MCBS量表 1.1版本評分：A],。 對于不適合進(jìn)行三聯(lián)化療的患者,，推薦使用氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑或奧沙利鉑 [Ⅱ, B],。 輔助治療： 對于手術(shù)前沒有接受術(shù)前新輔助化療的ⅠB 期及以上的患者，推薦使用輔助化療 [Ⅰ, A],。 對于R0切除的患者,，術(shù)后放療沒有顯示出額外獲益，因此不推薦使用 [Ⅰ, D],。 對于接受過圍手術(shù)期化療或術(shù)后化療的患者,，術(shù)后放療沒有顯示出額外獲益，不推薦使用 [Ⅰ, E],。 對于術(shù)前沒有接受過新輔助化療且未行 D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者,，應(yīng)考慮給予輔助放化療 [Ⅰ, C]。 對于R1切除的患者,，可以根據(jù)個體情況進(jìn)行輔助放療或輔助化放療,，但不作為標(biāo)準(zhǔn)治療推薦 [Ⅳ, C]。 對于接受胃癌根治術(shù)后的 MSI-H 患者,，不推薦進(jìn)行術(shù)后輔助化療 [Ⅳ,，D]。但是如果術(shù)前需要進(jìn)行腫瘤降期,，推薦使用FLOT方案化療,。 除上述推薦意見以外，ESMO指南中也指出：在胃癌圍手術(shù)期化療的相關(guān)試驗中,，術(shù)前與術(shù)后的化療方案基本是相同的,。若患者對新輔助化療應(yīng)答不佳，是否應(yīng)該使用不同的治療方案尚不清楚,，有待臨床試驗進(jìn)行驗證,。目前尚不能確定額外的術(shù)前放療對圍手術(shù)期化療的潛在益處，相關(guān)臨床試驗正在進(jìn)行中,。接受R1切除的胃癌患者尚缺乏明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)圍手術(shù)期治療,，需要綜合考慮術(shù)后體能狀態(tài)(PS)、合并癥和其他腫瘤危險因素,，包括淋巴結(jié)狀態(tài)等不同個體情況進(jìn)行決策,。對于MSI-H患者圍手術(shù)期治療，未來免疫聯(lián)合化療/免疫單藥治療或能成為替代治療選擇,。 本文小結(jié) 1 對于ⅠB期及以上的可切除胃癌患者,，推薦進(jìn)行圍手術(shù)期化療；能夠耐受化療藥物毒性的前提下,，F(xiàn)LOT方案是圍手術(shù)期化療的標(biāo)準(zhǔn)治療方案,。 2 對于術(shù)前沒有接受新輔助化療的ⅠB期及以上的患者，推薦使用輔助化療。 3 新輔助化療效果不佳的后續(xù)方案選擇,、術(shù)前放療是否能使圍手術(shù)期化療獲益以及適合R1切除患者的圍手術(shù)期治療方案等,，有待開展臨床試驗進(jìn)行驗證。 參考文獻(xiàn)： [1] 鄭榮壽, 等. 中華腫瘤雜志.2019,41(1):19-28. [2] Lordick F, et al. Ann Oncol. 2022,33(10):1005-1020. |
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