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我本來以為,，'無癥狀感染者'這個(gè)詞淺顯易懂,，可望而知之。尤其對于醫(yī)生,，大凡大學(xué)《診斷學(xué)》上課稍微聽過講,，或者認(rèn)真學(xué)習(xí)過國家九版新冠診療方案的，就不應(yīng)該產(chǎn)生任何歧義,。 沒想到現(xiàn)實(shí)是,，新名詞天花亂墜，舊概念反而讓人搞不懂了,，COVID-19的“無癥狀感染者”出現(xiàn)了兩種迥然不同的解釋： 一種認(rèn)為：核酸陽性,，但沒有任何癥狀（包括發(fā)熱、咳嗽,、咽喉痛,、疲乏...）的，叫無癥狀感染者,。 另一種認(rèn)為：核酸陽性,，不管有沒有發(fā)熱等癥狀,，只要沒有肺炎，就是無癥狀感染者,。 哪一個(gè)理解是正確的呢,？ 我們先來復(fù)習(xí)一下大學(xué)《診斷學(xué)》。 所謂“癥狀”,，是指主觀感受到的不適感,。各種發(fā)熱、頭痛,、惡心,、腹瀉、瘙癢,、無力,、失眠、心悸......都叫癥狀,。 與癥狀相對,，客觀的物理檢查發(fā)現(xiàn)的異常，叫“體征”,。視診發(fā)現(xiàn)的鞏膜黃染,、皮膚紫癜、蜘蛛痣......觸診發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)腫大,、水沖脈,、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、脾腫大,、直腸腫物......叩診發(fā)現(xiàn)的心界擴(kuò)大,、肺部過清音、腹部移動(dòng)性濁音......聽診發(fā)現(xiàn)的肺部哮鳴音,、心臟雜音,、腸氣過水音......這些主觀感受不到卻能被客觀體檢到的，叫體征,。 所以，“無癥狀感染者”的含義非常清楚,，就是指沒有任何主觀感受的不適,，僅僅是核酸被查出陽性，表明曾經(jīng)被感染過,。 被感染過,，不等于有病。比如乙肝,，有很多人被感染過,，但他的免疫系統(tǒng)很強(qiáng)大,，把病毒清除掉了，或僅僅表現(xiàn)為攜帶狀態(tài),，而沒有肝功能破壞的各種癥狀表現(xiàn),。這也是無癥狀感染者。 很多病都有“無癥狀“的狀態(tài)或階段,。比如：尿酸高,，但沒有痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石,、尿酸結(jié)石等表現(xiàn),，就叫無癥狀性高尿酸血癥。尿細(xì)菌檢查陽性,，但沒有尿頻尿急尿痛癥狀,，叫無癥狀細(xì)菌尿，不能診斷尿路感染,。再比如高血壓,，很多高血壓病人僅僅是體檢血壓值達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，并沒有任何頭痛頭昏之類的癥狀,，也是無癥狀,。又比如，免疫性血小板較少癥,，輕度的減少完全可以無任何出血癥狀和體征,，僅僅血常規(guī)顯示血小板減少。甚至某些癌癥,，如前列腺癌,，也有很多終身不發(fā)病，因其他病而死后,，尸體解剖才知道前列腺有癌的存在,。 無癥狀可以是一種非病狀態(tài)，也許長期甚至終身無癥狀,，很多肺結(jié)節(jié),、甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié),，甚至膽囊結(jié)石,，以及高尿酸等等，都可以終身不發(fā)病,，那就不是病,，或者說，可以不視之為病。 無癥狀也可以是一種臨床前期狀態(tài),，它終將會(huì)發(fā)病,。比如糖尿病，在出現(xiàn)明顯的”三多一少“癥狀以及血糖達(dá)標(biāo)前,，往往有一個(gè)空腹血糖受損的前期表現(xiàn),。很多感染性疾病感染后有一個(gè)潛伏期（可以長達(dá)數(shù)年），也是無癥狀狀態(tài),。 所以,，可以把疾病理解為兩種狀態(tài)：一種是顯性的，表現(xiàn)為癥狀或體征,，幾千年來的疾病一直以這種狀態(tài)呈現(xiàn),；另一種是隱性的，可以通過高技術(shù)的儀器或化驗(yàn)檢查出來,，這只有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)才能揭示出來,。 回到COVID-19，我們再看看九版新冠診療方案,。里面沒有無癥狀感染者的定義和標(biāo)準(zhǔn),。但我們?nèi)匀豢梢該?jù)此確定什么叫無癥狀感染者。因?yàn)樗研鹿诜譃樗膫€(gè)亞型：輕型,、普通型,、重型和危重型。 有癥狀（發(fā)熱,、干咳,、乏力、味覺減退等）但沒有肺炎的叫輕型,；有癥狀,，有肺炎，但不夠重型標(biāo)準(zhǔn)的叫普通型,；有呼吸困難相關(guān)表現(xiàn)的叫重型,；呼吸衰竭需要上呼吸機(jī)、休克或其他器官衰竭需要進(jìn)ICU的叫危重型,。 很明顯,，只要有癥狀，哪怕很輕微的癥狀,，都可以歸到”輕型“里面去,，都不能叫”無癥狀感染者“。 只有什么癥狀都沒有,，僅僅核酸被查出陽性的，才叫做”無癥狀感染者“。 第二個(gè)問題：無癥狀感染者需不需要治療,？ 回答這個(gè)問題需要明白兩件事,。 1.無癥狀不等于無害。COVID-19的無癥狀感染者自身雖然可能無害,，但確實(shí)已被證明有一定的傳播性,。 這有點(diǎn)像血友病，女性攜帶血友病基因不會(huì)發(fā)病,，但她可以傳播,，使下一代的男性發(fā)病。 很多病的無癥狀狀態(tài)都會(huì)有損害后果,，高血壓,、高尿酸、血脂異常,，乃至糖尿病,，在大多數(shù)時(shí)間里，都是無癥狀,，但它們的損害都在暗中慢慢積累,，最后終會(huì)爆發(fā)，像七傷拳一樣,，損心傷肺壞腎毒腦摧肝腸,。 2.治療要達(dá)到什么目的？ 最理想的是,，對于有害或終將有害的無癥狀狀態(tài),，要積極予以干預(yù)，這其實(shí)就是所謂”治未病“,。而對無害的或很可能無害的,，可以不治療，僅僅給予觀察等待就可以了,。 降壓,、調(diào)脂、降尿酸,，其實(shí)都是一種針對未來損害的一種前瞻性治療,。 對COVID-19的”無癥狀感染者“如果也能提前干預(yù)，使他們體內(nèi)病毒快速清零,，不是就可以阻斷他們傳播的可能嗎,？ 理論上確實(shí)如此?？上У氖?，現(xiàn)實(shí)很無奈，我們并沒有能清零體內(nèi)病毒的藥物，至少目前沒有這樣的藥物（吹牛的不算）,。核酸轉(zhuǎn)陰不是靠藥物,，而是靠人體自身的免疫功能。 所以,，要徹底阻斷無癥狀感染者傳播病毒,，就只有徹底的物理隔離。但這會(huì)帶來另一個(gè)問題：”代價(jià)“是否能承受,？ 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)施行的所有治療,，除了有效性和安全性，還要考慮性價(jià)比,。要權(quán)衡利弊,，只有獲益大于損害時(shí)，崇高的療效目的才有意義,。 無癥狀的有時(shí)候需要治療,，反之，有癥狀的不一定要治療,。 治療的目的不是為了消除癥狀（或改善指標(biāo)）,，而是要看消除癥狀能不能獲益？ 降壓治療能大大降低未來發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn),，已經(jīng)被無數(shù)的證據(jù)證明能獲益,，所以，要降壓,。 控制血糖,，能減少心腦神眼等器官的慢性損害，延長壽命,，獲益大大的,，所以，也有必要治療,。 降尿酸,，能減少痛風(fēng)發(fā)作，減少痛風(fēng)石,、尿酸結(jié)石,、尿酸腎病的并發(fā)癥，大大改善生活質(zhì)量,，延長壽命,，獲益至為明顯，所以需要終身用藥,。 免疫性血小板減少,，激素治療確實(shí)可以升高血小板這個(gè)指標(biāo),，但是，它也能降低免疫功能,，增加感染風(fēng)險(xiǎn)和死亡率,，總體獲益低于損害，所以,，只要血小板不低于30，不主張用激素,。 兒童上感發(fā)熱,，用退熱藥物確實(shí)能把體溫降下去；但是,，降體溫本身對緩解感染并無益處（可能還有干擾）,，相反，退熱藥物卻有實(shí)實(shí)在在的副作用,。因此,，僅在超高熱或明顯不適或有心臟疾病等情況下，才建議退熱治療,。 兒童急性咳嗽,，理論上可以用止咳化痰藥，但無數(shù)臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明,，這些藥物的療效多數(shù)不高于安慰劑,，不良反應(yīng)卻顯著高于安慰劑。所以,，一般也不建議用藥,。 所以，現(xiàn)代治療就像做生意時(shí)的討價(jià)還價(jià),，需要反復(fù)的錙銖必較：利大還是弊大,？弊大還是利大？還有沒有更好的,？是不是確實(shí)不能避免,？ 再回到”無癥狀感染者”，可以確定的是：因?yàn)樗鼰o癥狀,，一切改善癥狀的藥物肯定都不需要,，包括各種解熱鎮(zhèn)痛、減充血?jiǎng)?、止咳化痰等等,；同時(shí)，各種所謂的抗病毒藥,，都沒有證據(jù)可以殺滅或減少無癥狀感染者體內(nèi)病毒的作用,。只有paxlovid等少數(shù)藥物對重癥有一定的療效,。所以，抗病毒藥也不需要用,。 物理隔離確實(shí)是有效的,。但如前所強(qiáng)調(diào)，需要考慮：利大還是弊大,？什么利,，哪些弊？本文對此就不做展開了,。 最后終結(jié)一下：
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