一提到胸痛,，我們最初想起胸痛四聯(lián)癥“急性冠脈綜合征、主動脈夾層,、肺栓塞,、張力性氣胸”，一提到腹痛,，應(yīng)該想到的是急性闌尾炎,、急性膽囊炎、消化道穿孔,、腸道梗阻,、急性胃腸炎等。

老爺子既往有高血壓,、血脂異常等病史,，否認吸煙或飲酒史。目前服用的藥物有氨氯地平、阿托伐他汀和阿司匹林,。查體：患者神志清,，痛苦面容，體溫36.7℃,，心率130次/分,，血壓67/38 mmHg，呼吸26次/分,，腹部膨隆,，腹部觸診彌漫性壓痛，腸鳴音正常,，無其他明顯體征,。最初考慮為敗血癥，立即給予0.9%NaCl 30 ml/kg+廣譜抗生素,、補液等治療,。

輔助檢查：血常規(guī)顯示白細胞：25.6x10⁹/L↑，血紅蛋白水平為113 g/L,，血小板201x10⁹/L,，血清淀粉酶：55 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶15 U/L,，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶：19 U/L,，肌酐為78 mg/dL↑，尿素為70 mg/dL,。動脈血氣分析顯示：PH 7.351，PO₂75.7mmHg↓,，代謝性酸中毒,，乳酸含量為8 mmol/L↑。

沒有完善超聲檢查,。腹部和骨盆對比增強計算機斷層掃描（CT）顯示：腎下動脈有一個大動脈瘤,，縱向延伸約17cm，從腎動脈直到髂動脈分叉,，并輕微延伸至左髂動脈近端,，大小為8.1 x 8.0cm，不排除動脈瘤破裂或剝離,，壁血栓約4.6 cm厚（圖1）,。

（圖1）

盡管進行了大量的補液，患者仍處于低血壓狀態(tài),，并放置了頸靜脈中心靜脈導(dǎo)管（CVC）,，開始使用去甲腎上腺素升壓治療。緊急請血管外科會診,，老爺子接受手術(shù)治療,。在手術(shù)中,，可以觀察到動脈瘤破裂、主動脈血栓形成和腸缺血情況,。然而,，不可能修復(fù)動脈瘤，患者進展為難治性失血性休克,，并在手術(shù)中死亡,。

關(guān)于腹主動脈瘤

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）定義為腹主動脈局限性擴張≥50%正常動脈直徑,。腹主動脈和髂動脈的直徑與性別,、年齡、種族,、體表面積,、動脈收縮和擴張等因素有關(guān)。參照國外診斷標(biāo)準(zhǔn),，腹主動脈直徑＞30 mm時,，臨床可診斷為AAA^[1]。在發(fā)達國家65-85歲男性死亡中有1-3%是動脈瘤造成的^[2],。

大多數(shù)非破裂性AAA發(fā)病隱匿,，無明顯癥狀，瘤體較大時可壓迫腸道引起腹脹,、嘔吐或排便不適等消化道癥狀,；下腔靜脈受壓者可引起下肢腫脹等下肢靜脈高壓癥狀；突發(fā)下肢疼痛,、發(fā)涼,、麻木等下肢動脈栓塞表現(xiàn)者，應(yīng)排查AAA瘤腔血栓脫落可能性,。典型的三聯(lián)征有突然發(fā)作的腹部或背部疼痛,、低血壓和搏動性包塊^[3]。但只有25-50%的患者有上述癥狀,。鑒別診斷包括急性心肌梗死,、腎結(jié)石和胃腸道疾病，如潰瘍穿孔^[2],。最重要的危險因素是高齡,、男性、白種人,、陽性家族史和長期吸煙者^[4],。

由于AAA患者的診斷、治療以及管理較為復(fù)雜，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組于2008年發(fā)布了《腹主動脈瘤診斷與治療指南》,。診斷可通過血管多普勒超聲,、CT血管造影、磁共振血管造影等,，其中CT血管造影（CTA）可以準(zhǔn)確測量AAA各項數(shù)據(jù),，是最常用的術(shù)前評估和術(shù)后隨訪手段，可以較為精確地判斷動脈瘤直徑,、范圍,、形態(tài)、附壁血栓,、分支血管通暢性和瘤體外組織器官狀況^[5],。床邊超聲是一種可以快速評估和鑒別診斷的檢查方法,，鑒別AAA具有99%的敏感性和98%的特異性,，有助于更快地確定診斷和治療^[6]。

在本病例中,，沒有在床邊進行腹部超聲檢查,，這可能是導(dǎo)致上述結(jié)果的原因。

重要的是,，在急診室可以使用超聲,，急診醫(yī)生能夠在患者床邊進行超聲檢查（簡簡單單的一個檢查沒有及時做，可能要一個人的命）,。血管內(nèi)動脈瘤修補術(shù)（EVAR）或開放手術(shù)修補術(shù)（OSR）是目前可用的治療破裂動脈瘤的方法,，應(yīng)該根據(jù)具體情況作出決定。腹主動脈瘤破裂患者圍手術(shù)期死亡率EVAR術(shù)為15-44%,，OSR術(shù)為31-48%,。醫(yī)療專業(yè)人員必須警惕早期并發(fā)癥，如肺（42%）或心臟（18%）衰竭,，腸道缺血（9%）和急性腎損傷（17%）^[1],。