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肺結(jié)節(jié)切了還會再復(fù)發(fā)嗎,？手術(shù)能治愈肺癌嗎,？ 答：部分患者可治愈,，早診斷、早干預(yù)是關(guān)鍵,。對于良性的結(jié)節(jié),，切除以后就不會再復(fù)發(fā)。但對一些惡性的結(jié)節(jié),，即肺癌,，則需要根據(jù)分期判斷、病理類型判斷,。肺癌實際上是一種全身性疾病,，而非單一器官疾病。一般來說,，原位癌和微浸潤腺癌治愈率可達100%。Ⅰ期肺癌通過及時手術(shù)治療,，大多數(shù)患者可得到治愈,，5年生存率可達90%。此外,，肺癌術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查,，以盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，對癥處理,。肺結(jié)節(jié)手術(shù)前,，需要穿刺嗎？ 答：肺穿刺活檢術(shù)不是胸外科術(shù)前檢查項目,。有手術(shù)指征的患者不建議進行穿刺活檢。首先,，對于肺部的病變，尤其是靠近周邊的腫塊,，常規(guī)的痰細胞學(xué)或支氣管鏡等檢查難以確診的病例,，可考慮在CT或B超引導(dǎo)下進行經(jīng)胸壁穿刺針吸活檢。但該檢查有引起氣胸,、出血的可能，少數(shù)可能會引起針道種植轉(zhuǎn)移,，通常只用于無手術(shù)指征的肺癌病人病理取材,，以協(xié)助指導(dǎo)放,、化療方案制定。其次,，穿刺活檢不一定能得到陽性結(jié)果,，陰性并不能排除腫瘤診斷,。有時候穿刺取到的是腫瘤周圍的炎癥反應(yīng)組織或者中心壞死組織,，故不建議穿刺活檢。當(dāng)患者存在多個肺結(jié)節(jié)時,，穿刺活檢術(shù)并不能對所有結(jié)節(jié)進行穿刺取材,。最后，我們再看一下美國2022.5版的NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南建議：臨床上高度懷疑為I期或II期肺癌的患者（基于風(fēng)險因素和影像學(xué)表現(xiàn)）,，手術(shù)前不需要進行活檢,。①活檢增加時間、費用和操作風(fēng)險,，并且可能不是制定治療決策所需要的,。②如果強烈懷疑不是肺癌并可用針芯活檢或細針穿刺活檢（FNA）活檢來確診，術(shù)前活檢可能就是合適的,。③如果術(shù)中診斷看來很困難或風(fēng)險很高,，進行術(shù)前活檢可能就是合適的；④如果在術(shù)前未獲得組織學(xué)診斷,，在肺葉切除,、雙肺葉切除或全肺切除前就有必要行術(shù)中診斷（如楔形切除或針吸活檢）。兩側(cè)都有肺結(jié)節(jié),，同時手術(shù)可以嗎,？如果選擇一側(cè)，先做哪側(cè),？ 答：理論上是可以兩側(cè)同時做手術(shù),，但通常不建議患者兩側(cè)同時接受手術(shù)。先做哪一側(cè)應(yīng)當(dāng)依據(jù)肺功能,、肺結(jié)節(jié)大小,、肺結(jié)節(jié)位置等因素來決定,。如果肺結(jié)節(jié)體積較大,，可能影響患者呼吸功能，則建議單側(cè)進行手術(shù)治療,，然后再進行另外一側(cè),，可以有效的來避免由于術(shù)后引起患者出現(xiàn)呼吸困難。雙側(cè)同時手術(shù)可能引起患者呼吸不暢,，同時雙側(cè)胸痛不利于恢復(fù),。對于雙肺結(jié)節(jié),，優(yōu)先處理惡性的結(jié)節(jié)。如果考慮雙原發(fā)肺癌,，先做預(yù)期切除肺組織較少的一側(cè),，如先行一側(cè)亞肺葉切除再行對側(cè)肺葉切除；如果均為亞肺葉切除,，一般先行右側(cè)手術(shù)（因為左肺只有2葉,，右肺有3葉），另外還要根據(jù)患者的具體情況和術(shù)者的經(jīng)驗進行合理選擇,。業(yè)內(nèi)對于肺多發(fā)結(jié)節(jié)是否手術(shù)干預(yù)及采取何種手術(shù)方案比較一致的意見是：①肺多發(fā)結(jié)節(jié)的手術(shù)要慎重,；③如果依主病灶情況需手術(shù),，應(yīng)盡量一次性切除所有結(jié)節(jié),；④同等情況下，如果單發(fā)病灶需肺葉切除,，多發(fā)時可選妥協(xié)性選擇亞肺葉切除及楔形切除,。所以，又依病灶是否分布在不同葉或不同側(cè)肺有以下較為統(tǒng)一的意見：②主次病灶在同側(cè)不同葉，視結(jié)節(jié)大小,、形態(tài),、密度等綜合考慮，主病灶可以肺葉,、肺段或楔形切除,，次病灶盡量避免行肺葉切除，可以考慮肺段切除或楔形切除,；③病灶在不同側(cè),，分期肺葉切除，或肺段切除或同期楔形切除,，盡量避免雙側(cè)均肺葉切除,。答：手術(shù)時機需要看具體情況,，更多的時候是由患者自己確定時間：①對于高度懷疑浸潤性肺腺癌的肺磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）以及隨訪過程中直徑增大或者實性成分增多的GGO,，建議進行手術(shù)。②影像學(xué)評估考慮為原位腺癌（AIS）,、微浸潤腺癌（MIA）和貼壁亞型為主的浸潤性腺癌是外科手術(shù)介入的最佳時機,。③GGO是否需行手術(shù)治療應(yīng)結(jié)合患者的預(yù)期壽命。對于老年合并其它基礎(chǔ)疾病的GGO患者，若預(yù)期壽命短于GGO的進展時間,，建議隨訪,；對于年輕的GGO患者推薦在不需切除過多肺組織的時候選擇合適的時間點進行手術(shù)治療。④需結(jié)合GGO的具體位置,。對于亞肺葉切除能夠根治的周圍型GGO,，可以采取積極手術(shù)干預(yù)；對于因結(jié)節(jié)位置較深而必須行肺葉切除的GGO,，則建議在安全期內(nèi)隨訪,，延長高質(zhì)量生活的時間。⑤合理選擇GGO型肺癌的手術(shù)時機,，GGO型肺癌進展緩慢,，是一種“懶癌”，和傳統(tǒng)肺癌不同,，外科處理窗口期長,。手術(shù)時機的選擇應(yīng)以不影響人生軌跡和職業(yè)生涯為原則。除此之外,，患者的心理因素也是決定GGO型肺癌手術(shù)時機的因素,。答：傷口無論在夏天,，還是在冬天,，如果注意護理和治療恢復(fù)都是一樣的快。傷口的恢復(fù)主要取決于治療和患者本身的體質(zhì),。一股無論在夏天還是冬天,，要注意傷口的清潔衛(wèi)生，防止繼發(fā)細菌感染,，定期進行消毒外科換藥處理,，而且保證良好的充足的睡眠狀態(tài)，提高體質(zhì),，營養(yǎng)要均衡,，多吃顏色鮮艷的蔬菜水果，瘦肉,，還有高蛋白的飲食,，這樣無論在夏天，還是冬天,，傷口都能夠比較迅速的恢復(fù),。小細胞肺癌侵襲性高,、進展快,。很多患者初診時就發(fā)生了轉(zhuǎn)移,，因此預(yù)后較差,。OS約為7-10月，1年OS率波動在20%-40%,。對于少數(shù)局限期的小細胞肺癌,，雖然診斷相對較早，但療效也不理想,，平均生存時間也只有15-20月,。小細胞肺癌目前的主流治療是放化療?；熉?lián)合免疫治療小細胞肺癌療效有限,，臨床上，對于部分分期為T1-2N0-1人群手術(shù)或許是一個重要選項,，充分的手術(shù)切除,，配合上積極的術(shù)后放化療，能取得最佳的治療效果,。楔形切除術(shù),、肺段切除、肺葉切除,，肺結(jié)節(jié)手術(shù)怎么選擇,？ 答：需根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量,、位置以及影像學(xué)評估綜合決定,。肺葉切除是標(biāo)準(zhǔn)化治療，但是隨看小結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)的越來越多,，分期越來越早,，在臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)，對于部分很早期的肺癌,，亞肺葉切除和肺葉切除具有一樣的預(yù)后,。目前符合亞肺葉切除是有條件限制的，要求如下：（2）直徑≤2cm的周圍型小結(jié)節(jié),、同時具備以下條件之一：磨玻璃成分＞50%；長期隨訪腫瘤倍增時間≥400天,；病理為AIS,、MIA；（3）應(yīng)保證切緣2cm或≥病灶直徑,；除非患者功能狀況不允許,，否則同樣應(yīng)行肺門、縱隔淋巴結(jié)采樣。亞肺葉切除包括楔形切除和肺段切除,，雖然兩者都是切除一定大小的肺組織,，但是操作起來難度是截然不同的。對于楔形切除而言,，只需要把病變組織提起來,，然后用一次性切割器切斷即可，肺功能影響最小,，手術(shù)風(fēng)險最小,。適用于靠近外周1/3帶的的良性病變或磨玻璃成分為主的早期肺癌。如果一個小結(jié)節(jié)位置很深,，尤其是距離肺門很近,，則可能需要進行肺段或肺葉切除。肺段切除適用于靠近中心肺門的病灶,，實性成分偏多的磨玻璃結(jié)節(jié)優(yōu)選,，對于惡性小結(jié)節(jié)的處理更推薦解剖性肺段切除，術(shù)后復(fù)發(fā)概率較楔形切除低,。肺段切除范圍要大些,，肺功能影響大些。肺葉切除是浸潤性肺癌多年來的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,，多需廣泛淋巴結(jié)清掃,，理論上復(fù)發(fā)率更低。選擇何種手術(shù)方式,，還要具體情況具體分析,，綜合考慮。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù),，一個孔和三個孔有什么區(qū)別,？ 答：胸腔鏡肺手術(shù)有單孔、2孔,、3孔或4孔等不同方式,，但手術(shù)治療效果沒有區(qū)別，術(shù)后切口疼痛,、醫(yī)生操作難易有所區(qū)別,。當(dāng)然，不論幾個孔,，安全最重要,！深部肺結(jié)節(jié)選擇射頻消融還是選擇手術(shù)？ 冷熱消融并非根治性的腫瘤治療手段,，對多發(fā)GGO采用冷熱消融治療需謹(jǐn)慎,。絕大多數(shù)深部肺結(jié)節(jié)可以選擇肺段切除術(shù)避免肺葉切除,，肺段切除的切緣控制可以通過術(shù)前三維重建的規(guī)劃保證手術(shù)切緣的距離、切緣的干凈,，以及淋巴結(jié)的陰性,，消融無法做到這些條件。另外,，消融對于病灶清除情況評估手段有限,。影像學(xué)評估與手術(shù)切除的腫瘤存在一定差異,。NCCN指南推薦,，影像學(xué)引導(dǎo)下的熱消融療法可能是未接受放療或手術(shù)患者的治療選擇。答：如果是AIS、MIA患者,，復(fù)發(fā)概率低,，基因檢測可以不用做。如果是浸潤性腺癌,，建議再加上MRD檢測,。基因檢測做不做,，看病情需要,。早期肺癌術(shù)后，需要化療或者靶向治療來鞏固嗎,？ 答：早期肺癌術(shù)后的輔助治療策略,，需要根據(jù)病理分期、是否高危進行選擇,。首先,，原位癌和微浸潤癌術(shù)后不需要輔助治療。對于浸潤型IA1-3期,，無論是NCCN指南,，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）指南，還是中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）指南,，均未將手術(shù)后輔助治療納入推薦,，建議定期復(fù)查就行。但臨床上一些IA3期肺癌患者有高危因素（原發(fā)灶接近3cm,、有脈管癌栓,、有氣腔內(nèi)播散、有微乳頭或?qū)嶓w型成分,、Ki-67比較高）,，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險升高,。對于具有高危因素、年輕,、治療意愿強的患者,，臨床上會與患者充分溝通后進行化療或靶向治療。IB期有一定的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移概率,，通常發(fā)生在較多高危因素患者身上,。這些高危因素包括：低于45歲者、分化程度為低分化,、未進行肺葉切除,、術(shù)后病理提示脈管有癌栓、累及臟層胸膜,、淋巴結(jié)檢出數(shù)目過少,、近切緣，Ki-67高表達,，病理亞型為微乳頭型,。臨床上，一般都建議這類患者術(shù)后進行輔助治療,。醫(yī)生須根據(jù)基因突變情況,，選擇靶向或者化療。參考文獻： [1]Kenji Suzuki,Shun-ichi Watanabe,Masashi Wakabayashi,et al.A Single-arm Study of Sublobar Resection for Ground Glass Opacity Dominant Peripheral Lung Cancer.J Thorac Cardiovasc Surg.2020. [2]Segmentectomy versus lobectomy in small-sized peripheral non-small-cell lung cancer(JCOG0802/WJOG4607L):a multicentre,open-label,phase 3,randomised,controlled,non-inferiority trial.Lancet.2022 Apr 23;399(10335):1607-1617. 本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道
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