 絕大多數(shù)終末期腎臟病患者將接受透析治療,，面臨透析方式的選擇。血液透析和腹膜透析各有優(yōu)缺點,，充分透析后都能夠改善患者尿毒癥癥狀,，提高生活質量，延長生命,。 本期就為大家詳細講解下血液透析和腹膜透析,，以及二者各自的適應證、禁忌證,、優(yōu)缺點,。 血液透析的適應證和禁忌證  （一）適應證 a、急性腎衰竭,； b,、慢性腎衰竭； c,、嚴重水,、電解質和酸堿平衡紊亂； d,、藥物或毒物中毒,； e、其他,，如嚴重頑固的高熱,、低體溫等。 （二）禁忌證 無絕對禁忌證,，但下列情況應慎重選擇： a,、顱內出血或顱內壓增高； b,、休克或低血壓[收縮壓<80mmHg（10.7kPa）],； c、嚴重心肌病變導致的心力衰竭及肺水腫,； d,、極度衰竭、晚期惡性腫瘤、臨終患者,； e,、不能建立有效的血管通路； f,、精神障礙不能配合血液透析治療,。 腹膜透析的適應證和禁忌證  （一）適應證 慢性腎衰竭，下列情況可優(yōu)先考慮腹膜透析: a,、老年人,、嬰幼兒和兒童； b,、心,、腦血管疾病史或有嚴重缺血性心臟病、充血性心力衰竭,、心肌病,、嚴重心律失常、反復低血壓和頑固性高血壓等,； c,、血管條件不佳或反復動靜脈造瘺失敗、血管資源耗竭者,； d,、凝血功能障礙伴明顯出血或出血傾向，尤其是顱內出血,、胃腸道出血,、顱內血管瘤等； e,、尚存較好的殘余腎功能,； f、偏好居家治療,； g,、需要白天工作、上學,； h,、交通不便的農(nóng)村偏遠地區(qū)患者。 急性腎衰竭和藥物,、毒物中毒：尤其適用于尚未普及血液透析和持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的基層醫(yī)院,。 （二）禁忌證 1 絕對禁忌證 ①有效腹膜面積嚴重下降和腹腔完整性喪失，如各種疾病,、外傷或手術導致的腹膜廣泛纖維化,、粘連或嚴重腹膜缺失；慢性持續(xù)性或反復發(fā)作性腹腔感染或腹腔內腫瘤廣泛腹膜轉移。 ②嚴重的皮膚病,、腹壁廣泛感染或腹部大面積燒傷患者無合適部位置入腹膜透析導管,。 ③難以糾正的機械性問題，如外科難以修補的疝,、臍突出,、腹裂、膀胱外翻等,，會影響腹膜透析有效性或增加感染的風險,。 ④精神障礙又無合適助手的患者。 2 相對禁忌證 ①腹腔內有新鮮異物如腹腔內血管假體術,。 ②腹部大手術3天內，腹部留置引流管,，若進行腹膜透析會增加感染的概率,，需在手術后3天或以上才能行腹膜透析治療。 ③腹腔有局限性炎性病灶,、腸梗阻者,。 ④炎癥性或缺血性腸病或反復發(fā)作的憩室炎。 ⑤嚴重的全身性血管病變,、多發(fā)性血管炎,、嚴重的動脈硬化、硬皮病等患者由于彌漫性血管病變導致腹膜濾過功能下降,。 ⑥嚴重的椎間盤疾病時,，腹內壓增高可加重病情。 ⑦晚期妊娠,、腹內巨大腫瘤及巨大多囊腎者,，腹腔容量明顯縮小，透析效果可能欠佳,。 ⑧慢性阻塞性肺疾?。焊鼓ね肝鍪闺跫√Ц哂绊懛瓮猓又鼗颊吆粑щy,，且易并發(fā)肺部感染,。 ⑨極度肥胖尤其是肥胖伴身材矮小的患者常存在置管和透析充分性的問題。 ⑩嚴重營養(yǎng)不良,，常存在手術切口愈合不良和長期蛋白丟失的問題,。 ?其他：不能耐受腹膜透析、不合作或精神障礙者,。 兩種腎臟替代治療方案的 優(yōu),、缺點比較  血液透析和腹膜透析均為治療終末期腎病的有效方法，能夠改善患者的尿毒癥癥狀，使病情相對穩(wěn)定,，從而達到較長期存活,、改善生活質量的目的。 （一）血液透析治療的優(yōu),、缺點 1 優(yōu)點 清除效率較高,，在相對短時間內清除體內多余的水分和毒素，尤其適合容量負荷過重,、高鉀血癥和某些藥物或毒物（如小分子,、易溶于水、分布容積較小的毒物）中毒的緊急救治,。 2 缺點 （1）對患者生活習慣,、工作的影響：患者需要固定時間到透析中心接受治療，影響正常工作和就業(yè),。行動不便者,，需要家屬陪同往返醫(yī)院，家屬負擔加重,。 （2）血管通路相關并發(fā)癥的影響：如內瘺血栓,、狹窄、動脈瘤,、感染,；中心靜脈導管相關的血栓形成、纖維蛋白鞘形成,、感染等并發(fā)癥,。導致患者住院率、花費增加,。 （3）血液透析相關急性并發(fā)癥帶來的不利影響：透析中由于快速清除毒素和多余水分以及電解質,、酸堿狀況較大幅度波動等因素，導致患者容易出現(xiàn)透析相關的急性并發(fā)癥如低血壓,、心律失常,、肌肉痙攣、生物不相容性,、失衡綜合征等,。 （4）體外循環(huán)抗凝的影響：抗凝劑相關的副作用、抗凝過量的出血傾向,、抗凝不足導致的凝血,。 （二）腹膜透析的優(yōu)、缺點 1 腹膜透析的優(yōu)點 （1）腹膜透析的技術相對簡單,，對患者和家屬進行培訓后,，可在家中進行,，時間更自由，甚至可以不影響正常工作時間,。只需定期門診復查,。 （2）不需要建立血管通路、更無血管通路相關的并發(fā)癥,。更適合于自身血管條件不佳或有多次血管通路失敗病史,、血管資源耗竭無法再建立血液透析血管通路者,。 （3）持續(xù)性溶質交換,，血液滲透壓變化平穩(wěn)，心血管狀態(tài)穩(wěn)定,，低血壓,、心律失常,、肌肉痙攣發(fā)生率低，更適用于合并心血管疾病,、特別是血流動力學不穩(wěn)定的患者,。有利于患者殘余腎功能的保護。 （4）總體透析費用相對血液透析較低,，更適合經(jīng)濟欠發(fā)達或交通不便地域，以及基層醫(yī)療單位開展,。 2 腹膜透析的缺點 （1）由于清除緩慢,，不利于危及生命的高鉀血癥和肺水腫、藥物中毒等的快速救治,。 （2）腹透置管相關的并發(fā)癥：如漏液,、感染、打折,、移位等導致腹透液引流不暢,、引流疼痛等。 （3）長期腹透可能導致腹壁變薄和疝形成,。 （4）腹透液中葡萄糖吸收過多引起代謝相關并發(fā)癥如高血糖,、高血脂癥等。 （5）體表面積大,、水鹽控制能力差者隨著殘余腎功能丟失,，難以達到透析充分。 總之,，患者在選擇時應根據(jù)透析禁忌證,、患者伴隨疾病、殘余腎功能,、經(jīng)濟和交通便利條件,、家庭支持情況,、個人工作、生活特點和個人喜好等綜合考慮,，選擇適合患者自身條件的替代治療模式,。 參考文獻： 《慢性腎臟病管理手冊》第三篇第十六章第二節(jié)：腎臟替代治療方式的選擇 |
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