房勞傷陰遺精,，歷來就有。今天讀到《薛己醫(yī)案》里記載的一則遺精誤治醫(yī)案,，因?yàn)橹委煵粡氐?，最終導(dǎo)致復(fù)發(fā)而死。其中的過程讓人感到非常的疼惜,，于是記錄辨析如下,，以作為本人對于少陰病及相關(guān)方劑應(yīng)用的一點(diǎn)思考。

醫(yī)案辨析

舉人陳履賢色欲過度,，丁酉孟冬發(fā)熱無時(shí),，飲水不絕，遺精不止,，小便淋瀝,。或用四物芩連之類,，前證益甚,，更加痰涎上涌，口舌生瘡,；服二陳,、黃蘗、知母之類,，胸膈不利,，飲食少思；更加枳殼,、香附,，肚腹作脹，大便不實(shí),，脈浮大,，按之微細(xì)。余朝用四君為主,，佐以熟地,、當(dāng)歸,，夕用加減八味丸，更以附子唾津調(diào)搽涌泉穴,，漸愈,。后用十全大補(bǔ)湯，其大便不通,，小腹作脹,，此直腸干濇，令豬膽通之,，形體殊倦,，痰熱頓增，急用獨(dú)參湯而安,，再用煎藥而愈,。但勞發(fā)熱無時(shí)，其脈浮洪,。余謂其當(dāng)慎起居,，否則難治。彼以余言為迂,，至乙巳夏復(fù)作,，乃服四物、黃蘗,、知母而歿,。

這顯然是一個(gè)以陰補(bǔ)陰而導(dǎo)致的誤治案例，醫(yī)者不思己過,，反倒一味推諉病家,，最終導(dǎo)致病人死亡的慘痛案例。下面分段進(jìn)行辨析,。

舉人陳履賢色欲過度,，丁酉孟冬發(fā)熱無時(shí)，飲水不絕,，遺精不止,，小便淋瀝?；蛴盟奈镘诉B之類,，前證益甚，更加痰涎上涌,，口舌生瘡,；

按：從以上癥狀看，此舉人的病是因色欲過度而引起的,，癥狀為：初冬發(fā)熱,，渴而不停飲水，遺精不止,，小便淋漓不盡,。這顯然是少陰失精而發(fā)熱而渴，同時(shí)腎陰失去收攝,。此案一看腎精不足斷為陰虛,，就用補(bǔ)血的四物湯加黃芩黃連清熱，導(dǎo)致病更嚴(yán)重,，同時(shí)更生濕痰而痰多涎多,，且陰精更加缺乏而虛火旺盛，口舌生瘡,。

正確做法,，應(yīng)急服黃連阿膠湯急補(bǔ)腎陰，而不是用四物黃芩黃連撲滅殘存陽氣,。

服二陳,、黃蘗、知母之類,，胸膈不利,，飲食少思；

按：此時(shí)面對痰涎,，醫(yī)者用二陳湯除痰濕,，同時(shí)用黃柏知母苦燥濕熱，病人胸隔不利,，不思飲食,。此時(shí)病人陽氣更低不用溫寒之劑，顯然不能溫通中焦,，所以胸隔不利,，飲食不思。

更加枳殼,、香附,，肚腹作脹，大便不實(shí),，脈浮大,，按之微細(xì)。

按：此時(shí)醫(yī)者看中焦不通,，用枳殼,、香附溫通中焦，但腸胃依然不通,，大便不實(shí),。脈浮大為氣虛,，按之微細(xì)為血虛。

余朝用四君為主,，佐以熟地,、當(dāng)歸，夕用加減八味丸,，更以附子唾津調(diào)搽涌泉穴,，漸愈。

按：此時(shí)面對氣虛癥狀,，醫(yī)者上午用四君子補(bǔ)氣,，同時(shí)加熟地當(dāng)歸補(bǔ)血；下午用八味地黃丸,，同時(shí)用附子唾液涂抹涌泉穴溫寒,，上補(bǔ)氣血，下溫虛寒,，逐漸好轉(zhuǎn)（其實(shí)腎精缺乏的狀態(tài)并未從根本上解決）,。

后用十全大補(bǔ)湯，其大便不通,，小腹作脹,，此直腸干濇，令豬膽通之,，形體殊倦,，痰熱頓增，急用獨(dú)參湯而安,，再用煎藥而愈,。

按：醫(yī)者知病人氣血虛，所以繼續(xù)用十全大補(bǔ)湯補(bǔ)氣血,，但無奈久病中焦虛弱,，脾胃不壯，所以一服之后,，大便不通,，小腹還脹。此時(shí)應(yīng)服健脾益胃藥壯脾胃,，健脾生津,，藏精入腎才對。面對津液虛竭的狀態(tài),，應(yīng)根據(jù)清晰用增液承氣或承氣法急下存陰,，但醫(yī)者只是用豬膽汁通便治標(biāo)，更增苦寒,，所以陽氣更失,，肢體更加疲倦,，痰熱進(jìn)一步增加。此時(shí)明明有痰熱,，有邪熱在,，醫(yī)者不去邪而用人參補(bǔ)氣暫安，也并沒有從根本上痊愈,。

但勞發(fā)熱無時(shí)，其脈浮洪,。余謂其當(dāng)慎起居,，否則難治。

按：關(guān)鍵時(shí)刻來了,，此時(shí)病人雖然暫安,，但是，但是,，但“勞發(fā)熱無時(shí)”意思就是病人只要和女人發(fā)生房勞（交合）就又出現(xiàn)不時(shí)發(fā)熱的情形,，這不是還沒治好嗎，少陰失精的癥狀仍在在啊,，仍然在發(fā)熱啊,。同時(shí)其脈浮洪。顯然發(fā)熱的更厲害了,，我想這種浮洪脈,，按之定然是芤脈或者虛脈。顯然是到了津血虛竭的地步了,。

當(dāng)然病人配合也是對的,，但你也要有療效給病人信心啊。而且你依然要治啊,，你只讓人禁欲,，人家畢竟不是和尚，更何況還是個(gè)舉人,，相當(dāng)于縣長級別的官員,，不房勞怎么可能？

那么此時(shí)脈浮洪,，應(yīng)該用什么方救治,？此時(shí)少陰更虛，心火定然更為洪大,，脈既然已經(jīng)浮洪,，顯然已經(jīng)涉及大陽明，但也定然沒有實(shí)熱,，我想應(yīng)該用張錫純白虎加人參湯改造的坎離互根湯治療,。

彼以余言為迂,，至乙巳夏復(fù)作，乃服四物,、黃蘗,、知母而歿。

按：病沒治療徹底,，你不想辦法治徹底,，只是讓病人禁欲。站著說話不腰疼,，病人當(dāng)然說你迂腐,。復(fù)發(fā)了，依然還是老辦法四物湯加黃柏知母,，此時(shí)病人老底子更差了,，腎精不足，陽氣不足,，脾胃虛弱,，先天后天俱虛，不死才怪了,。全劇終,。

醫(yī)案臨證思考

1、關(guān)于本案誤治的思考

因?yàn)楸緛斫蛞禾摱l(fā)熱,，顯然是陽氣虛弱的表現(xiàn),，此時(shí)單純用四物湯補(bǔ)血，陰多陽少,，自然生滋痰涎且更增虛寒,，因?yàn)樯訇幾C本質(zhì)就是上有虛熱下有寒水。那么在這種寒濕痰盛的情況下,，顯然單純用二陳湯祛痰是不夠的,，即使后來用了木香和香附也是不夠的，所以直到用了四君子湯補(bǔ)陽氣,，再加熟地當(dāng)歸補(bǔ)血,，下午用八味丸（桂附地黃丸）溫補(bǔ)下焦補(bǔ)腎氣，同時(shí)用附子溫涌泉進(jìn)一步提腎氣,，才慢慢好轉(zhuǎn),。

由此可見，人體的陰津缺乏,，勢必導(dǎo)致陰虛發(fā)熱,，此時(shí)直接補(bǔ)充陰血（四物湯）無陽以化陰。或不治而讓病人自愈也可,?；蚍④甙仔g(shù)之類的健脾利濕之劑，或健脾丸,，歸脾丸之類,，理中丸之類善后也無不可。脾胃漸開,，化生氣血,，病體自壯。

但此時(shí)卻用十全大補(bǔ)湯（人餓了吃飯是沒錯(cuò)的,，但快要餓死的人多吃會(huì)死）必然更傷脾胃之氣而便秘,。津液虛，陽氣不足,，需急下存陰。只用苦寒豬膽汁去通便,，所以陽氣更虛,，更疲憊，更增痰濕,。所以基本用人參補(bǔ)中焦之氣而暫安,，但而少陰津液虛的本質(zhì)并沒有得到改善。所以病人房勞復(fù)發(fā)而亡,。

從本案誤治的過程,，我們可以看出人體代謝的本質(zhì)，就是需要存津液,。黃連阿膠湯以心腎相交而生津,，誤用四物加黃芩黃連則陰盛而生痰飲，繼用溫陽之劑溫陽而化津,。最后更需要健壯脾胃以生津,。

2、黃連阿膠湯如何補(bǔ)少陰,？

其實(shí),，一開始我對于黃連阿膠湯也是有所疑慮，乍一看,，黃連黃芩芍藥都是苦寒之藥,，不會(huì)苦寒太過嗎？但后來經(jīng)過仔細(xì)研讀,，才發(fā)現(xiàn),，黃連阿膠湯其實(shí)是一個(gè)引心火入營，心腎交合，水升火降之方,。

所以筆者認(rèn)為上述醫(yī)案,，應(yīng)該一開始就應(yīng)用黃連阿膠湯以補(bǔ)少陰精并清少陰心火。以下分別從方劑及傷寒論原文應(yīng)用進(jìn)行解析,。

黃連四兩　黃芩一兩　芍藥二兩　雞子黃二枚　阿膠三兩,，右五味，以水五升,，先煮三物,，取二升，去滓,，納膠烊盡,，小冷，納雞子黃,，攪令相得,，溫服七合，日三服,。

柯韻伯：病在少陰,，而心中煩不得臥者，既不得用參,、甘以助陽,，亦不得用大黃以傷胃矣。用連,、芩以直折心火,；佐芍藥以收斂神明，所以扶陰而抑陽也,。然以但欲寐之病情,，而至于不得臥，以微細(xì)之病脈,，而反見心煩,，非得氣血之屬，以交合心腎,，甘平之味,，以滋陰和陽，不能使水升而火降,。陰火不歸其部,，則少陰之熱不除。雞黃稟離宮之火色,，入通于心,，可以補(bǔ)心中之血,，用生者攪和，取潤下之義也,；驢皮稟北方之水色,，入通于腎，可以補(bǔ)坎宮之精,，濟(jì)水內(nèi)合于心,，而性急趨下，與之相溶而成膠,，是降火歸原之妙劑也,。《經(jīng)》曰∶火位之下,，陰精承之,。陰平陽秘，精神乃治,。斯方之謂歟,？

曹穎甫：方用苦降之芩連以清上熱，阿膠及芍藥補(bǔ)血祛瘀,，加生雞子黃二枚培養(yǎng)中氣,，而滋生血生津之原，（按西說雞子含有發(fā)摳泊,、以助消化力、中有硫磺磷質(zhì),，按磷質(zhì)為骨與髓之未成者,、雞骨本小、今在卵中,、當(dāng)以出卵之雞推算,、為數(shù)甚微， 惟流質(zhì)為雞子黃金部分,，熱力硫磺,，在中醫(yī)原系增長胃中消化力之品，大致含水量于發(fā)摳油中,，資人骨內(nèi)細(xì)胞之基質(zhì)）愚按此即白血球之原質(zhì),，又言雞卵含有甲種維生素、能防止結(jié)膜干燥癥,、卵黃更含有乙種維生素,、能防腳氣病、予按所謂維生素者,，為精血環(huán)周之原料,，足以滋燥除煩、心腎之交、實(shí)有賴乎,。但使津血漸復(fù),，心氣得下交于腎，腎氣得上交于心,，乃得高枕而臥焉,。

可見此方本身就是因?yàn)闊醾幎鴮?dǎo)致的心腎不交之證．其中最為關(guān)鍵的是兩味藥：雞子黃入心．阿膠入腎．病本少陰．自宜心腎同治。

那么黃連阿膠湯的應(yīng)用,，究竟是因?yàn)樯訇幘摱鴮?dǎo)致的心發(fā)熱,，還是因?yàn)樾幕鹜齽?dòng)而導(dǎo)致的腎精虛？我們來看張錫純的論述：

或問∶提綱明言心中煩而不能臥,，夫心與腎共為少陰,，使其心之本體熱而生煩，其人亦恒不能安臥,，此雖為手少陰,，亦可名為少陰病也，何先生獨(dú)推本于腎,，由腎病而累及于心乎,？答曰∶凡曰少陰病者，必脈象微細(xì),，開端提綱中已明言之矣,。若謂其病發(fā)于心，因心本體過熱而發(fā)煩,，則其脈必現(xiàn)浮洪之象,，今其心雖有熱，而脈象仍然微細(xì)（若脈非微細(xì)而有更改者,，本節(jié)提綱中必言明此定例也）,，則知其病之源不在于心而在于腎可知，其心中發(fā)煩不得臥,，實(shí)因腎病而累及于心,，更可知也。

房勞復(fù)發(fā)應(yīng)該怎么治,？

我們再次回到本醫(yī)案的最后,，夏天房勞復(fù)發(fā)后“時(shí)發(fā)熱”，應(yīng)該怎么治療,？繼續(xù)用四物湯加黃柏知母是否合適,？

此醫(yī)案到最后并未敘述病人的癥狀，但顯然病人房勞復(fù)房勞,，少陰再度失經(jīng)定會(huì)成為必然,，那么此時(shí)脈必然更加陰陽俱虛,，或者脈浮大，熱更盛,，那么是否可以用坎離互根湯,？

我們來看看張錫純在醫(yī)學(xué)衷中參西錄里的原文講解，完全可以看出少陰津虛而發(fā)煩躁,，繼而發(fā)壯熱的完整治療思路及方劑的變化與應(yīng)用,。

此節(jié)所言之病，原系少陰病初得無大熱者,，故治以黃連阿膠湯已足清其熱也,。若其為日既久，而熱浸加增,，或其腎經(jīng)素有蘊(yùn)熱,，因有伏氣之熱激發(fā)之，則其熱益甚,，以致心腎皆熱,，其壯熱充實(shí)于上下，又非此湯所能勝任矣,。愚遇此等證,，則恒用白虎加人參湯，以玄參代知母,、山藥代粳米,，又加鮮茅根，生雞子黃,，莫不隨手奏效,，用之救人多矣，因名之為坎離互根湯,，詳錄其方之分量及煎法于下。

生石膏（三兩細(xì)末） 玄參（一兩） 生懷山藥（八錢） 甘草（三錢） 野臺參（四錢） 鮮白茅根（六兩洗凈切碎） 生雞子黃（三枚）

上共六味,，先將茅根煎三四沸,，去滓，納余藥五味,，煎湯三盅,，分三次溫服，每服一次,，調(diào)入雞子黃一枚,。

方中之意∶石膏、人參并用,，不但能解少陰之實(shí)熱,，并能于邪熱熾盛之時(shí)立復(fù)真陰,，輔以茅根更能助腎氣上升與心火相濟(jì)也。至于玄參,，性涼多液,，其質(zhì)輕松，原善清浮游之熱,，而心之煩躁可除,，其色黑入腎，又能協(xié)同雞子黃以滋腎補(bǔ)陰,，俾少陰之氣化壯旺,，自能逐邪外出也。

此案由最初的房勞之“熱無時(shí),，飲水不絕"到最后的“至乙巳夏復(fù)作”之脈洪大,，顯然就是由少陰而伏氣化熱的溫病。

或問∶外感之伏氣,，恒受于冬日,，至春日陽升隨春日之陽而化熱，是以溫病多有成于伏氣化熱者,，至傷寒約皆在于冬日,，何亦有伏氣化熱者乎？答曰∶伏氣化熱,，原有兩種化法,。伏氣冬日受之，伏于三焦脂膜之中,，遲至春日隨春日之陽生而化熱,，此伏氣化熱之常也。乃有伏氣受于冬日,，其所伏之處,，阻塞腹內(nèi)升降之氣化，其氣化因阻塞而生熱,，伏氣亦可隨之化熱,，此伏氣化熱之變也。迨其化熱之后,，或又微受外感而觸發(fā)之,，其觸發(fā)之后，又恒因某經(jīng)素有虛損,，乘虛而竄入其經(jīng),，此所以傷寒病中亦有伏氣化熱者也。

那么這種溫病,，顯然并不能用純粹的寒涼之劑,，也不能用單純的熱劑,，而應(yīng)該用心腎相交、坎離互根的“和”劑來治療,。

從這個(gè)角度講,，“少陰為樞”之樞，一方面體現(xiàn)于太陽與少陰相表里之樞轉(zhuǎn),，更體現(xiàn)出少陰腎虛而導(dǎo)致的少陰心火旺盛,、以及少陰虛寒而下利的寒熱之樞轉(zhuǎn)。

而究其本質(zhì),，則是少陰腎經(jīng)之水,，與少陰心經(jīng)之火相互依存、相互轉(zhuǎn)化的作用體現(xiàn),。