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臨床醫(yī)生常遇到低鈉血癥的患者,。低鈉血癥的病因很多，嚴重甲減可能是低鈉血癥的一種原因,。然而,，對于以下Blevins CH發(fā)表在Mayo Clin Proc雜志中的一則案例,，也許你好不容易猜到了開頭，卻萬萬沒想到故事的結尾,。一位患有甲減的52歲女性因全身不適、惡心和低鈉血癥于急診就診,。3個月前患者開始出現(xiàn)乏力,、疲勞、全身肌肉疼痛,、失眠和食欲下降,，體重減輕8 kg，曾因雙側腕管綜合征接受手術治療,。當時患者的TSH水平為8.0 mIU/L（0.3-5.0 mIU/L）,，因此醫(yī)生建議將左旋甲狀腺素的劑量從75 μg/d增加至單日75 μg/d和雙日88 μg/d。患者接受治療后癥狀不但沒有明顯改善,，2 周前其癥狀甚至逐漸加重,，伴便秘、嘔吐,，難以耐受體力活動,。因此患者前來急診就醫(yī)。經問診,，醫(yī)生獲悉患者有強烈家族史,，家中多位女性都患有甲減，女兒剛被診斷為肉芽腫性多血管炎,?；颊邿o煙酒史，未服用違禁藥物,，近期未外出旅行,，無傳染病接觸史。入院查體示體溫37℃,，無意識障礙,，身材瘦小，輕度脫水,?；颊叩钠つw有輕度色素沉著，但無頰黏膜或掌紋色素沉著,。心肺腹,、神經和甲狀腺查體未見異常?；颊叩难雠P位,、坐位和站立位血壓如下表所示,。初步實驗室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白13.0 g/dL（12.0-15.5 g/dL），平均紅細胞體積81.2 fL（81.6-98.3 fL）,，白細胞計數(shù)7.5×109/L（3.5-10.5 ×109/L）,，血小板計數(shù)330×109/L（150-450 ×109/L）。電解質：鈉120 mmol/L（135-145 mmol/L）,，鉀4.5 mmol/L（3.6-5.2 mmol/L）,，鈣11.3 mg/dL（8.9-10.1 mg/dL），氯83 mmol/L（100-108 mmol/L）,，碳酸氫鹽26 mEq/L（22-29 mEq/L）,。其他血液檢查結果：葡萄糖4.72 mmol/L，尿素氮22 mg/dL（6-21 mg/dL）,，肌酐97.2 μmol/L（53.0-97.2 μmol/L）,；血漿滲透壓262 mOsm/kg（275-295 mOsm/kg），尿滲透壓467 mOsm/kg（150-1150 mOsm/kg）,。低鈉血癥是一種常見的臨床表現(xiàn),。對于本例低鈉血癥的患者，基于病史和實驗室檢查結果,，患者最可能的鑒別診斷包括嚴重甲減,、抗利尿激素分泌不當綜合征、腎上腺皮質功能減退癥等,。許多甲減患者可能出現(xiàn)低鈉血癥。一些學者認為甲減可能是低鈉血癥的病因之一,。然而,，柳葉刀雜志發(fā)表的一項納入33912例患者的研究顯示，與甲狀腺功能正常的患者（11.4%）相比,，甲減患者（12.8%）中血清鈉低于135 mmol/L的低鈉血癥患者比例并無顯著差異,。此外，與甲狀腺功能正常的患者相比,，TSH水平高于40 mIU/L的甲減患者的低鈉血癥患病率亦無顯著差異,。然而，甲減黏液性水腫可能導致尿濃縮能力受損,，尿鈉排泄和鈉排泄分數(shù)增加,，游離水清除率降低。另一方面,，甲減也會導致心排血量降低,，從而激活頸動脈壓力感受器而增加非滲透性ADH的分泌。因此,，在這些機制的作用下,，甲減黏液性水腫可能引起低鈉血癥,。但本例患者無腦病或體溫過低，無舌,、面部或手部水腫,，因此考慮甲減黏液性水腫的證據(jù)不足。SIADH的臨床表現(xiàn)取決于低鈉血癥的嚴重程度和進展程度,。當血鈉高于120 mmol/L時，患者通常無明顯癥狀,，而當血鈉降至120 mmol/L以下時，可出現(xiàn)食欲減退,、惡心嘔吐,、意識障礙等癥狀。SIADH 的診斷標準包括：血鈉＜130 mmol/L,、尿鈉＞30 mmol/L,、血漿滲透壓＜275 mOsmol/kg、尿滲透壓＞100 mOsmol/kg,，無低血容量的臨床表現(xiàn),，并排除甲減、腎上腺皮質功能減退癥等其他引起低鈉血癥的原因,。SIADH患者的血壓通常正常（血容量正常）,，由于血液被稀釋，肌酐,、尿素氮降低,，尿滲透壓常高于血漿滲透壓。這些均與本例患者的臨床表現(xiàn)不符,，因此不滿足SIADH的診斷標準,。患者疲勞,、全身肌肉疼痛和肌無力,、惡心，伴體位性低血壓和低鈉血癥,，應考慮腎上腺皮質功能減退癥的可能,。清晨唾液皮質醇水平高于580 ng/dl可排除腎上腺皮質功能減退，低于180 ng/dl（5 nmol/l）則高度提示腎上腺皮質功能減退,。因此該檢查可作為篩查試驗,，但并非診斷試驗。清晨血清皮質醇（正常值10-20 μg/dl）亦可用于篩查腎上腺皮質功能減退,，清晨血清皮質醇水平低于3 μg/dl時,，強烈提示腎上腺皮質功能減退,。但與唾液皮質醇一樣，該指標同樣不是診斷試驗,。ACTH興奮試驗是確診腎上腺皮質功能減退的首選試驗,。給予ACTH后，人體的正常反應是血清皮質醇水平≥18-20 μg/dl,，此時可除外原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退,。而低水平反應(<18 μg/dl)則可診斷為腎上腺皮質功能減退。本例患者入院后,，次日清晨查血清皮質醇水平低于3μg/dl,。隨后的ACTH興奮試驗呈低水平反應，因此確診為腎上腺皮質功能減退癥,?；颊唛_始聯(lián)合服用鹽皮質激素和糖皮質激素治療。上述討論遺留的問題是,，造成本例患者出現(xiàn)腎上腺皮質功能減退癥的原因是什么呢？腎上腺皮質功能減退癥的原因包括腎上腺本身的病變（原發(fā)性）或垂體/下丘腦疾?。ɡ^發(fā)性）,。自身免疫性、感染（結核病,、組織胞漿菌?。⒛I上腺轉移瘤等是常見的原發(fā)性病因,，而長期使用糖皮質激素治療造成下丘腦-垂體-腎上腺軸受抑制是最常見的繼發(fā)性病因,。本例患者發(fā)病前并無感染、腫瘤或轉移瘤,、長期使用激素等病因的證據(jù),。然而，結合患者的甲減病史（很可能是自身免疫性）和強烈家族史,，應考慮自身免疫性多內分泌腺病綜合征（autoimmune polyglandular syndrome,，APS）可能。APS是指同時或先后出現(xiàn)≥2種自身免疫性內分泌腺?。ㄒ韵袤w功能減退為主）,，可分為I型和II型。APS-I型又稱為自身免疫性多內分泌腺病-念珠菌病-外胚層發(fā)育不良,，這是一種罕見的常染色體隱性遺傳病,。該病以原發(fā)性腎上腺皮質功能減退和原發(fā)性甲狀旁腺功能減退為主，多見于兒童,，幾乎所有患者都合并念珠菌病,。APS-II型則更為常見,，又稱為Schmidt綜合征，可累及兒童和成人,，更常見于女性,。該病組成以原發(fā)性腎上腺皮質功能減退、自身免疫性甲狀腺病,、1型糖尿病為主,。該病的診斷需要基于自身免疫背景，最常見的是針對腎上腺皮質或21-羥化酶的自身免疫抗體,，其他抗體還包括乳糜瀉（組織轉谷氨酰胺轉移酶抗體）和1型糖尿?。ㄒ葝u素抗體、谷氨酸脫羧酶抗體,、胰島素瘤相關蛋白2抗體）的自身抗體,。經常后續(xù)檢查，本例患者被證實存在21-羥化酶和甲狀腺過氧化物酶抗體陽性,，因此被診斷為APS-II型。值得注意的是,，除了針對APS的各種組成進行治療,，對于APS患者的直系親屬，也應接受篩查以除外該綜合征,。 [1] Blevins CH, Killu AM, Greenlund AC. 52-year-old woman with hypotension, hypothyroidism, and hyponatremia. Mayo Clin Proc. 2014 Aug;89(8):1159-63. doi: 10.1016/j.mayocp.2013.08.024. Erratum in: Mayo Clin Proc. 2014 Nov;89(11):1590. Dosage error in text. PMID: 25092365. [2] Croal BL, Blake AM, Johnston J, Glen AC, O'Reilly DS. Absence of relation between hyponatraemia and hypothyroidism. Lancet. 1997 Nov 8;350(9088):1402. doi: 10.1016/S0140-6736(05)65181-1. PMID: 9365479. [3] Shakoor MT, Moahi K, Shemin D. Hypothyroidism-induced Acute Kidney Injury and Hyponatremia. R I Med J (2013). 2020 Sep 1;103(7):61-64. PMID: 32872693.
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