胸痹心痛是臨床常見病證之一，中醫(yī)臨證往往受《金匱要略》啟發(fā),，認(rèn)為病機(jī)為“陽微陰弦”,，治療多從虛、寒入手,，常取方瓜蔞薤白半夏湯,、瓜蔞薤白白酒湯，但往往忽略了該病病機(jī)還有濕熱內(nèi)蘊(yùn),、阻滯經(jīng)絡(luò)的一面,。本案跳出既往思路窠臼，治療從少陽陽明入手,，同時(shí)兼顧少陰虛損,，取效顯著，有助于重新理解“陽微陰弦”的深刻內(nèi)涵?，F(xiàn)整理分析如下,。

劉某，男,，45歲,，2022年7月12日初診。主訴：反復(fù)發(fā)作胸悶痛3個(gè)月,，加重3天,。患者3月份因突發(fā)胸前區(qū)悶痛,，伴放射性后背痛,，少量冷汗出，于急診入院檢查后提示急性冠狀動脈綜合征，行冠狀動脈造影并支架植入術(shù),，植入支架2枚,。術(shù)后該患者胸悶痛一度緩解，但1個(gè)月后又發(fā)作,，勞累,、飲酒或用力大便后明顯，因不愿再次手術(shù),，遂來診,。患者平素喜煙酒,，形體偏胖,，易倦怠，怕熱不怕冷,，時(shí)有口干苦,，有口氣，胃納可,。大便2~3日1次,，偏干結(jié)，黏滯不爽,。夜眠打鼾,，多夢。舌暗紅,，苔黃微膩,，舌邊齒痕。左脈細(xì),，重按無力,，右脈弦滑?；颊哐獕浩?年余,，之前未系統(tǒng)診治，近期才規(guī)則服用降壓藥,，血壓控制一般,。

中醫(yī)診斷：胸痹心痛（少陽陽明合病兼少陰虛損，證屬腎陽虛損,、濕熱阻滯）,。

西醫(yī)診斷：冠心病支架植入術(shù)后。

治法：和解少陽,、內(nèi)瀉濕熱,，兼溫助少陰。

處方用大柴胡湯加減：柴胡20g，黃芩30g,，大黃10g,，赤芍20g，半夏30g,，枳實(shí)30g,，大棗10g，生姜20g,，薤白30g,，熟附子5g，炮姜10g,，炙甘草20g，桂枝5g,，桃仁30g,，白蔻仁30g。7劑,，水煎服,，一劑分2天喝，每天分早中晚飯后3次服,。

7月26日二診：患者服藥后大便較前增多,，日2~3次，褐色,，稀爛,，臭穢，訴解后自覺輕松,，精神好轉(zhuǎn),，胸悶痛發(fā)作明顯減少，口干苦減輕,，口氣減輕,，胃納可，夜眠多夢稍減輕,。舌暗紅,，苔薄黃，舌邊齒痕,，左脈細(xì),，右脈弦滑較前減輕。上方炮姜加至15g,，加生曬參5g,。7劑，煎服法同上。

8月9日三診：患者胸痛未再發(fā)作,，精神明顯好轉(zhuǎn),，桂枝加至10g，守方繼服14劑,。隨訪至今,，情況穩(wěn)定。

按 中醫(yī)治療冠心病的整體思路是扶正以祛邪,，其病機(jī)在《金匱要略》中有精到闡釋：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦,，則胸痹心痛,。”而對于“陽微陰弦”內(nèi)涵的認(rèn)識,，前人多從脈象和病機(jī)兩個(gè)維度去認(rèn)識,，認(rèn)為陽微即寸脈微，陰弦為尺脈弦,，從而提示上焦胸中陽虛,，陰邪乘襲陽位、痹阻經(jīng)絡(luò)的核心病機(jī),。因此選用瓜蔞薤白半夏湯或瓜蔞薤白白酒湯散寒通絡(luò)止痛,，正切中病機(jī)。

但筆者臨證發(fā)現(xiàn),，胸痹心痛的病機(jī)總屬正虛邪實(shí),、心脈痹阻，但邪氣存在寒熱之分,，并非局限于虛和寒,。比如本例醫(yī)案，邪實(shí)即為濕熱所屬,，此時(shí)若再用瓜蔞薤白白酒湯等溫?zé)犷惤?jīng)方,，恐有助熱助瘀之虞，而使用大柴胡湯等清瀉類經(jīng)方則能效如桴鼓,。因而筆者認(rèn)為,，“陽微陰弦”的內(nèi)涵不應(yīng)僅限于虛寒病機(jī)的認(rèn)識，而應(yīng)該認(rèn)識到此處的“陰”是邪氣的“陰”,，相對的是正氣的“陽”,，而邪氣是因體質(zhì)偏頗、邪氣性質(zhì)和運(yùn)氣因素等影響而呈現(xiàn)有寒熱不同的,，臨證應(yīng)全面收集信息,，慎辨寒熱,，“知犯何逆，隨證治之”,。

本案濕熱郁于少陽陽明,，但臨床并非表現(xiàn)為肝膽系疾患，而以心臟血管病變導(dǎo)致的癥候?yàn)橥怀霰憩F(xiàn),，但經(jīng)方針對的是病機(jī)而非具體某個(gè)病名抑或某些癥狀,，故仍主選大柴胡湯加減治之。大柴胡湯和解少陽,、內(nèi)瀉濕熱,，濁邪去則經(jīng)絡(luò)通，心脈通則胸痛自去,，此為通其標(biāo),。同時(shí)予小劑四逆湯溫助少陰，少火生氣,，心陽得振,，但又不至于助濕生熱，則心脈易通,，此為養(yǎng)其本。兩方合力,，寒熱并用,，標(biāo)本兼顧，使得祛邪不傷正,，扶正不添邪,，共獲佳效。