內(nèi)傷模型

氣、血,、水,、神，是人體的“經(jīng)緯線”

第二章 內(nèi)傷模型

診治內(nèi)傷病也需要思維模式

  上一章內(nèi)容,，我們主要討論了外感病臨床診斷和治療的問題,，現(xiàn)在就要討論內(nèi)傷雜病應(yīng)該怎么去應(yīng)對(duì)。對(duì)于內(nèi)傷病,，我們腦子里應(yīng)該建立怎樣的一個(gè)模型呢,？

  在講之前，我們先來看個(gè)病例,，讓大家思考一下,，如果沒有一套系統(tǒng)的方法，這個(gè)病將會(huì)怎么思辨,，怎么治療,？等我們把理論講完之后，大家再怎么看，怎么治這個(gè)??？

這位患者是我一位朋友的父親，64歲,，2016年5月來診,，咳嗽40年。他咳嗽的原因很清楚,，就是因?yàn)樘Ч撞谋粔毫?。在農(nóng)村死了人是要綁一個(gè)架子，把棺材放在上面,，16個(gè)人抬這一個(gè)棺材,。這個(gè)棺材把他壓了以后他就咳嗽，咳嗽非常劇烈,，用鎮(zhèn)咳藥都沒有效,，他只有吃西藥可待因能夠緩解著勉強(qiáng)睡覺。這個(gè)病例我們用自己目前的思維方式,，會(huì)怎么辨證,，怎么治療？

圖1-1和圖1-2是治療前后的舌苔圖片,，這個(gè)病例在后面病案舉隅會(huì)細(xì)講,，大家先把它當(dāng)作一道題，反思一下自己臨證的思維方法是什么,。

抓住診斷的“經(jīng)緯線”

我們現(xiàn)在絕大部分醫(yī)生診病的思路是怎樣呢,？我通過30多年的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)了大概有以下幾種：

第一是病名對(duì)應(yīng)法,，有很多人甚至我的學(xué)員跟我說：“宋老師,，你就給我一個(gè)治子宮肌瘤的方吧！”“宋老師,，治肺癌用什么方,？”……那這種方法用到臨床呢？就會(huì)遇到很多的瓶頸,。首先,，西醫(yī)的病名日新月異，我手上的資料說西醫(yī)的病名已經(jīng)有3萬多種,。我們假設(shè)按病名對(duì)應(yīng),，那我們腦子里要記3萬多首處方。再遇到一些疑難和特殊的病,，比如成人斯蒂爾病,、慢性EB病毒淋巴感染,，拿什么依據(jù)去做對(duì)應(yīng)？是對(duì)應(yīng)不了的,。

第二是癥狀對(duì)應(yīng)法,，到了臨床上，即使是一個(gè)患者的癥狀也是干變?nèi)f化,，怎么通過癥狀去找到核心問題呢,？有人提出，可以將一組有關(guān)聯(lián)的“癥狀群”去做對(duì)應(yīng),。黃煌老師做的“方證對(duì)應(yīng)”很好,，有人說這是中醫(yī)的低級(jí)階段，有人說是中醫(yī)的高級(jí)階段,，我認(rèn)為這兩種評(píng)價(jià)方式都是有問題的,。方證對(duì)應(yīng)不是高級(jí)階段或者初級(jí)階段，它是我們中醫(yī)治病的一個(gè)目的,，無論怎么辨證,，最終都要方證對(duì)應(yīng)，才能有效,，這是我們想要達(dá)到的一個(gè)結(jié)果,。

第三是舌診對(duì)應(yīng)法和脈診對(duì)應(yīng)法。以前我聽有的老師說,，你一伸舌頭,，我的方子就開出來了,，其臨床也大部分有療效,。有的老師脈診學(xué)得很精，一把脈就能開方,，右寸浮用大青龍,，右關(guān)上滑用小陷胸，右關(guān)滑用半夏瀉心湯……有的老師這么用效果也很不錯(cuò),。舌診和脈診是我們中醫(yī)診病的重要依據(jù),，而且舌診和脈診是全息對(duì)應(yīng)整個(gè)人體的，我們掌握好這些診法,，目的是要為我們所用,，成為我們自己的方法。

第四是經(jīng)典辨證法,，比如六經(jīng)辨證,、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證法等,。我們?cè)谥v“外感模型”時(shí),，講到了這些辨證方法，在現(xiàn)在的中醫(yī)臨床中，這些方法也被廣泛地運(yùn)用到治療各種疾?。ò▋?nèi)傷疾?。┲小：Ｋ±舷壬谑罆r(shí)力倡六經(jīng)八綱辨證體系,，現(xiàn)在馮世綸老師及其親傳弟子們,，一直在廣泛應(yīng)用，臨床上療效很不錯(cuò),，上手也相對(duì)容易,。

通過對(duì)以上幾種方法的對(duì)比，我們可以發(fā)現(xiàn)哪一種方法更全面,、更能體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀,。如果我們覺得人體很小，可以一覽無余,，那么我們不妨先把研究對(duì)象放大無數(shù)倍,，再來思考這個(gè)問題。當(dāng)研究地球的時(shí)候,，我們?cè)趺醋龆ㄎ?？這時(shí)候地理學(xué)家就想了一個(gè)辦法，以英國格林威治天文臺(tái)所在的這條線,，劃了一條縱向的經(jīng)線,，它叫0°經(jīng)線（本初子午線），而且還有橫向的緯線,，這樣就把地球上位置劃分開來了,。

那么要研究一個(gè)人體，我們應(yīng)該用什么辦法,？病名,、癥狀、舌診信息,、脈診信息在臨床上的表現(xiàn)是千變?nèi)f化的,，也可以說這些疾病分類法是圍著病理狀態(tài)來分的。而經(jīng)典的辨證法,，是從生理角度出發(fā)的,。比如，醫(yī)圣張仲景就用了六經(jīng)辨證,。我曾經(jīng)講過《傷寒論》的“六經(jīng)”,，實(shí)際上它和我們?nèi)梭w的經(jīng)絡(luò)有重合的部分，但又不完全等同,，因?yàn)槟莻€(gè)六經(jīng)是來源于古文化基礎(chǔ)的,。以前在全國經(jīng)方論壇我曾經(jīng)講過,，實(shí)際上六經(jīng)只是把外感病劃分為六大系統(tǒng)，僅此而已,。我們每一經(jīng)都有表證,、本經(jīng)證、里證,、變證和類證,。大家可以從這個(gè)角度重讀一下《傷寒論》，大家就會(huì)發(fā)現(xiàn)仲景的思維很清晰,，我們?cè)賹W(xué)《傷寒論》就會(huì)簡單得多,。

氣、血,、水,、神，是人體的“經(jīng)緯線”

  從生理角度,，對(duì)人體進(jìn)行劃分,，才是指導(dǎo)辨證和診斷的“經(jīng)緯線”。西醫(yī)對(duì)人體進(jìn)行了組織學(xué)分類和系統(tǒng)分類,，把人體分為上皮組織,、結(jié)締組織、肌肉組織,、神經(jīng)組織,、骨組織等。還分了八大系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng),、消化系統(tǒng),、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng),、免疫系統(tǒng),、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng),、泌尿生殖系統(tǒng)。

那么我們中醫(yī)有沒有生理學(xué)呢,？很多人說我們中醫(yī)不講生理,，其實(shí)不是的，我們《黃帝內(nèi)經(jīng)》講舌有多重,，小腸有多長,，大腸有多長、多寬,，都有詳實(shí)的記載,。我們只要反復(fù)詳細(xì)地看《黃帝內(nèi)經(jīng)》,，就會(huì)發(fā)自內(nèi)心地佩服我們的古圣先賢，古人做學(xué)問是非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹?/span>

我們先來看古人對(duì)于人體生成的描述：“人始生,，先成精,，精成而腦髓生，骨為干,，脈為營,，筋為鋼，肉為墻,，皮膚堅(jiān)而毛發(fā)長,，血?dú)庖押停瑺I衛(wèi)已通,，五臟已成,，神氣舍心，魂魄必具,，乃成為人,。營氣者泌其津液，入之于脈,，化而為血,。”我們從中醫(yī)的角度,，應(yīng)該怎么劃分人體呢,？

我反復(fù)地想，要是把人分為這幾部分就能夠涵蓋了：一是氣,，二是血,，三是水，四是神,。這四部分就能涵蓋我們?nèi)梭w的整個(gè)生理結(jié)構(gòu),，所以我們的疾病也按氣、血,、水,、神進(jìn)行分類。我們?cè)谀X子里有這么一個(gè)模型,，把疾病再給分類規(guī)劃進(jìn)去,，面對(duì)患者的時(shí)候，找們就不會(huì)茫然了,。有了這個(gè)思維模型之后,，還可以結(jié)合自己的長處，你脈診見長就用脈診,，舌診厲害可以用舌診,，實(shí)在不行我們還有問診,，建立起自己的一套系統(tǒng)思維方法，來應(yīng)對(duì)臨床上紛繁復(fù)雜的疾病,。

內(nèi)傷

內(nèi)傷模型：氣-血-水-神

我們的氣包括元?dú)?、宗氣、營氣,、衛(wèi)氣等,；我們的水包括汗、涕,、淚,、涎、唾等,；血是中焦取之,，變化而赤者謂之為血；神包括神,、魂,、意、魄,、志等,。我們剛才講人體是由四大部分組成，那么疾病是怎么分的呢,？外感在前面已經(jīng)講了,，我們今天重點(diǎn)講內(nèi)傷,。

在氣的疾病分為氣虛,、氣陷,、氣滯和氣化失司,，《傷寒論》的方子大部分都是調(diào)氣化的。這個(gè)“氣化”是指人體內(nèi)部氣的運(yùn)動(dòng)和變化,，臟腑,、經(jīng)絡(luò),、氣血的氣機(jī)順暢如常,，那么邪氣也就隨之消散,，疾病也就好轉(zhuǎn)痊愈了，這也就是“大氣一轉(zhuǎn),，其氣乃散”的道理,。

  血病又分為血虛、血瘀,、血寒、血熱,。

水病是最復(fù)雜的,，為什么呢,？水占了我們?nèi)梭w重的75%左右，其實(shí)我們只要調(diào)好水,，就能治療臨床絕大部分疾病,。臨床上很多疾病都是由于水液代謝失常導(dǎo)致的，加上我們現(xiàn)代人的生活習(xí)慣,，一些所謂的健康理念就是讓人每天多喝水,，感冒發(fā)燒了上醫(yī)院輸液，冰箱,、空調(diào)普及……這些都是寒涼的東西,，會(huì)傷我們的陽氣，導(dǎo)致我們水液代謝失常,。我們把水病分為水多,、水少兩類。屬于水多的疾病,，我們按《金匱要略》分風(fēng)水,、皮水、正水,、石水,、黃汗還有里水，另一分法就是痰飲,、懸飲,、溢飲和支飲。水少的疾病是什么呢,？水少的疾病屬于陰虛,。

神志病包括失神、失眠,、抑郁,、焦慮、癲癇,、狂躁等,。

我們這里給大家講得可能不是很全面，但更重要的是給大家一個(gè)方法,。大家回去可以對(duì)臨床的疾病按照這個(gè)方法迸行分類,，當(dāng)來了一個(gè)患者，我們用望聞問切的方法收集到信息,，然后對(duì)應(yīng)到氣,、血、水,、神,，看患者是哪個(gè)方面出了問題,，還是兼而有之，這樣我們?cè)\病治病就有的放矢了,。下面我們按照氣,、血、水,、神四個(gè)方面,，分別論述治法，所用的方劑也是我在臨床中總結(jié)出來,，針對(duì)這四個(gè)方面的問題效果很好,。

內(nèi)傷模型之氣病

  (1)氣虛：表現(xiàn)為少氣懶言、神疲乏力,、頭暈?zāi)垦?、自汗、活?dòng)時(shí)癥狀加重,，舌淡,、苔薄，脈弦虛而無力,。我常用的方子是四君子湯,。

  (2)氣陷：表現(xiàn)為頭暈眼花、少氣倦怠,，久痢久瀉,、腹中墜脹、脫肛,、子宮脫垂等,，舌淡、苔白,，脈弱,。我習(xí)慣用升陷湯（《醫(yī)學(xué)中衷參西錄》）、補(bǔ)中益氣湯,。

 （3）氣滯：主要表現(xiàn)為脹,、悶、痛及走竄感,。常用柴胡疏肝散,。實(shí)際上，柴胡舒肝散治療由情志病導(dǎo)致的脾胃病比較多,。有一種病叫萎縮性胃炎,，這個(gè)病70%的人容易惡轉(zhuǎn)，而柴胡舒肝散是治療萎縮性胃炎非常好用的一張方子，因?yàn)榇蟛糠治s性胃炎是由于肝木克土太過,，這張方子就很好用了,。還有一個(gè)中成藥叫摩羅丹,比較適合治療陰虛型的,。還有一張?zhí)貏e好用的方子是四逆散,，用藥很少就四味，但這張方子臨床應(yīng)用加減特別不容易,，我臨床嘗試過,，加一個(gè)都嫌多。

四逆散：“少陰病,，四逆,，其人或咳，或悸,，或小便不利,，或腹中痛，或?yàn)a利下重者,，四逆散主之,。”這個(gè)病機(jī)是什么呢,？是因?yàn)楦螝馊绻麤_肺就咳,，沖心就悸，沖到膀胱就會(huì)小便不利,，如果沖到胃腸就會(huì)腹中痛,，沖到大腸就會(huì)瀉利下重。如果抓住它的主癥是不需要加減的,，很多腸癌,、膀胱癌、喉癌之類的疾病我都用這個(gè)原方治過,。四逆散原方非常好用,，也可以做成成藥，效果會(huì)更好,?！秱摗返姆阶樱幬对缴俚脑诫y加減,，比如梔子豉湯,，要想給它加減就很困難，要是不加效果就非常好,。

  (4)氣化不利：因?yàn)椤秱摗返姆阶佣际侵v氣化不利的,，我在這里就不一一講了。

內(nèi)傷模型之血病

  (1)血寒：表現(xiàn)為手足或少腹冷痛，皮膚紫暗發(fā)涼,，喜暖惡寒,、得溫痛減、女性痛經(jīng),，經(jīng)色紫暗,，夾有血塊，舌紫暗苔白,，脈沉遲澀,。常用的方子就是姜膠湯，姜膠湯有兩種,。一種就是干姜和阿膠,，這種對(duì)治療血寒導(dǎo)致的崩漏非常好用。還有一種就是生姜,、阿膠加四物湯加甘草,、黃酒組成的，治療月經(jīng)病也是非常好用的,。血寒還可以用膠艾四物湯,。

  (2)血熱：表現(xiàn)為咳血、吐血,、衄血,、尿血、便血以及婦女月經(jīng)先期,、量多等,，可伴見心煩、口渴,、舌紅絳,、脈滑數(shù)。我常用的是傅青主的清經(jīng)散和芩連四物湯,。

(3)血虛：表現(xiàn)為面色無華或萎黃,、唇色淡白、爪甲蒼白,、頭暈眼花,、心悸失眠、手足發(fā)麻以及婦女經(jīng)血量少色淡,、經(jīng)期錯(cuò)后或者閉經(jīng),，舌淡、苔白,，脈細(xì)無力,。我常用四物湯,、廣檔方（張秋才經(jīng)驗(yàn)方）。廣檔方治療不孕癥非常好用,，尤其是由血虛精虛導(dǎo)致的不孕癥,。為什么現(xiàn)在不孕的人越來越多呢？這跟我們當(dāng)下的食物,、生活習(xí)慣等有關(guān),，女性卵泡的功能和質(zhì)量越來越差。

(4)血瘀：表現(xiàn)為針刺樣疼痛,，痛有定處,，拒按，常在夜間加劇,，腫塊在體表者色呈青紫，在腹內(nèi)者緊硬,，按之不移,，成為癥積。出血呈紫暗色,，或大便色黑如柏油,，或肌膚甲錯(cuò)，或口唇爪甲紫暗,。在這兒談到肌膚甲錯(cuò),，很多人不認(rèn)識(shí)肌膚甲錯(cuò)，臨床上怎么也找不見,，其實(shí)很簡單,，只要把患者的小腿擼起來一看，皮膚干燥甚至有很多皮屑,，那個(gè)就是肌膚甲錯(cuò),。有的女孩子看著臉很干凈，一看小腿一層干皮,，其實(shí)那個(gè)就是肌膚甲錯(cuò),。肌膚甲錯(cuò)在臨床上并不少見，用桂枝茯苓丸成藥就很有效,。

我們治療瘀血主要采用王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》的幾個(gè)逐瘀湯,。按部位分一下，頭部瘀血用通竅活血湯,，胸部瘀血用血府逐瘀湯,，膈下胃脘部的瘀血用膈下逐瘀湯，少腹部瘀血用少腹逐瘀湯,。我佃都知道少腹逐瘀湯是調(diào)經(jīng)種子的第一方,，治療由于血寒導(dǎo)致的血瘀,。我們現(xiàn)在的女孩子一是貪涼冷飲，二是穿裙子,、露臍裝,，把丹田都露出去了，所以說就很難懷孕,。在臨床應(yīng)用少腹逐瘀湯的機(jī)會(huì)還是很多的,。周身瘀血引起的四肢關(guān)節(jié)疼痛用身痛逐瘀湯，身痛逐瘀湯證的脈是非常澀的,。獨(dú)活寄生湯也治療四肢關(guān)節(jié)疼,，但它對(duì)應(yīng)的脈是非常沉的。這兩張方子有必要區(qū)分一下,。治療血瘀的方子還有桃核承氣湯,、抵擋湯、下瘀血湯和大黃蟄蟲丸,。

內(nèi)傷模型之水病

  水少是陰虛,，水多是痰飲、水氣,、濕熱和寒濕,。

  (1)痰飲：分為狹義的痰飲、懸飲,、溢飲,、支飲。書上都有原文,，故在此不做贅述,。痰飲在《金匱要略》里面論述得非常清楚，里面講得特別詳細(xì),，各種痰飲都講了,。比如：

“心下有痰飲，胸脅支滿,，目眩,，苓桂術(shù)甘湯主之?！?/span>

“病者脈伏,，其人欲自利，利反快,，雖利,，心下續(xù)堅(jiān)滿，此為留飲欲去故也,，甘遂半夏湯主之,?！?/span>

“脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛,。病懸飲者,，十棗湯主之?！?/span>

“病溢飲者,，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之,，小青龍湯亦主之,。”

“膈間支飲,，其人喘滿,，心下痞堅(jiān)，面色黧黑,，其脈沉緊,，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈,，木防己湯主之?！?/span>

這些條文后面我們講病例時(shí)都會(huì)用到,，這些方子我也都用過。

   “心下有支飲,，其人苦冒眩,，澤瀉湯主之?！?/span>

   “支飲胸滿者,，厚樸大黃湯主之?！边@條從以方測(cè)證來看呢,，這個(gè)支飲不應(yīng)該是胸悶，應(yīng)該是腹?jié)M,，所以用厚樸大黃湯,。

“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之,?！?/span>

“嘔家本渴，渴者為欲解,，今反不渴,，心下有支飲故也,，小半夏湯主之?！?/span>

“腹?jié)M,，口舌干燥，此腸間有水氣,，已椒藶黃丸主之,。”

“卒嘔吐,，心下痞,，膈間有水，眩悸者,，小半夏加茯芩湯主之,。”

“假令瘦人臍下有悸,，吐涎沫而癲眩,，此水也，五苓散主之,?！?/span>

我們水氣病也有很多比如防己黃芪湯證、越婢湯證,、防己茯苓湯,、越婢加術(shù)湯、甘草麻黃湯等,。桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯這張方子治水氣病是非常好用的,。痰飲水氣病治水的方子在《金匱要略》《傷寒論》里那么多，我們可以一一對(duì)應(yīng),，如果辨證十分精當(dāng)可以這么做,。我在靈蘭講的《直擊臨床講金匱》課程里，就這些方子的具體區(qū)別與應(yīng)用,，做了詳細(xì)的講解,，可以供大家學(xué)習(xí)參考。如果要說找出對(duì)付水飲病我們有一個(gè)簡單的方法,，我們?cè)撛趺崔k,？

急性水飲我們要用逐水的辦法，可用十棗湯,、大陷胸湯,、三物白散、控涎丹等,。像十棗湯,、三物白散,、控涎丹在門診都做成成藥，經(jīng)常會(huì)用到,，大家在辨證準(zhǔn)確的情況下可以放心用,。

慢性水飲就可用五皮飲、苓桂劑,、神效五苓散,。我在這里特別講一下神效五苓散，如果你辨不清這個(gè)痰飲,、水飲,、支飲、溢飲,，只要判斷出是水病,，水多了，我們就開神效五苓散,，是非常有效的,，典型特點(diǎn)是舌面水汪汪、水潤,。有時(shí)患者經(jīng)過各方治療甚至是長時(shí)間的失治誤治,，以及西藥的干預(yù)，使疾病變得很復(fù)雜,，我們無從下手,。但只要看到舌頭很潤的_裁可以先應(yīng)用神效五苓散，把水脫一脫,，斷掉疾病的一個(gè)源頭，使人體重新形成一個(gè)氣化,，重新形成一個(gè)循環(huán),，很多病都迎刃而解。

這個(gè)方子在很多病的治療中都可以應(yīng)用,，就是因?yàn)槲覀內(nèi)梭w是由氣-血-水-神四部分構(gòu)成的,，這個(gè)調(diào)水的思路在臨床很多疾病都要用到，治療小兒腹瀉,、梅尼埃病,、不明原因的眩暈以及耳石癥等都非常好用，包括治療高血壓,、糖尿病等,。在我們靈蘭中醫(yī)的文章里有具體的組方思路、方劑用量和名稱由來的故事,，大家可以在“中醫(yī)書友會(huì)”搜索一下,。凡是聽過相關(guān)課程和看過文章的,，很多人都會(huì)用了，靈蘭也收到了非常多的學(xué)員反饋,，更加證實(shí)了它的療效,。

(2)寒濕：癥狀表現(xiàn)為頭身困重、面色晦暗,、關(guān)節(jié)疼痛,、畏寒肢冷、惡心欲吐,、腹痛泄瀉,、浮腫以及泄瀉清稀甚則如水樣,，腹痛腸鳴,，脘悶食少,，苔白膩,，脈濡滑。我常用的方子足藿樸夏苓湯和藿香正氣散,。有的人說藿香正氣散是治療中暑的，大部分人都這么認(rèn)為,。我們看看藿香正氣散的成分,，是治療中暑的嗎？藿香正氣散實(shí)際是治療夏季感受寒濕之邪，像空調(diào)病之類的，不光是治療中暑的方子,。我再問一個(gè)問題,，我們是夏季傷寒多還是冬季傷寒多,？其實(shí)夏季傷寒才多，冬季傷寒很少,。

(3)濕熱：表現(xiàn)為發(fā)熱，身熱不揚(yáng),，頭痛而重，身重而痛,，口苦,，胸痞,，尿黃而短,，舌質(zhì)紅,，舌苔黃膩,，脈濡數(shù),。我常用的方子是甘露消毒丹，另一張方子是東垣清暑益氣湯,。甘露消毒丹治療濕熱大家覺得好理解，但東垣清暑益氣湯治療濕熱大家理解起來就比較有難度,。這實(shí)際上是因?yàn)闊嵩诎素岳锾幱陔x位,，離的下一位是坤，坤的后面是兌,。坤是脾,，熱太盛了需要脾來收一下，萬物歸土,，土生萬物,。實(shí)際有些火反復(fù)徹不下去的，一健脾這火就沒有了,。

(4)濕盛：濕盛如果寒熱不明顯,，我們就用三仁湯，三仁湯是治療中焦特別好用的一張方子,。我們現(xiàn)在很多人愛吃油炸食品,，過食油膩，往往導(dǎo)致中焦阻塞,，用三仁湯清理一下,，我們就會(huì)感覺人很輕松，好多病都迎刃而解了,。好多腦血管病也會(huì)用到三仁湯,，西醫(yī)的腦出血、腦梗死,，我們中醫(yī)按脾胃一治可能效果會(huì)很好,。以后大家可能會(huì)遇到這種癥型，給大家提示一下,。

  (5)陰虛：表現(xiàn)為低熱,，手足心熱，午后潮熱,，盜汗,，口燥咽干，心煩失眠,，頭暈耳鳴,，舌紅,，脈細(xì)數(shù)。我常用的方子是麥味地黃湯,，為什么要用麥味地黃呢,？麥冬、五味子收肺水,，往下一收金,，六味是在底下，屬于水,，金能生水,，就成了補(bǔ)陰作用很強(qiáng)大的一張方子。

內(nèi)傷模型之神病

  我們現(xiàn)在精神神經(jīng)系統(tǒng)的疾病越來越多,，可能跟我們生活節(jié)奏太快,、社會(huì)太浮躁、追逐名利心太強(qiáng)有關(guān),，導(dǎo)致很多人都有焦慮,、抑郁傾向。到了臨床上,，一天當(dāng)中你要是遇到五六個(gè)焦慮癥,、抑郁癥患者，這個(gè)時(shí)候真的需要我們醫(yī)生有定力,。

  今天我們重點(diǎn)講一下如何判斷失神,，“得神者生，失神者亡”,，能準(zhǔn)確地識(shí)別出失神,，其實(shí)是關(guān)乎我們職業(yè)生涯的大事。臨床上,，作為醫(yī)生是非常不容易的,，每天要面對(duì)形形色色的患者。當(dāng)今有的患者把醫(yī)療變成了消費(fèi),，覺得只要我給了大夫錢,，別管我是什么病，就必須得把我治好,。我們行醫(yī)一輩子,，治好無數(shù)人也許出不了名，但是治壞了一個(gè),，也許一生都無法再干中醫(yī)了,，所以我們要學(xué)會(huì)如何判斷失神的患者。

所以我們?cè)谂R床一定要注意,，別看有的患者是自己走著來來看病的,，一旦發(fā)現(xiàn)他失神了,，即使他能跑能跳，能吃能喝,，其實(shí)他已經(jīng)死了,。如果不會(huì)判斷這種失神，這人如果突然死自己手里怎么辦,？尤其是我們干個(gè)體診所的,，一旦出了事就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生精疲力盡，經(jīng)歷一場就再也不想干醫(yī)了,，所以說我們要重視失神,。

我們能給活人開藥，但不能給死人開方,，一定要堅(jiān)決做到這一點(diǎn)。中醫(yī)診斷死亡不完全像西醫(yī)一樣通過判斷呼吸,、心跳,、腦死亡這些指標(biāo)，我們用“得神者生,，失神者亡”和“有胃氣則生,，無胃氣則亡”這兩點(diǎn)，來判斷這個(gè)人是不是已經(jīng)死了,。如果我們臨床上遇到一個(gè)已經(jīng)失神的人,，就不要再治了。

我在東直門醫(yī)院進(jìn)修時(shí),，對(duì)這類失神患者進(jìn)行過觀察,，我們重點(diǎn)要看患者的眼神。一般來說,，成年人如果得了重病,，他的白眼球會(huì)變得非常青白透亮，無神,，就接近失神狀態(tài),。還有的就表現(xiàn)為瞳孔渾濁，但很不明顯,。下面,，我們通過照片來感受一下。

圖2-1是一個(gè)肺癌患者的,，他一得病就上我門診了,，說宋老師聽說你治療癌癥挺好，給我看看,。我一看他這個(gè)眼神還有救,，就說我給你開藥吧,，再配合做針灸。但患者吃了一頓中藥后嫌苦,，就去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了手術(shù),，把右肺摘除了，然后又做了化療,。隨后腫瘤又把右肺長滿了,，于是又做了介入，往里面打了兩針化療藥,，但打完針第2天腫瘤就順著這個(gè)針眼像個(gè)小蘑菇一樣長出來了,，又過了1周就像兩個(gè)大饅頭一樣，就生長得這么猖狂,。該患者已經(jīng)去世了,。所以我們提前預(yù)判出來后，要跟患者家屬談清楚,，避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),，我們時(shí)時(shí)刻刻要學(xué)會(huì)保護(hù)自己，才能更好地幫助他人,。

這些都是失神,。

圖2-4腸癌肝轉(zhuǎn)移，這種眼神沒有救,，無論中醫(yī)還是西醫(yī)都救不了,。

像圖2-5這個(gè)眼神，這是一名大連患者,，肺癌,，當(dāng)時(shí)沒有接，治不了了,。

你看圖2-7這個(gè)眼神,，40多歲，眼神很恐怖,，就算手機(jī)拍得不好,，還是看不到她的瞳孔，這個(gè)患者很胖很健壯,，能走能跳能吃能喝,。

圖2-8是山東一個(gè)肺癌患者，不知道為什么治療用了大量激素,。這是一個(gè)熱性的癌癥,，熱性的癌癥按說中醫(yī)治療的希望還是很大的，但是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給用了大量激素，導(dǎo)致他這個(gè)人像瘋了一樣狂躁,。到我那里治療了3個(gè)月,，本來已經(jīng)很不錯(cuò)了，可惜他幾個(gè)孩子意見不一致,，又送他上醫(yī)院做了幾次化療,。后面再來找我，我一看已經(jīng)失神了,，我就停止了治療,。

以上這些病例無論怎樣都不要接了，已經(jīng)沒有治療意義了,。多看看這些圖片,，記在心里，不要犯了這種給“死人”開藥的錯(cuò)誤,。

我再講一個(gè)真實(shí)的故事,。最近幾年我開始練習(xí)太極拳，跟張桂華老師學(xué)習(xí),。有一天早晨我突然看到有一個(gè)女的在我前面打拳,，我心想奇怪啊，居然還有一個(gè)“死人”（失神的人）在這兒比劃,。收勢(shì)之后我就跟張老師說：“這個(gè)人都這樣了，怎么還讓她跟您練拳呢,？這個(gè)人已經(jīng)“死掉”了,。”張老師說：“但她昨天晚上還跟我們喝酒,，喝七八兩白酒呢,。”“趕快讓她去查查吧,，這個(gè)人已經(jīng)不行了,。”后來告訴了這個(gè)患者,，她到了當(dāng)?shù)馗綄籴t(yī)院一查,，胃癌都要穿孔了。她覺得是我診斷出來的,，就相信我,，找我治療。我說能給你治,，但是需要啟動(dòng)道教的功法,，太耗神太累了，做一次好幾個(gè)月身體都緩不過來。但因?yàn)槭峭T,，雖然很辛苦,，我還是想拉她一把。她已經(jīng)決定在我那里治療,，藥都開完了,，她丈夫就反復(fù)打電話讓她走，她不走,，后來她丈夫從外面沖進(jìn)來薅住她脖子就給她拎出去了,。我心想完了，這下這個(gè)患者徹底完了,。她丈夫說：“咱們家有的是錢,，看病能在這小地方治嗎？最少也得上北京的大醫(yī)院找全國最好的專家手術(shù),?！彼髞硎中g(shù)做了，但因?yàn)槭菒翰≠|(zhì),，手木后傷口不愈合,，往腹腔里滲膿滲血，又給我打電話問能不能救救她,。我真的救不了她,，后來她38歲就去世了。

給正氣以生機(jī)

下面我們總結(jié)一下,，我們將人體在生理上分為了氣,、血、水,、神,，在病理上就分為了氣病、血病,、水病,、神病。

(1)氣?。簹馓撚盟木訙a(bǔ)氣,，氣陷用了補(bǔ)中益氣湯、升陷湯,，氣滯用柴胡舒肝散等疏肝理氣,。

(2)血病：血虛用四物湯,，血瘀用五個(gè)逐瘀湯,、桃核承氣湯之類，血寒用膠艾四物湯，血熱用清經(jīng)散,。

(3)水?。猴L(fēng)水用越婢湯、防己黃芪湯,，皮水用防己茯苓湯,、麻黃桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯，石水用枳術(shù)湯,，黃汗用桂枝加黃芪湯,。這里邊比較有意思的是桂枝加黃芪湯和黃芪桂枝五物湯，大家總結(jié)辨別一下有什么不同,。里水用甘草麻黃湯,、越婢加術(shù)湯。痰飲用苓桂術(shù)湯,，懸飲用十棗湯,，溢飲用大小青龍湯，支飲虛的用木防己湯,，實(shí)的用木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯,。心下有支飲的用澤瀉湯，腹部有支飲的用厚樸大黃湯,，陰虛水少的用麥味地黃湯,。

(4)神病：我們講神志病部分,，重點(diǎn)講了失神的鑒別,。神病到底怎么治，這非常難講,，我就先把《傷寒論》《金匱要略》里涉及神志病的典型方子給大家過一下。

“傷寒,，脈浮,，醫(yī)以火迫劫之，亡陽,，必驚狂,，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之,?！?/span>

“三陽合病，腹?jié)M,，身重,，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢,，譫語,，遺尿。發(fā)汗則譫語,。下之則額土生汗,，手足逆冷。若自汗出者,，白虎湯主之,。”遺尿,、譫語屬于變證,。

病案實(shí)戰(zhàn)

  病例1 血在上則善忘

談到血瘀這塊兒再談一點(diǎn)題外話，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就講：“血在上善忘,，血在下如狂,。”我想起之前在石家莊學(xué)習(xí)時(shí)有一個(gè)大三的學(xué)生來看病,，我當(dāng)時(shí)問他：“你多大了,？”他說：“我得想一想?！蔽业奶彀?，自己多大居然不知道，需要想一想,？學(xué)生就哄堂大笑,，問他哪年畢業(yè)的，他還是說“那我得好好想想”,。我給他開的就是血府逐瘀的成藥,，讓他以1／3的劑量服用，一周后再問他問題,，他就對(duì)答如流了,。這是什么原因呢？他就是上面瘀血了,，“上焦蓄血?jiǎng)t善忘,，下焦蓄血?jiǎng)t如狂”。

病例2  入暮加重的瘀血證

我還想起了另一個(gè)事情,，在東直門醫(yī)院進(jìn)修的時(shí)候,，在腎病科，我聽到兩個(gè)研究生談到25床的一位老爺子,，白天言行舉止還顯得挺有文化,，一到晚上就說臟話罵人。我聽到這里,，就想趕快去看看25床這位患者,。腎病科住的都是腎病以及其他泌尿系統(tǒng)疾病的患者，我一看這個(gè)患者是一個(gè)膀胱蓄血證,。因?yàn)檫@個(gè)人有瘀血,，癥狀會(huì)入暮加重，所以他白天很清醒,，晚上就開始胡言亂語,。如果我們有了治療內(nèi)傷病的思維模型，桃核承氣湯,、抵擋湯,、下瘀血湯都可以。臨床上單一的問題很少,，如果還有蓄水呢,？合上五苓散啊。如果還有熱象,，就合豬苓湯,，水血同治。思路就是這么清楚,。

病例3  三陽合病的狂躁癥

其實(shí)三陽合病的狂躁癥我還真見過一例,，是一個(gè)搞推拿按摩的同行，據(jù)說是晚上打牌讓人套了,，輸了幾千塊錢,，一郁悶就瘋掉了，按摩也做不成了,，來找我看,。一診我用的礞石滾痰丸改湯，但是效果不好,。二診時(shí)患者很多,，大家都在排隊(duì)，他就出去揀了很多石頭,，兜里都塞滿了又回來了,，說宋老師這個(gè)寶貝給你一個(gè),，我笑著收下了,，然后看到他拿著礦泉水一瓶一瓶地喝。我們觀察到這個(gè)人就是大渴,。脈又滑大,，我就果斷換成白虎湯,，二診過后精神狀態(tài)各方面就都改善了?；颊咭还瞾碇瘟巳尉腿?，回去就接著工作了。雖然說固定病固定方很難,，但是我們可以運(yùn)用中醫(yī)思維,，找到固定的臨證思維方法。

病例4  宣白承氣湯治療主動(dòng)脈夾層

“傷寒,，若吐,、若下后，不解,，不大便五六日,，上至十余日，日哺所發(fā)潮熱,，不惡寒,，獨(dú)語如見鬼狀。若劇者,，發(fā)則不識(shí)人,，循衣摸床，惕而不安,，微喘,，直視，脈弦者生,，澀者死,。微者，但發(fā)熱,，譫語者,，大承氣湯主之。下利譫語者,，有燥屎也,，小承氣湯主之?！?/span>

承氣湯治療神志病其實(shí)還是很多的,，我更喜歡用宣白承氣湯。前年我女兒高考,，考試結(jié)束后,，我一直動(dòng)員女兒學(xué)中醫(yī)，但她總動(dòng)搖拿不定主意,。正巧她來跟診那天,，來了一個(gè)豐寧縣的主動(dòng)脈夾層患者,，因?yàn)樗麄冟彺逡粋€(gè)主動(dòng)脈夾層的，大醫(yī)院要給換血管換不了,，最后是我治好的,。那個(gè)患者告訴他來找我，我說沒空出診,，我一年只定3個(gè)出診的指標(biāo),，今年已經(jīng)完成了就不再出了?；颊呒覍俨环艞?，一直等到我下班，于是我說：“那就跟你走一趟吧,，我看看忠者情況,。”后來我女兒說：“爸,，我也跟你出診,。”我說：“行,，你去吧,，讓你也見證一下中醫(yī)的神奇?！?/span>

患者主動(dòng)脈夾層,，住在重癥室，當(dāng)時(shí)我去了那家醫(yī)院,，大夫都密切觀察著患者的各項(xiàng)指征,，我就跟他們談，患者想用點(diǎn)中藥給嘗試一下,，科主任說不行,，如果要用就出院。我說假設(shè)要是不出院,，能有辦法挽救患者的性命嗎,？醫(yī)生說那沒有。我說要不這樣,，我們只吃中藥,，你們?cè)谶@兒觀察著，家屬也都在這兒,，出了什么風(fēng)險(xiǎn)也不向醫(yī)院追責(zé),。他說那也不行，我說那我就打電話轉(zhuǎn)到豐寧縣中醫(yī)院,，因?yàn)槟沁叺囊粋€(gè)主任,，我們經(jīng)常合作搶救很多重癥患者。后來這個(gè)主任說那你們就吃吧,，當(dāng)我沒看到,。

當(dāng)時(shí)這個(gè)患者就是舌苔很厚，搓空捋線,，手上插著管子,，腳上滴著硝普鈉，胳膊上也輸著液體,，他就拽著輸液繩來回玩,，這在中醫(yī)叫“搓空捋線”，實(shí)際就出現(xiàn)了神志的癥狀,，我給開了宣白承氣湯,，緊急熬藥然后吃下去。第2天患者就出院到我門診來看了,。而我女兒親眼見了這個(gè)過程,，就毅然決然地報(bào)了山西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)中醫(yī)了。

  桃核承氣湯這種情況更常見,，治療精神神經(jīng)系統(tǒng)的疾病,，桃核承氣湯遠(yuǎn)遠(yuǎn)比礞石滾痰丸之類用的機(jī)會(huì)要多得多。還有抵當(dāng)湯,，也可以用來治療神志病,。百合病現(xiàn)在也很常見，尤其現(xiàn)在生活緊張加上好多人退休了突然心理失衡,，還有婦女到了圍絕經(jīng)期,，經(jīng)常出現(xiàn)百合病這種情況，中醫(yī)大有應(yīng)用的機(jī)會(huì),。仲景在《金匱要略》里講百合病講得非常好,，有百合地黃湯、百合知母湯,、百合洗方等方子,。此外，仲景還講了狐惑病,。神志病還有一部分是在《傷寒論》里講到的,，比如小柴胡湯。

這里有張方子我們要特別講一下,，就是癲狂夢(mèng)醒湯,，“癲狂一證，哭笑不休,，叱罵歌唱,，不避親疏,，許多惡態(tài)，乃氣血凝滯腦氣,，與臟腑氣不接,，如同做夢(mèng)一樣?！边@張方子治療痰瘀互結(jié)導(dǎo)致的焦慮癥,、抑郁癥、狂躁癥等,，臨床療效非常好,。臨床我們經(jīng)常會(huì)見到一些患者，帶個(gè)本子來就診,，說癥狀太多怕忘了,，都記在上畫，記了很多篇,，一般臨床敘述癥狀超過3條的就不用再聽了,，直接調(diào)神。

今年6月份有個(gè)老太太來看病,，說：“聽說你看病挺有名的,，但是你必須聽我說?！比缓缶烷_始哇哇地說了20分鐘,。我打斷她說病情，說：“我已經(jīng)知道了,，后面還有很多患者在等,，不能再聽您說下去了?！崩咸f：“不行,，我才說到1964年，還要接著講……”這類患者我們下醫(yī)囑一定要寫明,，不管怎么樣都一定要把我一周的藥吃完,。

我一般看患者很少問癥狀,，注重看本質(zhì),，如果是水出問題了就直接利水，神出問題就直接調(diào)神，不用問那么多癥狀,，一個(gè)焦慮癥患者能把你說暈了,，身上癥狀特別多，層出不窮,。關(guān)于這個(gè)方子的運(yùn)用指征和具體劑量,，我在“中醫(yī)書友會(huì)”的文章里詳細(xì)論述過，很多學(xué)員也用過了,，大家可以在臨床中借鑒運(yùn)用。

我們?cè)谀X子里先形成氣-血-水-神這個(gè)模型,，在臨床時(shí)再來印證有了這個(gè)模型分析疾病是不是不一樣了,。下面就用這個(gè)模型來看幾個(gè)病例，首先看我們最開始講的那個(gè),。

 病例5  這個(gè)抬棺材的咳嗽,，病在哪一層？

男,，64歲,，2016年5月來診，咳嗽40年,。他咳嗽的原因很清楚,，就是因?yàn)樘Ч撞谋粔毫耍@個(gè)棺材把他壓了以后他出現(xiàn)劇烈咳嗽,，這個(gè)患者體型瘦小干枯,，他咳嗽不像別人咳嗽聲音很大，他咳嗽是聲音很小,、氣不足那種,，語聲低微。

他用過很多鎮(zhèn)咳藥都沒有效,，經(jīng)醫(yī)無數(shù),。宣肺止咳化痰、理氣止咳這些常法立該都用過了,，我們就不要再想了,。要當(dāng)一個(gè)好的中醫(yī)師，要治好一些疑難雜癥．我們要有一個(gè)逆向思維,，或者突發(fā)奇兵,，出奇制勝才可以。我們用這個(gè)模型分栝一下,，他是病在氣,，還是在血、水、神,？

他病在氣,，肺氣不宣則咳，肺氣不降則喘,。中醫(yī)基礎(chǔ)理論里講肺主宣發(fā)肅降,，其實(shí)我查閱了很多經(jīng)典也沒有記載肺主肅降，肺屬于臟,，不會(huì)肅降的,，臟屬于陰，陰升陽降,，只有跟它表里的大腸才會(huì)主肅降,，肺只會(huì)主宣發(fā)。這個(gè)病是氣出了問題,，為什么要咳呢,？是因?yàn)橛X得自己氣短夠不上，咳一下氣才能接起來,，他的咳嗽屬于這種類型,，那理論依據(jù)是什么？宗氣虛了,。宗氣在張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》里叫大氣,，宗氣上走息道司呼吸，下灌心脈助血行,。這個(gè)患者就是司呼吸的功能出了問題,，所以我們用的升陷湯原方。一診后效果很好,，就不咳了,。

有的病雖然反復(fù)治療了很多年,，但只要你要用對(duì)了藥就效如桴鼓,，就像找到了打槍的扳機(jī)點(diǎn)，一觸即發(fā),。困難的就是找這個(gè)扳機(jī)點(diǎn)在哪里,，在槍上亂摸沒準(zhǔn)還會(huì)走火崩到自己，而找到了這個(gè)扳機(jī)點(diǎn),，就算是很疑難的病也會(huì)迎刃而解,。

病例6 這個(gè)骨癌患者是水多了還是水少了？

翟某,，75歲,，2005年5月3日首診,。這個(gè)患者左側(cè)胸骨和第五肋骨黑了，翻出來往外流黑綠色的液體,，他用衛(wèi)生紙墊著托著,，兩條腿每天還劇烈疼痛，不能走路,，當(dāng)時(shí)是抬來的,，用各種止痛藥，效果也不明顯,?？滔掳Y：無咳喘，有乏力,，晨起干嘔,，食少，胃中感覺熱,，喜冷飲,，大便干,，舌淡苔薄白,，脈沉細(xì)弱。

【西醫(yī)診斷】骨癌伴肺轉(zhuǎn)移,。

【中醫(yī)診斷】壞骨疽合并肺積——陰虛內(nèi)熱,。

大家可能都注意到癌癥的患者會(huì)突然消瘦，為什么會(huì)瘦,？是細(xì)胞沒了嗎,？是水少了。不管身高是1.8米還是1.5米,，我們的細(xì)胞數(shù)量都是20萬億個(gè)左右,，不會(huì)有太多，但有的人為什么高,？每個(gè)細(xì)胞大一點(diǎn)點(diǎn),，那么這個(gè)人就高，如果細(xì)胞水少了,，那這個(gè)人就會(huì)很快瘦下來,，一個(gè)人一天就能瘦20多斤。

【處方】醴泉飲加失笑散白虎湯,。

生山藥30g生地黃20g 玄參20g 人參15g 代赭石15g 牛蒡子10g 天冬10g 麥冬10g 五靈脂10g 蒲黃10g 生石膏30g 知母10g 炙甘草6g 三棱3g 莪術(shù)3g 白術(shù)10g。

這里配伍最精巧的還是三棱、莪術(shù),，張錫純用三棱,、莪術(shù)發(fā)揮得特別好，而且劑量為什么這么小,？用量小既化瘀也通得快,，而用量大了就會(huì)傷正，所以絕對(duì)不能用大劑量,。有的人說三棱,、莪術(shù)治療癥瘕積聚用量要大，甚至用到30g,、50g,，這樣會(huì)傷正氣而且沒有什么治療效果。

二診：腿疼減輕,，食欲好轉(zhuǎn),，胃脘熱痛減輕，效不更方繼續(xù)服用,。

三診：腿疼減輕,，但胸骨疼痛又加重，食欲可,，舌淡苔薄白,，脈弦數(shù)。我們?yōu)槭裁凑J(rèn)為他胸骨疼痛加重,？因?yàn)樗毓悄菈K兒壞了有瘀堵,，我們?cè)谘a(bǔ)陰的基礎(chǔ)上加了一個(gè)活血祛瘀的方子——活絡(luò)效靈丹。

四診：疼痛減輕,。

五診：我們用了此方,，斷續(xù)服用了1個(gè)半月，胸痛減輕,，腿疼明顯減輕,，舌淡苔薄白，胸骨處外傷已經(jīng)收口,，出現(xiàn)右下肢浮腫咳嗽,。為什么現(xiàn)在咳嗽了？原來怎么不咳嗽,？原來陰虛得非常厲害,，沒能力咳嗽，咳嗽是一種祛邪表現(xiàn),，這好比一個(gè)國家沒有國防是不用打仗的,，弱國無外交。我們經(jīng)過前期的補(bǔ)陰活血,，正氣充足了,，這時(shí)開始咳嗽,，出現(xiàn)了排病（邪）反應(yīng),，我們這時(shí)就用宣肺清肺止咳法,，用了半個(gè)五苓散（原方劑量的一半）。

  六診：右下肢浮腫明顯減輕,，咳嗽減輕,，舌淡苔薄白，脈弦,。效不更方,，接著用半個(gè)五苓散，10劑,。

后來這個(gè)老人可以干農(nóng)活,，又活了十幾年。

病例7 這個(gè)胃癌患者是水多了還是水少了,？

  魏某,，男，67歲,，胃癌,。

  這個(gè)患者是我們當(dāng)?shù)氐V區(qū)的，非常有經(jīng)濟(jì)實(shí)力,，他有一個(gè)親戚是縣里醫(yī)院腫瘤科主任,，聽過我的課,，就讓他不要直接手術(shù)先來找我治療,。這個(gè)魏某說“我就不去手術(shù)，死也留個(gè)全尸”,，所以選擇中醫(yī)治療,。

刻下癥：胃脘隱痛，痞滿,，吃飯有噎的感覺,，伴晨起咳嗽有稀白痰，怕冷,，惡熱,，打噴嚏，流鼻涕,，食欲差,，大便干，小便清,，睡眠差,，心煩易怒,，舌淡暗苔厚，脈澀滯,。

【西醫(yī)診斷】胃癌晚期,。

【中醫(yī)診斷】胃積（我們中醫(yī)也有病名，雖然很籠統(tǒng),，但是都很有代表性）——風(fēng)寒外束,，里飲內(nèi)停，兼少陽樞機(jī)不利,。

【處方】小青龍湯合小柴胡湯,。

為什么用小青龍？這個(gè)患者雖然是胃癌,，但他有一個(gè)吃飯噎的癥狀,。“傷寒表不解,，心下有水氣,，干嘔，發(fā)熱而咳,，或渴,，或利，或噎,，或小便不利．少腹?jié)M,，或喘者，小青龍湯主之,?！睂?shí)際小青龍湯在治療食道癌、賁門癌時(shí)應(yīng)用得特別多,。這是我習(xí)慣使用的,。

二診：胃脘滿悶癥狀明顯減輕，食之則噎的癥狀明顯減輕,，怕冷減輕,，但出現(xiàn)口干，晨起口苦,，痰稀白,，空腹則脹，大便干,、舌偏紅,，舌苔干而黃，脈弦澀,。為什么,？因?yàn)轱嬓叭チ?、寒邪去了，有化熱的傾向,，所以我們果斷調(diào)方,，予柴胡桂枝干姜湯加味。

三診：晨起口苦減輕,，咽癢,，痰稀白，小便黃,，大便不暢,，舌稍紅苔變薄，脈澀,。選用四逆散加半夏厚樸湯,。

四診：口苦、咳嗽,、痰稀,、腹脹、便干,、小便黃,，脈細(xì)數(shù)，還是打噴嚏流鼻涕,。再次返回用小青龍合小柴胡加石膏湯,。

用此方先后加減調(diào)理4個(gè)月。檢查胃部腫瘤徹底消失,，直到2016年2月7日,，患者因感冒、咳嗽在老家治療很長時(shí)間不愈又來找我看病,。

刻下癥：咳嗽痰多2月余,，伴燒心,、舌淡暗苔薄白,，脈左側(cè)沉弦。

遂予澤漆湯：紫菀50g,，生姜50g,，白前50g，澤漆150g（先煎去渣）,，桂枝15g,，黃芩15g，炙甘草15g,，生半夏30g,。7劑,。

   二診：咳嗽基本痊愈，大便于,，小便黃,。予大柴胡湯后大便暢通，諸證皆減,。隨訪至今,，患者生活質(zhì)量非常好。

患者當(dāng)時(shí)發(fā)病的誘因很清楚,，因他們這個(gè)縣有林場,，每家都分一片山林，在山的里面有一家要砍伐木材賣,，借他們家道走,，要伐一條道，他就同意了,，結(jié)果那個(gè)人不太地道,，按理說伐道的木材應(yīng)該歸本主，結(jié)果那個(gè)人連伐道木材就給一起賣了,。所以他郁悶之下一生氣就得了這場病,。其實(shí)遇到腫瘤患者，往前追溯2年,，幾乎都有一個(gè)劇烈的情志刺激史,。實(shí)際上我們?nèi)说貌∈亲裱@樣一個(gè)過程：神動(dòng)→意動(dòng)→氣動(dòng)→形變→質(zhì)變。西醫(yī)檢查能看到質(zhì)變的層次,，但在形變,、氣變的時(shí)候我們無論CT、核磁都是無法查證的,，這樣的情況臨床會(huì)見到很多,。

病例8 氣、血,、水同病的情況,，怎么治？

王某,，男,，65歲，2017年6月27日首診,?；颊卟G丸癌伴前列腺轉(zhuǎn)移、膀胱轉(zhuǎn)移，于2017年5月6日切除了兩側(cè)睪丸,，現(xiàn)口服雄激素維持激素水平,，經(jīng)患者介紹來我門診尋求中醫(yī)治療。

  刻下癥：小便不利伴有尿潛血,，小腹疼痛不適,，乏力，氣短,，大便不暢,，飲食少，體瘦,，舌淡暗,，苔白厚濁根部尤甚，脈澀滯,，尺部尤甚,。

【西醫(yī)診斷】睪丸癌前列腺轉(zhuǎn)移、膀胱轉(zhuǎn)移,。

【中醫(yī)診斷】淋證——?dú)馓撗?，濕熱?nèi)蘊(yùn)。

【處方】門氏保元湯加味,。

生黃芪30g當(dāng)歸10g 玄參15g金銀花15g 茜草9g 茅根9g 懷牛膝9g瞿麥15g 桃仁15g 炙甘草6g

10劑,，水煎服

門氏保元湯是門純德創(chuàng)的方子，門氏父子用藥精煉,，為人低調(diào)謙遜,，他們的處方臨床療效可復(fù)制性還是比較強(qiáng)的。還加了瞿麥,、桃仁,、甘草，因?yàn)槭乔傲邢龠@塊兒的問題,。

  二診：乏力減輕,，小便較以前順暢，大便也較前順暢,，小腹疼痛減輕但仍有拘急不適感,，今日出現(xiàn)腰酸腿軟，舌暗,，苔白厚濁,，脈左關(guān)澀滯，右關(guān)弦硬,。處方予金匱腎氣丸。

生地30g山萸肉15g 生山藥30g 茯苓10g 澤瀉10g 丹皮10g 桂枝6g 附子6g 10劑,，水煎服

三診：腰酸腿軟減輕,，但仍自汗,，夜間12點(diǎn)醒，舌淡,，苔變薄,，脈澀滯。處方予桂枝加龍骨牡蠣湯合瓜萎瞿麥丸,。瓜萎瞿麥丸是針對(duì)膀胱,、小腹、前列腺這塊兒的專方,，《金匱》里的定點(diǎn)方劑,，靶向部位很清晰。

四診：小便順暢,，大便日一次,，自汗，頭暈,，脈澀滯,。處方予瓜蔞瞿麥丸加味。為什么這一診把瓜蔞瞿麥丸調(diào)到前面了,？我開方都是君臣佐使,，把瓜蔞瞿麥丸提到了主方的位置，主要就是為了治療患者前列腺轉(zhuǎn)移,、膀胱轉(zhuǎn)移的問題,。還加了潛陽封髓丹的一部分。

  五診：自汗,、頭暈明顯減輕,，大便日一次，但仍睡時(shí)多夢(mèng),。所以這一診該調(diào)他的神了,。用柴胡加龍骨牡蠣湯調(diào)神。鉛丹可能很多地方不太好買,，但在我門診還能買到,。因?yàn)榇朔讲挥勉U丹效果會(huì)大打折扣，所以以后臨床還是應(yīng)該用,，用對(duì)了是很安全的,。

六診：睡眠改善，諸癥皆減,，停藥回家,。

2018年11月9日，經(jīng)西醫(yī)檢查，膀胱,、前列腺腫瘤均消失,，患者生存質(zhì)量良好，患者因右肩痛來我門診就診,。他基本病還是睪丸癌前列腺,、膀胱轉(zhuǎn)移，不能離開本病處方,，本病處方靶點(diǎn)是血水的通道,，所以用了五苓散合桃核承氣湯加了炮附子159（肩痛用藥）。肩痛并未做主癥處理,。二診時(shí)各方面都好了,，于是后續(xù)用幾盒六味地黃丸善后。

病例9  氣血同病,，氣血同治

孟某,，男，64歲,，2017年7月8日首診,，胃腺癌。他都交了手術(shù)費(fèi)上了手術(shù)臺(tái)準(zhǔn)備手術(shù)了,，他給一個(gè)同學(xué)打電話,，同學(xué)說在我這兒治療效果挺好，他自己就果斷決定拔了插的管子,，從遼寧義無反顧地跑承德來了,。刻下癥：胃脹痛,，夜間尤甚,，食少，大便尚通常,，小便清,，無夜尿，口干欲飲,，苔白厚,，脈弦細(xì)。

【西醫(yī)診斷】胃腺癌伴高血糖,，尿糖++,。

【中醫(yī)診斷】胃積——胃氣不降，氣滯血瘀,。

【處方】平胃散合失笑散,、四逆散,。

莪術(shù)用量大了一點(diǎn)，因?yàn)槭羌毙云?，需要破一次?/span>

二診：胃實(shí)脹,，有時(shí)疼痛,，飲食偏少,，食欲差，舌淡暗,，苔白厚濁,，脈澀滯。處方予香砂六君子湯合失笑散,。

三診：胃脹,，食少難消，舌苔厚濁,，脈澀滯,。處方予枳實(shí)導(dǎo)滯丸。我二診辨得不好,，用香砂六君子沒有效果,。

四診：胃脹不減，食少難消,，舌苔厚濁,，脈澀滯。枳實(shí)導(dǎo)滯丸效果也不好,。我們既然健脾消積消不了,，不如增加胃動(dòng)力，于是就開了增加胃動(dòng)力最好的方子——半夏瀉心湯加大黃,。

五診：胃脹明顯減輕,，食少難消的感覺減輕，胃痛,、腹痛均已消失,。咱們的經(jīng)方區(qū)區(qū)幾昧藥，相關(guān)卻要遠(yuǎn)遠(yuǎn)勝于別的方子,。舌淡暗,，苔薄，脈弦澀,。效不更方,，原方繼服五劑。

此方再經(jīng)三次治療,，胃脹消失,，空腹無不適感覺,，患者說自己出的汗是黃色的，以前患者一直沒有說該癥狀,。治療黃汗我通常會(huì)用到桂枝加黃芪湯,，但這個(gè)人我用的茵陳五苓散。汗屬于水,，茵陳利膽退黃,，借鑒了西醫(yī)的思維，一診就解決了黃汗,，胃已不脹,，黃汗消失，舌淡,，苔薄,，脈澀滯。后以枳實(shí)導(dǎo)滯丸善后調(diào)理3個(gè)月,，遂停藥,，經(jīng)西醫(yī)檢查，胃部腫瘤全部消失,。

  我現(xiàn)在講課為什么不放西醫(yī)那些檢查診斷,，比如CT,、核磁片子呢,？因?yàn)槲覀冎嗅t(yī)人應(yīng)該有自己的自信。以前我講課都放一些西醫(yī)的檢查和診斷,，經(jīng)過中醫(yī)治療后,，又做西醫(yī)檢查證明我們給治好了。但那樣也有學(xué)員質(zhì)疑,，說你治好了你保證真的是癌癥嗎,？我說不是我診斷的，誤診呢,？我說那誤診也不是我誤診的呀,！是西醫(yī)診斷的，但仍然有人說這如果是現(xiàn)在我就不放那些東西了,，因?yàn)槲覀円凶孕?，中醫(yī)治病，沒必要非得看西醫(yī)承認(rèn)與否,，我們治好了,，患者癥狀改善，生活質(zhì)量提高了,，這就達(dá)到我們的治療目的了,。

這個(gè)患者2018年來復(fù)診,，有輕微燒心感，苔薄白,，脈澀,，予半夏瀉心湯加大黃。這是排空胃腸的一個(gè)最好的方子,，還可以治療燒心,，見效特別快，遠(yuǎn)勝于加海螵蛸,、瓦楞子之類的,。以后遇到燒心的,，半夏用清半夏、姜半夏郡可以,，帶藥20天回家。最近這個(gè)患者都開始跟我修煉道家的功法了,，原來是骨瘦嶙峋的,，現(xiàn)在都紅光滿面了,。

病例10  停了西藥，我要看患者病情的真相

丁某,，女，中醫(yī)鐵桿粉絲,，她愛人是西醫(yī)的鐵桿粉絲,。她家先生是當(dāng)?shù)啬臣瘓F(tuán)一個(gè)高層,，說：“集團(tuán)醫(yī)院都是我建的,，里面的醫(yī)科高材生也是我招聘來的，憑什么有病要找中醫(yī)看呢,？”為了這個(gè)事情,，兩口子經(jīng)常吵架。

2012年,，患者面黃乏力，口干口渴,，自汗,，盜汗,，惡熱，胃脘處發(fā)堵悶,，舌淡紅,，苔薄白，脈略數(shù),。西醫(yī)診斷為高血壓,、糖尿病、胃炎,?？诜祲核帯⒍纂p胍,，注射胰島素,，空腹血糖9mmol/L?；颊呓箲]煩躁異常,。

我們都學(xué)過方劑，治療自汗盜汗并見最著名的方劑就是當(dāng)歸六黃湯,。自汗用玉屏風(fēng)散,，盜汗用知柏地黃湯，自汗,、盜汗并見用當(dāng)歸六黃湯,，我用了6劑。

二診：乏力稍減,，余癥改變不明顯,，口干渴，自汗,，盜汗,，惡熱，胃脘處發(fā)堵悶并未見改善,。我又詳細(xì)問診,，沒有明顯惡寒，小便淡黃,，大便日一次,。我認(rèn)為這種情況是西藥干涉導(dǎo)致的，便囑咐患者停用所有西藥,。以我多年臨床經(jīng)驗(yàn)來看,，很多疾病如果不停西藥的話用中藥是不能夠根治的。比如我們以后會(huì)講到的糖尿病治療,，停用降糖藥是一個(gè)必要的步驟,。包括治療高血壓,、帕金森等疾病也是要逐漸停用西藥才可以達(dá)到根治的效果?；颊邲]怎么停藥,，我換方三黃瀉心湯合白虎湯。

三診：血糖,、血壓均正常,，患者害怕血糖不正常，遂自行服用降糖藥出現(xiàn)了低血糖,。我這次堅(jiān)決強(qiáng)調(diào)讓患者停西藥,，現(xiàn)在血糖、血壓都很正常,。用三黃瀉心湯合白虎湯善后,，這兩個(gè)方子是治療實(shí)熱引起的糖尿病最好最快的方子，這類型的糖尿病是最好治的,。一次效果就很明顯,。

什么是汗？“陽加于陰謂之汗,。”陽氣蒸化津液出于體表謂之為汗,，那么解決汗的問題首先就要分析,，陽氣是不是過剩？水多水少,？體表溫度的問題就是毛孔的問題,。如果毛孔問題出現(xiàn)的自汗就是桂枝湯，調(diào)和陰陽,。而這今患者的自汗,、盜汗是因?yàn)槭裁矗渴且驗(yàn)閷?shí)熱過剩,，陽氣蒸化了津液,，把有用的津液都蒸化了，我們只要撤掉它的陽就達(dá)到陰平陽秘了,。所以我們見到這個(gè)類型糖尿病是最好治的,，西醫(yī)怎么診斷只是一個(gè)參考而已。

病例11 這個(gè)“水病”用攻法,，還是用滲法,？

這是丁某的愛人，杜某,，男,，80歲,，2015年2月11日就診。該患者因?yàn)?個(gè)月前受涼導(dǎo)致發(fā)燒,、咳嗽,，在某醫(yī)院輸抗生素仍高燒不退，咳嗽稍減輕,，但出現(xiàn)胸悶憋氣,、胸痛，不能側(cè)臥位,。CT檢查提示大量胸水,，然后就抽水。開始抽水還不錯(cuò),，能放出200～500mL,，后面逐漸就抽不出來了，胸膜變成蜂窩狀,。學(xué)過西醫(yī)的同仁應(yīng)該知道,，當(dāng)胸膜出現(xiàn)粘連后，一層一層就像墻一樣,，胸水就抽不出來了,。患者高燒也不退,，醫(yī)院下了病危通知,，老伴就勸他，別相信西醫(yī)了,，跟我去看中醫(yī)吧,。患者一直不去,，一直拖到2月11日,，是2015年春節(jié)的臘月廿七。我每年門診是臘月廿七放假,，那天要放假時(shí)老伴帶了他過來,，我說病這么重我這都要放假了，恐怕不能連續(xù)診治了,，老伴說西醫(yī)已經(jīng)下病危了,，求我救救他。

刻下癥：下午4:00高熱39.5°C,，惡寒,，不能左側(cè)臥位，胸痛，身重,，厭食,，大便黏，小便黃,，舌苔白厚膩,。平時(shí)就有痔瘡。

【中醫(yī)診斷】喘證——痰飲阻肺,，兼夾濕熱,。

這個(gè)開始應(yīng)該是個(gè)痰飲，結(jié)果經(jīng)過抽水,，飲和濕之間轉(zhuǎn)換了,。痰、飲,、濕從舌診上來區(qū)分一下,，痰的舌診是膩或者厚膩；飲的舌診是水滑,；濕的舌診是單純的厚,，肯定不是膩，有膩就兼有痰了,，單純的病少,，一般都兼夾的多。

【處方】控涎丹合柴胡達(dá)原飲,。

這個(gè)患者我開的是控涎丹合柴胡達(dá)原飲,，控涎丹我用五粒。我那兒有現(xiàn)成做好的膠囊,，我怕控涎丹力量不夠，因?yàn)榭爝^年了,，又用了芫花10g,、大棗10枚煎湯空腹送服控涎丹。

二診（2015年2月13日下午）：發(fā)熱未作,，食欲好轉(zhuǎn),，大便2-3天一次，尿黃,，已能入睡,，水腫減輕。我們中醫(yī)不抽水,，水也下去了,。又用了原方三劑。控涎丹只能隔日一次,，不能天天用．天天服用就會(huì)惡心,，會(huì)嘔吐得很難受，隔1日或2日用就不會(huì)有問題,。治急性水腫前面講用控涎丹,、三物白散、大陷胸湯逐水,。

三診（2015年2月16日）：發(fā)熱未作,，食欲好，睡眠可,，大便干,，小便淡黃，苔白膩偏厚,，脈滑略澀,，水腫繼續(xù)減輕。方藥改成了柴胡達(dá)原飲加豬芩湯的一部分,。為什么加了麥冬,、白芍？因?yàn)樾八チ?，正水也不足,，就像打仗，我們不能像成吉思汗那樣,，都打到地中海去了,，退回來還是那么大個(gè)國家，我們打完仗后需要用自己的兵去占領(lǐng)地盤,，用我們的正水去占領(lǐng)這個(gè)空間,。

四診（2015年2月24日）：發(fā)熱未作，飲食正常,，大便日3～4次,，身癢，大跨趾水腫,，舌淡紅,，苔白，予桂枝麻黃各半湯合桂枝茯苓丸,。

  五診：體力好轉(zhuǎn),，大便調(diào)，痔瘡未再發(fā)作,，浮腫消退,，舌暗苔白，脈虛。予參苓白術(shù)散善后,。善后有幾法,，善后有香砂六君法、人參歸脾法,、參苓白術(shù)法,、六味地黃法。一些慢性病我們要學(xué)會(huì)善后,。其實(shí)有時(shí)候開始的癥狀治起來挺容易,，一到善后就沒辦法了，這病好了,，但是沒好利索,，就是往往不會(huì)善后。這時(shí)候是正虛,，不是邪實(shí)了,，所以我們要學(xué)會(huì)補(bǔ)法。

病例12  這個(gè)崩漏,，用止血還是逐瘀,？

石某，女,，40歲,，銀行職員。因于和丈夫生氣,，于非經(jīng)期突然陰道下血不止15天,，西醫(yī)用多種止血藥無效，刻下癥：陰道下血,，色紫黑有大血塊,，面色蒼白，氣短,，語聲低微,，乏力（我門診就一個(gè)臺(tái)階，她上臺(tái)階都需要伸脖子）,，脈澀芤。用模型來看,，是氣,、血出了問題。我們這時(shí)候是按氣治還是血治,？

【中醫(yī)診斷】崩漏——?dú)鉁觥?/span>

【處方】血府逐瘀湯加味,。

我怕血府逐瘀湯力量不夠，在原方基礎(chǔ)上又加了水蛭、益母草,、劉寄奴,。這是我治療崩漏常用的方子，其效如神,。我原來想的是,，既然患者下血本來就都是大塊，我就先逐下瘀,，瘀血不去,，新血不生，血能載氣,。我就想著先把瘀血祛一下,。為什么下血不止？因?yàn)轲鲅铚?，血不循?jīng),，血回不到正經(jīng)渠道去，因?yàn)槟菈K兒堵住了,，所以只是破瘀而已,。第二天早晨患者就給我打電話，聲音洪亮,，說血沒有了,，人也有勁了。我本來想逐瘀后再給她補(bǔ)補(bǔ),，后來看她這樣也不用補(bǔ)了,，3劑也就好了。

病例13  治水,，別忘了陽氣

患者甄某,，女，62歲,，2018年12月14日首診,。患者心悸6月余,，伴雙下肢水腫,，平素心動(dòng)過緩，偶有胸前區(qū)不適,，年前腰部不適,，拍打腰后發(fā)生心悸，患者一直說是按摩給按壞了,。6月出現(xiàn)房顫,，近來雙腿浮腫,，因用法華林，最近出現(xiàn)便血,，刻下癥：心悸,，心前區(qū)不適，氣短,，徹夜不眠,，服用安定可入睡，惡寒,，胃疼,，胃脹，排便不暢,，小便時(shí)黃,。下肢按壓凹陷。舌軟瘦小,，苔水滑,，脈沉緊結(jié)代。我們從模型看是水出了問題,。西醫(yī)診斷：房顫,，雙房增大，心功能不全,，甲狀腺結(jié)節(jié),。

  【中醫(yī)診斷】心悸——陽虛水泛。

  【處方】真武湯,。

  茯苓45g 白芍45g生白術(shù)30g 黑順片30g 生姜45g 14劑,，水煎服

二診：心率從120次／分降到90次／分，雙下肢水腫消除,，胃痛除,，腹脹除，食欲改善,，睡眠改善,，一晚能睡3小時(shí)，可不吃安定,，脈沉結(jié)代,。予真武湯，在藥上做了微微調(diào)整,，換白芍為赤芍,。兩次治療后面色改善很明顯。