診治濕疹,、慢性蕁麻疹、銀屑病及特應(yīng)性皮炎等皮膚病是一名皮膚科醫(yī)生的工作日常,，而這些病為臨床常見的易診難治的疾病,，西醫(yī)治療方法多為抗組胺治療、免疫抑制劑及生物制劑治療,，用藥過程中大部分患者病情尚可控制,，停藥后仍反復(fù)發(fā)作，明顯影響患者的生活質(zhì)量及心理健康,。面對(duì)如此反復(fù)發(fā)作遷延難愈的皮膚病,，我們經(jīng)常輾轉(zhuǎn)反思尋求更好的辦法去治療，這也成為了我難以逾越的瓶頸,。為此,，便來到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院跟隨皮膚科張蒼教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將如何使用經(jīng)方辨治皮膚病的一點(diǎn)心得體會(huì)分享如下,。

一,、觀其脈癥，知犯何逆,，隨證治之

《傷寒論》^[1]原文第16條“太陽病三日,，已發(fā)汗，若吐,、若下,、若溫針，仍不解者,，此為壞病,，桂枝不中與之也。桂枝本為解肌,，其人脈浮緊,，發(fā)熱汗不出者,，不可與之，常須識(shí)此,，勿令誤也”,，仲景通過舉例太陽病三日，提示該患者具有太陽之為病,，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒的特征，此時(shí)選方可以是麻黃湯,、桂枝湯等,，具體用哪一個(gè)方治療需要進(jìn)一步辨方證，后本段提示患者脈浮緊,，發(fā)熱,，無汗，故辨方證為麻黃湯方證,，而不宜用桂枝湯,。提示我們臨床中注意辨完六經(jīng)/證之后，還要進(jìn)一步辨方證,。

現(xiàn)以個(gè)人愚見對(duì)張蒼老師使用經(jīng)方時(shí)的辨證過程大概總結(jié)如下：（1）第一種思路：老師通過詢問患者癥狀表現(xiàn),，癥狀表現(xiàn)符合條文癥狀的，則會(huì)進(jìn)一步補(bǔ)充問診癥狀,，并結(jié)合臟腑辨證及氣血津液辨證等方法對(duì)病機(jī)進(jìn)行分析,，符合的話則根據(jù)原文選方用藥。（2）患者癥狀表現(xiàn)與原文條文的表現(xiàn)不完全吻合,，則挑選出患者最突出的癥狀表現(xiàn),，然后結(jié)合六經(jīng)病提綱，先辨定六經(jīng)病的主要方向,，再接著運(yùn)用仲景陰陽脈法收集患者的脈象,，觀察患者面色，聽聞患者說話的表現(xiàn)等,，四診合參進(jìn)行下一步的辨證,，如辨臟腑或衛(wèi)氣營(yíng)血或氣血津液亦或三焦；辨外感,、內(nèi)傷,、雜病，最后辨出方證,。

經(jīng)過精心的方證辨證后,，依證施治，臨床效果經(jīng)常如鼓應(yīng)桴,。臨證過程中教導(dǎo)我們沒有專病專方,，不能因?yàn)榛颊叩奈麽t(yī)診斷相同,，而不假思索、不去辨證的用曾經(jīng)治療效果好的方藥治療,，如見到慢性蕁麻患者都用桂枝湯加荊防蒺,，或帶狀皰疹患者都用柴胡劑，如此則往往有些患者的治療效果會(huì)不盡如人意,。

二,、經(jīng)方辨治皮膚病之“先辨六經(jīng)，后方證”  

原文中均在篇首對(duì)六經(jīng)給出了提綱挈領(lǐng)的辨證依據(jù),，這些依據(jù)為該經(jīng)之病的共同特點(diǎn),，故臨床中凡見此特征者，則可辨為該經(jīng)之病,。如“太陽之為病,，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”“陽明之為病，胃家實(shí)是也”“少陽之為病,，口苦,，咽干，目眩也”“太陰之為病,，腹?jié)M而吐,，食不下，自利益甚,，時(shí)腹自痛”“少陰之為病,，脈微細(xì)，但欲寐”“厥陰之為病,，消渴,，氣上撞心，心中疼熱,，饑不欲食,，食則吐蛔”。

辨清楚六經(jīng)病證后,，再辨方證,。原文條文中提及皮膚病的很少，臨床中患者來的主訴通常也是皮膚瘙癢或的疼痛等不適,，難以作為六經(jīng)辨證的主要癥狀,。故皮膚病治療辨證過程中需要通過收集患者的脈癥、舌像及癥候表現(xiàn)來找出辨證的關(guān)鍵,，以得到最準(zhǔn)確的方證,。以下通過臨床案例來說明辨方證的過程。

1,、宋某,，女,，50歲，初診日期2022年6月20日,。主訴：全身反復(fù)皮疹伴癢多年,，加重3周。現(xiàn)四肢對(duì)稱分布較多紅色水腫斑片,、丘疹,，軀干相對(duì)較少，外院予每日服1片鹽酸西替利嗪及1片氯雷他定,，效果不佳,。瘙癢影響睡眠，自述發(fā)作嚴(yán)重時(shí)曾覺咽喉堵悶,，輸液后緩解。大便難,。易汗出,，怕冷怕風(fēng)，口干口苦,。舌象：舌暗紅,，苔白。脈象：關(guān)脈細(xì)滑,。中醫(yī)診斷：濕瘡,。處方：柴胡20g，黃芩10g,，黨參10g,，炙甘草10g，大棗10g,，清半夏12g,，厚樸10g，紫蘇葉10g,，茯苓15g,，桂枝15g，生石膏15g,。7劑,，水煎服，日服兩次,。

二診2022年6月27日,，皮損明顯減輕，向愈,，停服西藥,，仍覺眠差易醒,，易緊張，耳鳴,，短氣,，尿頻，大便難,，左少腹脹,。易汗出，小腿酸涼,，怕冷怕風(fēng),。處方：柴胡20g，黃芩10g,，黨參10g,，炙甘草10g，大棗10g,，清半夏12g,，厚樸10g，紫蘇葉10g,，茯苓15g,，桂枝15g，合歡皮15g,，陳皮10g,，浮小麥30g，竹茹10g,枳殼10g,，遠(yuǎn)志10g,。14劑，水煎服,，日服兩次,。上方繼續(xù)服用后，隨訪患者諸癥減輕,，皮膚病情未復(fù)發(fā),。

此患者初診時(shí)身起紅斑、丘疹,，伴身癢,，但辨證的關(guān)鍵點(diǎn)也不在皮損，患者口干口苦,，大便干且難排,，汗出多，怕風(fēng)冷，眠差,，咽喉堵悶,，根據(jù)癥狀，六經(jīng)辨證辨為少陽病,、陽明病,、太陰病，接下來該如何選方,，此時(shí)需要對(duì)患者病機(jī)運(yùn)用氣血津液等理論基礎(chǔ)進(jìn)行分析,，患者口干口苦，耳鳴,、小便不利,，考慮為中焦水飲停聚，至三焦輸布功能失常,，此時(shí)病位不在表也,，在半表半里及里，兼夾水濕停聚,，半表半里及里熱證,，選小柴胡湯加石膏，內(nèi)有水濕停聚,，咽部若有異物，選用半夏厚樸湯,，故最后處方予小柴胡湯加石膏合半夏厚樸湯,。服用后癢止疹退，咽部異物感消退,。復(fù)診仍覺眠差,，易緊張，耳鳴,，短氣,，腹脹，大便難,，小便不利,，小腿酸涼，患者里有寒濕停聚,，郁而化熱,，上擾心神，故上方加溫膽湯,，溫化痰濕,，疏利膽氣，而諸癥自除。

2,、患者,，俞某，男,，17歲,，2022年8月1日初診。全身起風(fēng)團(tuán)伴瘙癢1年,。來診時(shí)每日口服阿伐斯汀3片及鹽酸西替利嗪片1片,，效不佳，且停藥后復(fù)發(fā)加重?，F(xiàn)每日軀干四肢均會(huì)出現(xiàn)紅斑風(fēng)團(tuán),，夜間尤甚，伴瘙癢明顯,，汗出多,，惡風(fēng)，二便調(diào),。自覺咽喉有痰,，咳之不出，咽之不下,。性格靦腆,。舌象：尖紅，兩條涎,。脈象：弦緊,，左關(guān)上滑。診斷：癮疹,。處方：桂枝10g,，白芍10g，炙甘草5g,，大棗10g,，生姜10g。14劑,，水煎服,，日服兩次。

二診：2022年8月15日,。訴風(fēng)團(tuán)及瘙癢明顯減輕,。汗出多，不怕風(fēng),，二便調(diào),。仍自覺咽喉有痰,。舌象：尖紅，兩條涎,。脈象：弦緊,，左關(guān)上滑。右溢,。處方：桂枝10g,，白芍10g，炙甘草5g,，大棗10g,，生姜10g，清半夏9g,，厚樸10g,，紫蘇子10g，茯苓15g,。14劑,，水煎服，日服兩次,。

三診：2022年8月30日,。訴風(fēng)團(tuán)基本不起。汗出多,，不怕風(fēng),，二便調(diào)。自覺咽喉窒塞感減輕,。舌象：尖紅,，兩條涎。脈象：弦緊,，左關(guān)上滑。右溢,。繼續(xù)桂枝湯和半夏厚樸湯鞏固而愈,。

此案中患者以軀干四肢紅斑風(fēng)團(tuán)，伴瘙癢為主要癥狀就診,，但患者的辨證關(guān)鍵不在他的風(fēng)團(tuán)及瘙癢上,，患者汗出、惡風(fēng),，身癢及自覺灼熱是我們需要抓住的主癥,，《傷寒論》條文中12條“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱,。陽浮者,，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出,。嗇嗇惡寒,，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱,，鼻鳴干嘔者,，桂枝湯主之”。13條：“太陽病,，頭痛發(fā)熱,，汗出惡風(fēng)，桂枝湯主之,?！痹摶颊吆钩鰫猴L(fēng)、身癢,。自覺咽中窒塞,，如有痰，卻咳之不出,，《金匱要略婦人雜病脈證并治第二十二》原文：婦人咽中如有炙臠,，半夏厚樸湯主之。直接根據(jù)條文辨方證,。辨為桂枝湯合半夏厚樸湯證,，有是證用是方，經(jīng)治療患者病情痊愈,。

3,、患者，柴某,，女性,，72歲，初診日期：2022年04月19日,。主訴：雙下肢疼痛性結(jié)節(jié)伴水腫1月余?，F(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因雙小腿出現(xiàn)散在分布的紅色結(jié)節(jié)，按之疼痛明顯,，外院診斷為結(jié)節(jié)性紅斑,，予以激素及抗生素（具體不詳）肌肉注射，經(jīng)治療后疼痛較前緩解,，結(jié)節(jié)及水腫癥狀改善不明顯,，停用治療后雙小腿踝關(guān)節(jié)周圍的結(jié)節(jié)迅速融合，觸之質(zhì)地硬,，雙小腿水腫較前加重,，疼痛明顯,，影響行走及正常生活?？滔掳Y：弓背彎腰,，拄拐行走，形體虛胖,，雙小腿,、雙踝部、雙足背見彌漫性紅斑,，水腫明顯,，按之凹陷明顯，皮色暗紅,，雙小腿屈側(cè)可觸及多個(gè)蠶豆大小的結(jié)節(jié),，質(zhì)地堅(jiān)硬，觸之疼痛劇烈,。雙小腿腫脹疼痛伴惡寒,，自覺時(shí)時(shí)如有風(fēng)吹，伏天睡覺雙小腿仍需覆被,，無發(fā)熱,，無雙膝雙踝關(guān)節(jié)疼痛，汗出可,，汗液浸漬處發(fā)黃,，偶感頭暈耳鳴、心慌胸悶,、氣短,，口偏干，納可,，無腹脹,，疼痛夜間明顯，影響睡眠,，二便調(diào),。舌暗紅，苔白厚,，裂紋,，舌下絡(luò)脈迂曲紫暗,，部分結(jié)成血珠狀,，脈弦細(xì)澀。西醫(yī)診斷：結(jié)節(jié)性紅斑,，中醫(yī)診斷：瓜藤纏,，辨為黃汗證,，予黃芪芍藥桂枝苦酒湯，處方：生黃芪30g,、白芍15g,、桂枝15g，14劑,，日一劑,，囑其用200ml米醋、1400ml水和以上三味藥,，一起煎煮出600ml藥液,，分三次服用。

二診日期：2022年05月05日,，訴上方服至第7劑左右時(shí)水腫及疼痛較前明顯減輕,，無新發(fā)疼痛性結(jié)節(jié)。雙小腿紅腫及疼痛明顯減輕,，結(jié)節(jié)部分消退,。諸癥改善，繼續(xù)治療,，隨癥調(diào)整用方,，患者一直規(guī)律復(fù)診，病情平穩(wěn),，無新發(fā)結(jié)節(jié),、紅斑。

該患者老年女性,，既往因腰椎病患致使弓背彎腰,，行走時(shí)需拄拐輔助，結(jié)合患者肝虛筋緩,、腎虛骨弱及就診時(shí)脈沉等特點(diǎn),，可考慮該患者肝腎俱虛為根本。發(fā)病前前1月余外感寒邪后而急性發(fā)病,，病起時(shí)雙小腿腫脹,、疼痛顯著，影響進(jìn)食,、睡眠及行走,，情緒焦慮，雙小腿發(fā)涼,，伏天仍需覆被,。伴頭暈、耳鳴,、胸悶等不適,，患者雙小腿水腫,，伴疼痛，脛冷的為主要表現(xiàn),，對(duì)應(yīng)《金匱要略》原文,，如“獨(dú)足腫大，黃汗出,，脛冷”“問曰：黃汗之為病,，身體腫，發(fā)熱汗出而渴,，狀如風(fēng)水（風(fēng)水,，其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛）,，汗沾衣,，色正黃如柏汁，脈自沉,，何從得之,？師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入得之,，宜黃芪芍藥桂枝苦酒湯主之”,。辨為“黃汗”，依法予黃芪桂枝芍藥苦酒湯治之,，7劑而水腫疼痛消退大半,。

故“方證是辨證的尖端”，先辨清六經(jīng)病的主要方向,，下一步可以不拘泥于臟腑辨證,、氣血津液辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證,、三焦辨證及辨外感內(nèi)傷雜病,，進(jìn)一步辨出方證，給出準(zhǔn)確的方證才是核心,。