患者王某,，男,，61歲，因嘔吐1天至某醫(yī)院急診科就診,，病情分級(jí)1級(jí),。自述當(dāng)日共嘔吐3次，伴腹瀉1次,，未見血性液體,，伴有腹部隱痛、胸悶,、心慌,，無發(fā)熱、胸痛,?；颊哂芯穹至寻Y、腎功能不全與心動(dòng)過速病史,。查體脈搏82次/分,，血壓71/55 mmHg，血氧飽和度100%,，腹軟,，無壓痛,，腸鳴音略亢進(jìn)。結(jié)合外院檢查結(jié)果,，接診醫(yī)師考慮低血容量性休克可能,、嘔吐、腹瀉,、急性胃腸炎,，予以快速補(bǔ)液，頭孢曲松抗感染治療,。

入院后檢查CK-MB 1.19 ng/ml,，NT-ProBNP 355.5 ng/L，BUN 10.7mmol/L,，Cre 180.9umol/L,。心電圖示竇性心動(dòng)過速（122次/分）。因無便標(biāo)本,，故未行便常規(guī)檢查,。快速補(bǔ)液治療后復(fù)測(cè)血壓115/77 mmHg,。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓126/75 mmHg,，心率117次/分。當(dāng)日18時(shí)患者離院,。

患者到家后食用少量白粥,，后嘔吐咖啡樣物質(zhì),，但患者拒絕至醫(yī)院就診,，24時(shí)左右患者再次嘔吐，120到達(dá)后查體,、予以補(bǔ)液,，后患者嘔吐大量紅黑色物質(zhì)并喪失意識(shí)，經(jīng)搶救無效死亡,。尸檢結(jié)果顯示,，患者系消化道出血合并低血容量性休克引起死亡?；颊呒覍僬J(rèn)為該醫(yī)院急診科治療處置不當(dāng),，醫(yī)患雙方產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)調(diào)委調(diào)解認(rèn)為,，患者重癥,，病情分級(jí)1級(jí)，醫(yī)方對(duì)體征記錄不全,，未進(jìn)行病情觀察記錄,，未充分分析判斷病因,，未及時(shí)向主治醫(yī)師匯報(bào)，未完善相關(guān)檢查,，未采取急診留觀,，未動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情變化，輸液后患者離院時(shí)無復(fù)查記錄,，無風(fēng)險(xiǎn)告知記錄,。患者離院后嘔吐持續(xù)加重,，在家中死亡,。醫(yī)方存在過錯(cuò)。

本案中,，醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)核心在于自身臨床經(jīng)驗(yàn)和診療水平不足,，未能認(rèn)識(shí)到病情的嚴(yán)重性，同時(shí)未能及時(shí)向主治醫(yī)師匯報(bào)請(qǐng)求協(xié)助,。其本質(zhì)上是未能履行合理的注意義務(wù),。

但實(shí)踐中，關(guān)于該問題則存在一定的矛盾：正是由于住院醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)水平的不足,，對(duì)病情未能充分認(rèn)知風(fēng)險(xiǎn),，因此意識(shí)不到向主治醫(yī)師匯報(bào)；若住院醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)水平足以對(duì)病情充分認(rèn)知,，便具備了獨(dú)立處理能力,，因而無需向主治醫(yī)師匯報(bào)。故此處主治醫(yī)師的設(shè)置以及匯報(bào)制度的設(shè)計(jì)并未起到預(yù)防風(fēng)險(xiǎn),、防范差錯(cuò)的作用,。

在臨床工作中，若住院醫(yī)師向主治醫(yī)師匯報(bào)過多,，不僅增加了人力成本與工作流程,，也會(huì)使主治醫(yī)師認(rèn)為住院醫(yī)師無能推責(zé)；相反,，若住院醫(yī)師向主治醫(yī)師匯報(bào)過少,，則一方面增加了診療的過錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)，無法保障患者安全與醫(yī)療質(zhì)量,，另一方面也會(huì)使主治醫(yī)師認(rèn)為住院醫(yī)師自不量力,，同樣不利于主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師的指導(dǎo)。因此,，如何在匯報(bào)多少之間把握應(yīng)有的尺度,，明確診療活動(dòng)中向主治醫(yī)師匯報(bào)范圍，則顯得尤為重要,。

綜合各項(xiàng)制度中的要求,，可以將住院醫(yī)師向主治醫(yī)師的匯報(bào)范圍定義為兩大類情況——重大事項(xiàng)和異常事項(xiàng),。

重大事項(xiàng)是指風(fēng)險(xiǎn)較大、難度較大,、要求較高等密切關(guān)系患者生命健康的事項(xiàng),。包括急危重癥、手術(shù),、輸血,、特殊藥品、特殊檢查,、特殊治療,、無明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效,、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院等情況,。建議明確急診科接收病情分級(jí)1級(jí)和2級(jí)的患者，住院醫(yī)師應(yīng)立即向主治醫(yī)師匯報(bào),，請(qǐng)求協(xié)助指導(dǎo),。

異常事項(xiàng)是指非計(jì)劃、非預(yù)期,、可能影響患者的診療結(jié)果,、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的事項(xiàng),。包括出現(xiàn)病情變化,、并發(fā)癥、不良事件,、醫(yī)療差錯(cuò),、非計(jì)劃再次住院、非計(jì)劃再次手術(shù),、低風(fēng)險(xiǎn)死亡等情況,。為了防止住院醫(yī)師因經(jīng)驗(yàn)不足或其他原因未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常事項(xiàng)，建議急診科應(yīng)建立主治醫(yī)師定期巡視動(dòng)態(tài)評(píng)估制度,，至少每2小時(shí)應(yīng)將急診科現(xiàn)有患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理隱患問題,。

此外,，關(guān)于匯報(bào)的形式，從匯報(bào)的完整性,、便捷性,、時(shí)效性、交互性等方面綜合考慮,，現(xiàn)場(chǎng)當(dāng)面匯報(bào)最優(yōu),，即時(shí)訊息匯報(bào)次之,，書面匯報(bào)再次。電話匯報(bào)雖最為方便普及但信息衰減最嚴(yán)重,，故最不推薦,。

住院醫(yī)師由于自身經(jīng)驗(yàn)水平不足，匯報(bào)時(shí)容易將自認(rèn)為重要的信息選擇性匯報(bào),，主治醫(yī)師若一味聽取匯報(bào)而不去現(xiàn)場(chǎng)親自診查患者,，則將進(jìn)一步加重信息衰減而增加誤判風(fēng)險(xiǎn)。故從患者安全的角度,，主治醫(yī)師應(yīng)至現(xiàn)場(chǎng)當(dāng)面聽取匯報(bào),、親自診查患者并給予指導(dǎo)意見。主治醫(yī)師在履行指導(dǎo)義務(wù)后,，應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)住院醫(yī)師的醫(yī)囑,、病歷或處方進(jìn)行審核簽字認(rèn)可，而不應(yīng)在事后審查追認(rèn)住院醫(yī)師的行為,。只有這樣,，才能真正起到制度設(shè)計(jì)中預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)、防范差錯(cuò)的作用,。