圍術(shù)期張力性氣胸病情緊急,，嚴(yán)重呼吸窘迫、缺氧,，給氧無法緩解,，最后導(dǎo)致休克、循環(huán)衰竭,、昏迷甚至死亡,。其病死率極高，嚴(yán)重威脅患者生命安全,。

為了提升廣大同仁實戰(zhàn)能力,，本期，我們從《圍麻醉期突發(fā)事件的挑戰(zhàn)》一書中找出兩個典型病例分享給大家：

病例1：

患者,，男性,，59歲，65kg,，因“頭痛伴左側(cè)肢體無力1周”入院,，頭部CT和MRI檢查診斷為“右額葉腦腫瘤”。術(shù)前病情估計ASA II 級,，擬于全身麻醉下行右額葉腦腫瘤切除術(shù),。既往體健，否認(rèn)高血壓,、心臟疾病及嚴(yán)重肺部病史,。術(shù)前1天在病房行右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺放置中心靜脈導(dǎo)管。

次日8：30入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測各項指標(biāo),，神志清醒,，血壓140/85mmHg，心率76次/分,，

呼吸16次/分,，SpO2 96%，心,、肺聽診無明顯異常,。局麻下左橈動脈穿刺置管行有創(chuàng)動脈監(jiān)測,，麻醉前準(zhǔn)備完善。

8：50行麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.2mg/kg,、丙泊酚2.0mg/kg,、羅庫溴銨0.6mg/kg和舒芬太尼0.5微克/kg，誘導(dǎo)平穩(wěn),，加強氣管導(dǎo)管ID7.5號管插管順利,，插管深度距門齒24cm。

聽診發(fā)現(xiàn)右肺呼吸音低于左側(cè),，將導(dǎo)管尖退到距門齒22cm處,，聽診右肺呼吸音仍稍低于左側(cè)，檢查插管時無牙齒脫落,，吸痰時無痰塊及血塊,，未行特殊處理，開始實施壓力模式機械通氣,，潮氣量550ml,，呼吸頻率12次/分，氣道壓20cmH2O,，持續(xù)監(jiān)測呼氣末CO2 38mmHg,，患者生命體征平穩(wěn),。

9：30取仰臥位消毒鋪巾開始手術(shù),。吸入1.0%~ 1.5%異氟醚，異丙酚25ml/h 加瑞芬太尼0.4mg/h泵注維持麻醉,。

10：50發(fā)現(xiàn)氣道壓33cmH2O,，聽診發(fā)現(xiàn)右肺呼吸音低于左側(cè)，呼吸音清晰未聞及明顯痰鳴音,，隨將潮氣量改為400ml,，呼吸頻率增至15次/分后氣道壓20cmH2O，患者生命體征平穩(wěn),，SpO2 維持96% ~ 100%,，呼氣末CO2 42mmHg，患者生命體征維持平穩(wěn),，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯異常,。

13：30手術(shù)結(jié)束，術(shù)后10分鐘呼吸恢復(fù),，但伴明顯呼吸困難,，并發(fā)現(xiàn)頸部輕微腫脹，聽診兩肺呼吸音存在,，右肺稍差且伴有大量哮鳴音,，脫氧后SpO2迅速下降至90%以下,，給予喘定、地塞米松對癥治療,。

半小時后,，患者頸部腫脹并進(jìn)一步加重，皮下有捻發(fā)音,，呼吸依然未見好轉(zhuǎn),，帶氣管導(dǎo)管送ICU。

申請床邊胸片,，X線示：右肺壓縮80%,。請胸外科醫(yī)師急會診，診斷為張力性氣胸,，隨在第2肋間鎖骨中線交叉處穿刺緊急放氣,，并放置胸膜腔引流管連接水封瓶閉式引流可見氣泡涌出。后繼續(xù)行對癥支持治療,，持續(xù)氧療,，患者生命體征逐漸穩(wěn)定，呼吸好轉(zhuǎn),，次日呼吸能夠維持,，遂拔去氣管導(dǎo)管，經(jīng)過治療后患者康復(fù)出院,。

病例2：

患者,，男性，39 歲,，體重45kg,，因胸悶伴喘氣3天入院。既往體健,，否認(rèn)高血壓,、心臟疾病及嚴(yán)重肺部病史。抽血檢查未見明顯異常,，心電圖：竇性心律,，右心房肥大，肺功能未做,。CT：兩上肺纖維化病灶考慮陳舊性結(jié)核,；右肺中葉感染伴肺氣腫；左側(cè)肺多發(fā)大皰并自發(fā)性氣胸,。隨行左側(cè)胸腔閉式引流,，抗炎對癥治療，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備,。擬在全麻插雙腔氣管導(dǎo)管下行左側(cè)肺大泡切除修補術(shù),，術(shù)前病情估計ASAI級,。

術(shù)前用藥：苯巴比妥鈉100mg+東莨菪堿0.5mg肌內(nèi)注射。手術(shù)當(dāng)日9：00患者入室,，聽診左側(cè)呼吸音弱,，右側(cè)正常，常規(guī)監(jiān)測：血壓140/85mmHg,，心率105次/分,，SPO2 96%開放右上肢靜脈，麻醉前準(zhǔn)備完善,。

9：20行麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.2mg/kg,、丙泊酚2.0mg/kg、羅庫溴銨0.5mg/kg和舒芬太尼0.5微克/kg靜脈注射誘導(dǎo),，誘導(dǎo)時左側(cè)胸腔閉式引流管水柱有動但未出氣,。誘導(dǎo)后血壓降至80/55mmHg，心率120次/分,，加快輸液,，面罩輔助呼吸后插入37F左側(cè)雙腔管。插管順利,，插管深度距門齒29cm,，聽診左右單肺通氣分隔良好，纖支鏡定位檢查左右導(dǎo)管對位好,，固定雙腔氣管導(dǎo)管,。先行容量模式雙肺通氣VT 400ml，呼吸頻率15次/分,，當(dāng)時氣道壓在14 ~ 15cmH2O,，異丙酚200mg/h +瑞芬太尼0.4mg/h泵注維持,，持續(xù)監(jiān)測呼氣末CO2 40mmHg,，生命體征平穩(wěn)。

9：35擺右側(cè)臥位,，改為右單肺通氣,。

9：45出現(xiàn)血壓顯著降低，血壓60/30mmHg,，氣道壓為45cmH2O,，心率升至130~ 135 次/分，此時左右單肺通氣及雙肺通氣道壓均高,。

再次用支氣管鏡檢查時有自主呼吸,，靜脈注射羅庫溴銨10mg，考慮是麻醉淺人工誘發(fā)支氣管痙攣,，給予氨茶堿125mg +地塞米松10mg靜脈注射,，同時麻黃堿10mg分2次靜脈注射,，血壓為75/35mmHg，SpO2 100%,，停止瑞芬太尼+異丙酚泵入,，加快補液，心率依然是120~ 130次/分,，氣道壓也沒改變,，左右單肺通氣及雙肺通氣道壓均高，再次用纖支鏡檢查,，導(dǎo)管位置沒變,，對位好，未見痰塊堵塞,。

9：55擺回平臥位,，血壓60/30mmHg，心率135次/分左右,，SpO2 100%,，多巴胺8微克/（kg·min）泵注。

檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔閉式引流管水柱無波動,，查體發(fā)現(xiàn)患者頸部腫脹,，皮下有捻發(fā)音，立即請胸外科醫(yī)師急會診,，要求醫(yī)生在患者左側(cè)用粗管再做一個閉式引流,，打開胸膜時有大量氣體溢出，氣道壓從45cmH2O逐漸降至18cmH2O,，接引流瓶見大量氣泡溢出,，血壓逐漸回升至90/60mmHg，心率120次/分,。

10：30血壓120/70mmHg,，心率95次/分，SpO2 100%,，氣道壓15cmH2O左右,，將多巴胺調(diào)至2微克/（kg·min）。

經(jīng)麻醉科,、胸外科及呼吸內(nèi)科急會診,，并與患者家屬充分溝通后，決定繼續(xù)行左側(cè)肺大皰切除修補術(shù),。圍麻醉期經(jīng)過順利,，經(jīng)過治療患者康復(fù)出院。

那么，針對圍麻醉期突發(fā)張力性氣胸,，我們有哪些思考呢,？

1.麻醉醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真、仔細(xì),、全面術(shù)前訪視患者,，高度重視圍麻醉期發(fā)生張力性氣胸的多種因素及環(huán)節(jié)（患者因素、手術(shù)操作因素,、麻醉操作因素）,。

2.圍麻醉期突發(fā)張力性氣胸，是能迅速致死的危重急癥,，一旦發(fā)生,，必須及時發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確診斷,，及時進(jìn)行處理,。

3.圍麻醉期突發(fā)張力性氣胸的急救處理是立即排氣，降低胸膜腔內(nèi)壓力,。在危急狀況下,，立即用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺破胸膜腔，有氣體噴射出,，即能收到排氣減壓效果,，并外接單向活瓣裝置。

4.圍麻醉期突發(fā)張力性氣胸的正規(guī)處理是在積氣最高部位放置胸膜腔引流管（通常是在鎖骨中線第2肋間處）,，連接水封瓶,，并完善后續(xù)對癥治療。

5.對圍麻醉期可能發(fā)生張力性氣胸的高?；颊?，麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視患者時應(yīng)與患者本人及家屬充分溝通，獲得患者本人及家屬充分理解,，并做好圍麻醉期可能發(fā)生張力性氣胸的應(yīng)急處理預(yù)案,。