|
前言  近年來，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)已從不連貫發(fā)展到連續(xù),，從無創(chuàng)到有創(chuàng),，再到微創(chuàng)，從簡(jiǎn)單的動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)發(fā)展到準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)心輸出量（CO）,、血管外肺水（EVLW）等參數(shù);各種監(jiān)測(cè)技術(shù)每天都在更新,。同時(shí)，這些監(jiān)測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展也給臨床醫(yī)生帶來了許多挑戰(zhàn),，例如何時(shí)開始,，選擇什么方法，如何通過這些多種技術(shù)指導(dǎo)治療,，如何將其應(yīng)用于血流動(dòng)力學(xué)管理,，以及何時(shí)進(jìn)行撤除監(jiān)測(cè)。 早期,、最優(yōu),、聯(lián)合、序貫血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的概念可以為臨床醫(yī)生選擇血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)和臨床應(yīng)用提供一些思路,。及時(shí)選擇合適的監(jiān)測(cè)方法,，評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)治療也可以減少不必要的傷害,。 早期 危重患者，特別是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,，應(yīng)盡快進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),。由于需要立即監(jiān)測(cè)，考慮了最合適和最方便的監(jiān)測(cè)方法,，包括床旁超聲和無創(chuàng)或微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù),。這些監(jiān)測(cè)技術(shù)可以在不傷害患者的情況下實(shí)時(shí)計(jì)算CO，每搏輸出量變異性和其他參數(shù),，特別適用于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的高危圍手術(shù)期患者或休克早期階段的患者,。 由于衰老和合并癥，越來越多的患者需要精確的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),。目標(biāo)導(dǎo)向的治療技術(shù)允許將血流監(jiān)測(cè)作為圍手術(shù)期液體管理的標(biāo)準(zhǔn),。基于個(gè)體化醫(yī)療的概念,，個(gè)體評(píng)估和治療比統(tǒng)一干預(yù)更有利,。最近開發(fā)的最小和無創(chuàng)監(jiān)測(cè)設(shè)備使其可以應(yīng)用于廣泛的患者群體，同時(shí)減少不良并發(fā)癥并促進(jìn)術(shù)后早期恢復(fù)。 布里恩扎等人還建議使用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備,，能夠估計(jì)和跟蹤高?；颊叩拿坎亢团c氧輸送計(jì)算相關(guān)的CO。 目前,，仍然缺乏有效和明確的證據(jù)來早期診斷各種休克,。在休克早期，由于有效循環(huán)血容量不足,，前負(fù)荷,、每搏量、平均動(dòng)脈壓暴跌,，通過無創(chuàng)或微創(chuàng)方法連續(xù)監(jiān)測(cè)這些參數(shù),，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)前哨代償性休克，及時(shí)排除病因,，從而防止休克惡化,。同時(shí)，可以指導(dǎo)液體療法以避免盲復(fù)蘇引起的液體超負(fù)荷,。此外,，在休克的早期階段應(yīng)用無創(chuàng)監(jiān)測(cè)可以減少不必要的并發(fā)癥，如侵入性手術(shù)損傷和感染,。 此外,，應(yīng)盡早使用反映微循環(huán)和組織灌注的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法。通過監(jiān)測(cè)外周灌注狀態(tài),，臨床醫(yī)生可以迅速啟動(dòng)挽救生命的治療,，并降低休克相關(guān)死亡的可能性。除了傳統(tǒng)的和有爭(zhēng)議的蒼白,，寒冷和潮濕的皮膚，增加的毛細(xì)血管再充盈時(shí)間,，以及一些可用于外周灌注監(jiān)測(cè)的新技術(shù)之外,，已經(jīng)開發(fā)出來。 最優(yōu) 不同監(jiān)測(cè)技術(shù)獲得的參數(shù)是不同的,，并且重要的監(jiān)測(cè)目標(biāo)也是單獨(dú)的。PA導(dǎo)管（PAC）能夠測(cè)量除CO之外的其他血流動(dòng)力學(xué)變量,，例如右房壓和PA壓（PAP）,，這使其成為對(duì)疑似循環(huán)休克伴其他右心室功能不全或肺動(dòng)脈高壓的危重患者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估的寶貴工具。由于PAC的侵襲性,，一些研究還證實(shí),，使用PA浮動(dòng)導(dǎo)管的患者具有更高的30天死亡率，更高的住院費(fèi)用和更長(zhǎng)的ICU停留時(shí)間,，因此近年來應(yīng)用逐漸減少,。然而，PAC是唯一能夠連續(xù)監(jiān)測(cè)右心室的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)儀,，這使其成為右心力衰竭患者的首選監(jiān)測(cè)儀,，并且可以評(píng)估呼吸機(jī)設(shè)置對(duì)右心室功能的影響。 與PAC相比,，經(jīng)肺熱稀釋的創(chuàng)傷較小,，但仍需要將冷液推注到上腔靜脈并測(cè)量隨后的股動(dòng)脈溫差。該方法可以獲得額外的血流動(dòng)力學(xué)變量,，例如EVLW,，肺血管通透性指數(shù)（PVPI）和整體舒張末期容積。連續(xù)可靠的CO,，結(jié)合額外的血流動(dòng)力學(xué)變量,，使該方法適用于監(jiān)測(cè)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）危重患者。此外,，已經(jīng)證明EVLW和PVPI是ARDS患者死亡的獨(dú)立預(yù)后因素,，這使得監(jiān)測(cè)這些變量特別有價(jià)值。 在液體治療方面,，最佳的容量管理是休克患者血流動(dòng)力學(xué)治療的基石,。低血容量和高血容量都會(huì)導(dǎo)致各種器官損傷。顯然,，液體反應(yīng)性的預(yù)測(cè)對(duì)于充分管理液體給予和以目標(biāo)為導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化至關(guān)重要,。已經(jīng)開發(fā)了由動(dòng)態(tài)變量（如脈搏壓力變化（PPV）和每搏量變化（SVV））指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療，以測(cè)量液體反應(yīng)性,。傳統(tǒng)的靜態(tài)變量?jī)H反映容量狀態(tài),，預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性,，在多項(xiàng)研究中已被證明是不準(zhǔn)確的，例如中心靜脈壓,，PA閉塞壓,、左心室舒張末期大小和 B 型利鈉肽濃度。主要基于脈搏波分析的不同侵入性或無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備提供SVV,，并最終在正壓機(jī)械通氣期間使用心肺相互作用的PPV,。此外，最近出現(xiàn)了基于體積描記分析的液體反應(yīng)性的無創(chuàng)評(píng)估,。 然而,，無創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的原理大多與外周小血管灌注有關(guān)，如無創(chuàng)脈搏輪廓分析,，而重度休克患者的外周灌注很差,，小動(dòng)脈脈搏較弱。如果使用大量血管活性藥物,，外周小血管也會(huì)過度收縮,，導(dǎo)致脈搏輪廓分析的準(zhǔn)確性急劇下降。經(jīng)胸生物電抗法也存在大量胸腔積液,、嚴(yán)重肺水腫,、起搏器植入等諸多影響因素，會(huì)干擾電信號(hào),，影響監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性,。因此，對(duì)于危重癥或當(dāng)患者伴有各種影響因素時(shí),，非侵入性不是首選,，但應(yīng)給予侵入性較小的經(jīng)肺熱稀釋或有創(chuàng)PA浮動(dòng)導(dǎo)管監(jiān)測(cè)技術(shù)的具體適應(yīng)癥。 聯(lián)合 例如，我們的患者病情惡化,，由于缺氧而不得不進(jìn)行機(jī)械通氣,。必須使用增加劑量的血管加壓藥。初始復(fù)蘇后乳酸水平升高,，膝關(guān)節(jié)花斑增加,。通過重癥超聲檢查確診患者有急性右心室功能障礙，并在頸靜脈中放置PAC，從而可以連續(xù)監(jiān)測(cè)右心室功能,。這是床旁超聲和PAC結(jié)合的確切例子,。 床旁超聲被稱為“可見聽診器”，它可以快速識(shí)別休克的類型并迅速制定治療策略,。目前,，它已成為評(píng)估休克患者的首選。然而,，危重超聲仍具有一定的操作局限性,，例如胸部手術(shù)后患者聲影不清、機(jī)械通氣和肺氣腫,，經(jīng)胸超聲有限,。因此，有必要結(jié)合其他基于床旁超聲的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法,。對(duì)于重度休克患者,，大多數(shù)與復(fù)雜的臨床疾病相結(jié)合，例如心源性肺水腫并發(fā)ARDS和膿毒性休克患者并發(fā)膿毒性心肌病,。在一些對(duì)初始治療無反應(yīng)的患者中,，還需要結(jié)合更先進(jìn)的監(jiān)測(cè)技術(shù)來解釋血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)并指導(dǎo)治療。 危重病通常伴有微循環(huán)異常和組織缺氧,。基于常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇程序的幾項(xiàng)研究,，以實(shí)現(xiàn)器官灌注并降低膿毒性休克和其他心血管疾病后的發(fā)病率和死亡率，已被證明是陰性結(jié)果,。大循環(huán)和微循環(huán)之間血流動(dòng)力學(xué)一致性的喪失可能解釋了為什么這些研究失敗了,。因此，評(píng)估治療反應(yīng)中大循環(huán)和微循環(huán)之間的一致性似乎對(duì)于評(píng)估治療干預(yù)的有效性至關(guān)重要,。 序貫 結(jié)論
|
|
|
