摘要

現(xiàn)代心血管醫(yī)學(xué)中很少有問題像白大衣高血壓(WCH）間的關(guān)系那樣有爭議,，即診室血壓升高而診室外血壓（動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓）正常的常見情況,。雖然早期研究表明，與正常血壓狀態(tài)相比,， WCH 患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)沒有增加,，但最近的研究改變了這結(jié)論,，表明心血管風(fēng)險(xiǎn)增加代表了這種高血壓表型的一個(gè)特征。本文將綜述與WCH相關(guān)的問題,，即WCH的定義,、病理生理背景、臨床改變和預(yù)后意義,。這將通過考慮過去幾十年中發(fā)布的可用證據(jù)來實(shí)現(xiàn),，特別是在PAMELA(Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni)中收集的數(shù)據(jù)，這是個(gè)采用橫截面和縱向設(shè)計(jì)的研究項(xiàng)目,，多年來提供了一系列關(guān)于WCH的新臨床信息,。文章的最后部分將討論上述證據(jù)的治療意義，以及與WCH相關(guān)的些有爭議或尚未確定的問題,，其調(diào)查將是未來研究的一個(gè)重要目標(biāo),。

名詞解釋 

White-Coat Hypertension ( WH )：白大衣高血壓，是指有些患者在醫(yī)生診室測量血壓時(shí)血壓升高,，但在家中自測血壓或24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（由患者自身攜帶測壓裝置,，無醫(yī)務(wù)人員在場）時(shí)血壓正常。這可能是由于患者見到穿白大衣的醫(yī)生后精神緊張,，血液中出現(xiàn)過多兒茶酚胺,，使心跳加快，同時(shí)也使外周血管收縮,，阻力增加,，產(chǎn)生所謂“白大衣效應(yīng)”，從而導(dǎo)致血壓上升,。 

High-density lipoproteins ( HDL )：高密度脂蛋白,，由肝臟和腸道生產(chǎn)的一類脂蛋白，由磷脂和1-2種載脂蛋白組成,，它能將血管壁上的膽固醇輸送到肝臟并清除掉,，從而防止動(dòng)脈粥樣硬化。

Impaired fasting glucose ( IFG )：空腹血糖受損,，是指服糖后2小時(shí)血糖正常＜7.8mmol/L(<140mg/dl),；而空腹血糖高于正常，但尚未達(dá)到糖尿病水平,，即≥6.1mmol/L(≥110mg/dl）但＜7.0mmol/L (<126mg/ dl ),。它也是從正常過渡到糖尿病的個(gè)過渡階段，患者如果注意飲食療法和運(yùn)動(dòng)療法,，血糖有可能逐漸變?yōu)檎?，否則可能發(fā)展成為糖尿病。 

Metabolic syndrome ( MS )：代謝綜合征，是在遺傳,、免疫和環(huán)境因素的共同作用下發(fā)生的以胰島素抵抗為發(fā)病基礎(chǔ),，肥胖為始動(dòng)因素，蛋白質(zhì),、脂肪,、碳水化合物等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂的病理狀態(tài)，包括肥胖,、高血糖,、高血壓、血脂異常,、高尿酸,、高脂肪肝發(fā)生率和高胰島素血癥。

Body Mass Index ( BMI )：體重指數(shù),，是用體重千克數(shù)除以身高米數(shù)的平方得出的數(shù)字,，是國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。 

Hazard ratios ( HRs )：風(fēng)險(xiǎn)比,，指暴露組的風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)與非暴露的風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)之比,，通常由生存分析的Cox回歸模型求得。 

Blood pressure ( BP )：血壓 

Sustained hypertensive ( SH )：持續(xù)高血壓

Systolic blood pressure ( SBP )：收縮壓

前言

白大衣高血壓(WCH）是一種診室血壓升高,，而診室外血壓（門診或家庭血壓）正常的情況,。經(jīng)過近40年的鑒定，WCH已成為大量研究的對(duì)象,，但對(duì)其臨床意義也有不同的看法。幾年來,，普遍的觀點(diǎn)是,，與血壓正常相比， WCH沒有更大的心血管結(jié)局風(fēng)險(xiǎn),，因此其識(shí)別不需要任何進(jìn)一步的診斷或治療措施,。然而，在過去20年中,，這一地位已被研究削弱,，研究幾乎總是表明，WCH與不利的代謝風(fēng)險(xiǎn)因素組合,、更頻繁的無癥狀器官損傷以及未來發(fā)展為高心血管風(fēng)險(xiǎn)狀況和心血管疾病和致命事件的更大風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),。這導(dǎo)致了WCH在臨床上并非無害的結(jié)論，這一立場現(xiàn)在已被主要高血壓指南所認(rèn)同,。

本文將綜述通過各種方法記錄的WCH預(yù)后不如正常血壓的臨床數(shù)據(jù),。雖然還將適當(dāng)提及其他關(guān)鍵貢獻(xiàn)，但重點(diǎn)將放在PAMELA(Pressioni Arteriose Monitorate Loro Associazioni)橫斷面和前瞻性研究的意大利人口樣本中獲得的結(jié)果，因?yàn)楸M管這項(xiàng)研究遠(yuǎn)小于基于不同隊(duì)列數(shù)據(jù)集的研究,，其設(shè)計(jì)和測量變量允許適當(dāng)處理 WCH 的幾個(gè)重要方面,。 

本文還將討論正在接受抗高血壓藥物治療的患者的診室血壓升高而非診室外血壓升高的數(shù)據(jù)。

主體內(nèi)容

WCH患病率

WCH是一種常見情況,。在PAMELA研究中,，診室血壓升高和診室外血壓正常的個(gè)體約占普通人群的15%，高血壓患者的30%-40%,，當(dāng)通過診室血壓升高與24小時(shí)血壓對(duì)比或家庭血壓正常進(jìn)行診斷時(shí),，沒有實(shí)質(zhì)性差異。

WCH的高發(fā)病率強(qiáng)調(diào)了旨在闡明其病理生理學(xué)方面,、臨床意義和治療需求的研究對(duì)心血管預(yù)防的重要性,。

代謝異常危險(xiǎn)因素

如圖1所示，與血壓正常組相比,，WCH受試者者（診室收縮壓≥140毫米汞柱或舒張壓≥90毫米汞柱,，24小時(shí)血壓<125/79毫米汞柱或家庭血壓＜132/82毫米汞柱）的血糖、血清膽固醇和血清甘油三酯值低于持續(xù)高血壓（診室和診室外血壓升高）的受試者,，但高于血壓正常的受試者（即診室和診室外血壓正常的受試者）,。體重指數(shù)增加、空腹血糖受損,、2型糖尿病,、代謝綜合征和高膽固醇血癥等疾病的患病率也是如此，而HDL（高密度脂蛋白）血清膽固醇從正常血壓到WCH和持續(xù)高血壓逐漸降低,。

圖1：PAMELA人群中正常血壓(N),、白大衣高血壓(WCH）和持續(xù)高血壓（SH）受試者的代謝變量，即約2100名受試者的樣本,，代表米蘭東北郊區(qū)蒙扎鎮(zhèn)的公民身份,，年齡（25-74歲）、性別和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位,。

圖中數(shù)據(jù)顯示了患者BMl,、總膽固醇、HDL膽固醇,、尿酸,、代謝綜合征、葡萄糖,、糖尿病,、空腹血糖受損等基本情況，由圖可知,，與血壓正常組相比,，WCH受試者的血糖、血清膽固醇和血清甘油三酯值低于持續(xù)高血壓的受試者，但高于血壓正常的受試者,。體重指數(shù)增加,、空腹血糖受損2型糖尿病、代謝綜合征和高膽固醇血癥等疾病的患病率也表現(xiàn)出相同的升高趨勢(shì),，而 HDL 血清膽固醇降低,。

3200名受試者的參與率為64%。通過診室,、24小時(shí)和家庭BP正態(tài)性確定N狀態(tài),。WCH由診室 BP 升高（收縮壓day≥140毫米汞柱或舒張壓≥90毫米汞柱），24小時(shí)或家庭血壓正常（分別＜125/79毫米汞柱或＜132/82毫米汞柱）診斷,。通過所有3個(gè)BP值的升高來診斷SH*P<0.05,，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BMI表示體重指數(shù),；Chol,，膽固醇；DM,，糖尿?。籋DL,，高密度脂蛋白,；IFG ，空腹血糖受損,；MS,，代謝綜合征。

亞臨床器官損傷

由于亞臨床器官損傷與顯性心血管結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的增加密切相關(guān),，因此它還預(yù)計(jì)會(huì)對(duì)未來發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生不利影響,，顯著提高整體風(fēng)險(xiǎn)，使其高于經(jīng)典的基于風(fēng)險(xiǎn)因素的方法（不包括無癥狀器官損傷測量）計(jì)算的水平,。

進(jìn)展為高心血管風(fēng)險(xiǎn)狀況

PAMELA研究的一個(gè)獨(dú)特優(yōu)勢(shì)是，大約10年后再次看到參與初始調(diào)查的受試者,，這使得在長時(shí)間間隔后也可以收集相同的變量,。如圖2（頂部）所示，與最初血壓正常組相比,，10年后,，WCH受試者表現(xiàn)出更高的新發(fā)持續(xù)性高血壓發(fā)病率，即診室外血壓高于正常水平,。他們還表現(xiàn)出新發(fā)的空腹血糖受損狀態(tài),、顯性糖尿病和（在最初左室質(zhì)量指數(shù)正常的受試者中）超聲心動(dòng)圖左室肥厚的發(fā)病率更高。

圖2：首次調(diào)查后10年，PAMELA人群樣本中新發(fā)持續(xù)性高血壓（SH),、新發(fā)超聲心動(dòng)圖左室肥厚(LVH),、新發(fā)糖尿病（DM）和新發(fā)空腹血糖受損（IFG）狀態(tài)的發(fā)病率（頂部）和調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)（底部）增加,。

由圖可知,，與最初血壓正常組相比，10年后,，WCH受試者表現(xiàn)出更高的新發(fā)持續(xù)性高血壓發(fā)病率,，即診室外血壓也高于正常水平，還表現(xiàn)出新發(fā)空腹血糖受損狀態(tài),、顯性糖尿病和超聲心動(dòng)圖左室肥厚的發(fā)病率更高,。來自正常血壓(N)、白大衣高血壓(WCH）的數(shù)據(jù),，僅限于來自SH受試者的新LVH,、DM和FG。根據(jù)體表面積,，左室質(zhì)量指數(shù)女性＞99g/m2,，男性＞114g/m2，確定了新的左室肥厚：IFG通過血糖測定確定2100毫克／分升,，由血糖引起的糖尿病≥126毫克／分升或通過增加診室外血壓升高進(jìn)行抗糖尿病藥物治療和SH,。風(fēng)險(xiǎn)和P指年齡和性別調(diào)整后的數(shù)據(jù)。Adj OR 表示調(diào)整后的優(yōu)勢(shì)比,；OR ,，優(yōu)勢(shì)比。

心血管結(jié)局

如圖3所示,，PAMELA研究量化了隨訪大約16年的心血管和全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn),，并且數(shù)據(jù)被進(jìn)一步調(diào)整為其他潛在的心血管變量，包括抗高血壓治療,。這一結(jié)論與最近對(duì)大量未經(jīng)治療的受試者在確診WCH后隨訪多年的完全調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行的薈萃分析一致,。

在臨床實(shí)踐中，本研究向醫(yī)生提供的第一個(gè)重要信息,，這些醫(yī)生必須決定隨著時(shí)間的推移如何密切跟蹤這些患者,，以及是否需要對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行治療以及治療的強(qiáng)度，也就是說,，這些決定取決于對(duì)總心血管風(fēng)險(xiǎn)的正確估計(jì),。

圖3：PAMELA研究中血壓正常（NT)、白大衣高血壓(WCH）和持續(xù)性高血壓(SH）受試者的心血管(CV,；左上角）和總死亡率（左下角）的累積發(fā)病率（卡普蘭﹣邁耶曲線）,。

由圖可知,，在PAMELA研究中，隨訪大約16年的心血管和全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)量化數(shù)據(jù)顯示,，受試者在確診WCH后心血管和全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,。在左圖中，數(shù)字表示絕對(duì)和致命事件百分比,。右圖顯示了相應(yīng)的危險(xiǎn)比(HR),，以NT為參考。HR（和95％置信區(qū)間）數(shù)據(jù)未經(jīng)調(diào)整,，根據(jù)年齡和性別進(jìn)行調(diào)整,，并進(jìn)一步調(diào)整代謝變量、吸煙,、既往心血管事件,、抗高血壓治療等（完整）。n指隨訪期間顯示事件的數(shù)量和百分比,。

心血管結(jié)局,、診室外和診室血壓

首先，盡管定義正常,，但WCH患者的動(dòng)態(tài)血壓和家庭血壓高于血壓正常對(duì)照組,。如圖4上圖所示，在PAMELA研究中,，WCH組和正常血壓組之間的收縮壓差為7.1 mmHg (119.4對(duì)112.3 mmHg ),，24小時(shí)血壓值為16.7 mmHg (127.2對(duì)110.5 mmHg )，舒張壓的相應(yīng)差異為4.5和9.4 mmHg ,。

例如,，在PAMELA隊(duì)列中，24小時(shí)10毫米汞柱的增加或家庭收縮壓高于120至130毫米汞柱左右的值對(duì)心血管死亡率有不利影響,。此外,，與正常血壓相比，WCH更容易伴有夜間高血壓（定義為夜間平均血壓值高于夜間血壓正常值）,，在這種情況下,，年齡和性別調(diào)整后的患病率約為整個(gè)WCH組的三分之一（圖4，左下角）,。這也與臨床相關(guān),，因?yàn)橐恍┭芯堪l(fā)現(xiàn)夜間血壓比白天血壓具有更大的不良預(yù)后意義。最后,，PAMELA數(shù)據(jù)表明，在WCH中,，24小時(shí)收縮壓變化低于持續(xù)高血壓受試者,，但高于血壓正常對(duì)照組（圖4,，右下角）。 

圖4：PAMELA人群中正常血壓(N）和白大衣高血壓(WCH）受試者的24小時(shí)和家庭收縮壓(S）和舒張壓(D）血壓（BP）值,。

如圖所示,，對(duì)于24小時(shí)和家庭血壓WCH組顯著高于正常血壓組。與正常血壓相比,，WCH更容易伴有夜間高血壓,，年齡和性別調(diào)整后的患病率約為整個(gè)WCH組的三分之一，夜間血壓比白天血壓具有更大的不良預(yù)后意義,；在WCH中,，24小時(shí)收縮壓低于持續(xù)高血壓受試者，但高于血壓正常對(duì)照組,。左下角,，N組和WCH組夜間高血壓患病率(%)。右下角,，PAMELA研究中N,、WCH和持續(xù)高血壓(SH）的SBP變異性。P是指根據(jù)年齡和性別調(diào)整的數(shù)據(jù),。二十四小時(shí)血壓變異性計(jì)算為通過傅立葉分析確定的振蕩變異成分（晝夜和餐前）消除后幸存的變異值,，稱為殘差或不穩(wěn)定變異性。 

在WCH中,，心血管風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)受到這種情況下血壓模式的診室內(nèi)和診室外成分的不利調(diào)節(jié),。

心血管風(fēng)險(xiǎn)的亞組異質(zhì)性

綜合多個(gè)隊(duì)列的數(shù)據(jù)，國際動(dòng)態(tài)血壓與心血管結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)庫(IDACO）報(bào)告稱,，如果受試者年齡大,、心血管風(fēng)險(xiǎn)高或診室血壓升高僅限于收縮值，WCH與心血管風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān),。相比之下,，在年輕患者中，心血管風(fēng)險(xiǎn)與血壓正常對(duì)照組無顯著差異,。這意味著根據(jù)不同的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床背景,，WCH在不同組中可能具有不同的預(yù)后意義。 

WCH患者的風(fēng)險(xiǎn)差異

在WCH受試者中,，全因死亡率和心血管死亡率的危險(xiǎn)比也顯著高于血壓正常受試者,，這是因?yàn)閿?shù)據(jù)不僅調(diào)整了人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素，還調(diào)整了可能導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)的血壓以外的臨床變量,，如血脂,、血糖、心血管事件史,、抗高血壓治療,。

這些數(shù)據(jù)表明,，WCH不是一種是或否的情況，而是一種心血管風(fēng)險(xiǎn)由其血壓模式的兩個(gè)組成部分定量調(diào)節(jié)的情況,。

上述描述為門診和非門診血壓測量確定WCH病情的患者提供了診斷指導(dǎo),。

①應(yīng)仔細(xì)收集患者病史，仔細(xì)測量代謝危險(xiǎn)因素,。

②應(yīng)在不同器官中尋找亞臨床損傷,，因?yàn)樾难茱L(fēng)險(xiǎn)已被證明與受影響器官的數(shù)量平行增加，甚至與同一器官內(nèi)損傷的不同測量值平行增加,，例如腎臟,、微量白蛋白尿和腎小球?yàn)V過率降低。 

③診室和診室外BP的測量應(yīng)準(zhǔn)確,，并多次測量,。

④信息應(yīng)擴(kuò)展到家庭和動(dòng)態(tài)血壓值，而不是像目前臨床實(shí)踐中那樣局限于一種外出血壓,。鑒于夜間血壓的預(yù)后重要性及其在WCH中的頻繁異常,，尤其應(yīng)通過一系列測量來收集夜間血壓測量值，這些測量值可以提供夜間血壓值的高質(zhì)量信息,。

治療

在ELSA（歐洲拉西地平對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的研究）中,，抗高血壓藥物治療對(duì)WCH的血壓影響得到了滿意的解決，在該研究中,，大約2200名高血壓患者每隔6個(gè)月和12個(gè)月測量一次診室和動(dòng)態(tài)血壓,，給予鈣通道阻滯劑或β-阻滯劑（如有必要，加上利尿劑）4年,，分別地如圖5所示,，在WCH和持續(xù)高血壓患者中，治療幾乎同樣有效且一致地降低了血壓,。T

然而,，24小時(shí)血壓的情況并非如此，在持續(xù)高血壓的整個(gè)研究期間,，血壓有效下降,，而從WCH治療的第一年到最后一年，血壓有小幅度上升的趨勢(shì)（圖5,，左下圖）,，當(dāng)分別分析兩種不同治療策略的數(shù)據(jù)時(shí)，這種影響是相似的,。這可能可以通過一種現(xiàn)象來解釋,，例如基線24小時(shí)血壓值較低的受試者回歸到平均值。相反，通過觀察到基線和治療診室或24小時(shí)血壓之間的關(guān)系在WCH和持續(xù)高血壓的2個(gè)血壓值的整個(gè)范圍內(nèi)重疊,，不太可能解釋抗高血壓藥物無法降低WCH的動(dòng)態(tài)血壓（圖5,，右圖）。 

圖5：使用抗高血壓藥物治療4年的ELSA試驗(yàn)（歐洲拉西地平動(dòng)脈粥樣硬化研究）高血壓患者的診室和24小時(shí)收縮壓(SBP）降低,。

由圖可知，在ELSA中,，抗高血壓藥物治療對(duì) WCH 的血壓影響得到解決,，在WCH和持續(xù)高血壓患者中，治療幾乎同樣有效且一致地降低血壓,。在整個(gè)研究期間持續(xù)高血壓的患者血壓有效下降,，而WCH治療的血壓有小幅度上升的趨勢(shì)。在初始滴定階段以較窄的間隔測量收縮壓,，然后以6個(gè)月的間隔測量收縮壓,。灰色直方圖指持續(xù)高血壓患者,，白色直方圖指白大衣高血壓(WCH),。右側(cè)面板顯示了治療引起的診室或24小時(shí)SBP降低與相應(yīng)基線值之間的關(guān)系。白點(diǎn)表示W(wǎng)CH患者,，灰點(diǎn)表示持續(xù)性高血壓(SH）患者,。組間的統(tǒng)計(jì)顯著性由以下符號(hào)表示：＊與對(duì)照組相比， P <0.05,，△ P <0.01,，和＋ P <0.0001。WCH表示白大衣高血壓,。

此外,，在對(duì)治療患者的研究中，WUCH識(shí)別基于一組診室和診室外血壓值,，通常在早期治療階段,。這也是一個(gè)主要局限性，因?yàn)樵贓LSA試驗(yàn)中,，對(duì)4年抗高血壓治療期間每年獲得的診室和動(dòng)態(tài)血壓測量的分析表明,，WUCH表現(xiàn)出不一致的情況，即從1年到次年,，大多數(shù)接受治療的患者從WUCH轉(zhuǎn)移到其他情況,，例如控制診室內(nèi)和診室外的血壓，缺乏對(duì)診室內(nèi)和診室外血壓的控制,，甚至是一種可以被視為與WUCH相反的表型,，即通過治療或其他方式控制診室內(nèi)而不是診室外血壓（圖6)。在ELSA數(shù)據(jù)分析中,，只有4.5％的WUCH患者在試驗(yàn)的4年中表現(xiàn)出相同的情況（圖6）,。

圖6：在第一組診室和動(dòng)態(tài)血壓(BP）測量中,，白大衣未控制高血壓（ WUCH ）患者的百分比，這些患者≥1年后,，保持相同的狀態(tài)（白色）或成為未控制的高血壓（無診室和24小時(shí)血壓控制,，深灰色）、掩蔽的高血壓（無24小時(shí)血壓對(duì)照,，黑色）或?qū)φ崭哐獕海ㄔ\室和24小時(shí)血壓控制,，淺灰色）。

圓圈下方的直方圖顯示了在治療期間檢測到WUCH的頻率,，即進(jìn)行1次,、2次、3次或全部4次血壓測量（每年一次）,。由圖可知,，ELSA試驗(yàn)中，對(duì)4年抗高血壓治療期間每年獲得的診室和動(dòng)態(tài)血壓測量的分析表明,，WUCH表現(xiàn)出不一致的情況,，只有4.5％的WUCH患者在試驗(yàn)的4年中表現(xiàn)出相同的情況。

WCH是一個(gè)合適的術(shù)語嗎,？

已有證據(jù)表明,，與與正常血壓相比，WCH伴隨著外周交感神經(jīng)流量的增加,，與持續(xù)性高血壓沒有顯著差異,。這具有預(yù)后意義，因?yàn)榻桓猩窠?jīng)過度興奮會(huì)增強(qiáng)器官損傷,，并增加許多疾病的死亡率,。

討論

未滿足的需求和結(jié)論

試驗(yàn)必須考慮到，在WCH中,，心血管結(jié)局的總發(fā)生率是有限的,，這意味著需要大量患者和長期隨訪。 

提高WCH觀測研究的質(zhì)量也很重要,，這些研究幾乎總是基于一組診室和診室外BP測量來識(shí)別WCH,，然后將結(jié)果用于觀察WCH多年來預(yù)測事件的能力。

關(guān)于WCH的其他重要研究將是：

①比較WCH和掩蔽高血壓與心血管結(jié)局的關(guān)系,，后者被認(rèn)為具有更大的風(fēng)險(xiǎn),，因此需要根據(jù)不確定的證據(jù)進(jìn)行治療；

②更好地定義診室血壓在WCH中的不利預(yù)后作用所涉及的因素,；

③通過長期觀察性研究或基于器官損傷的試驗(yàn),，研究WCH在年輕患者、高血壓早期或無癥狀器官損傷尚未發(fā)生時(shí)的臨床意義。

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