第一次系統(tǒng)性地嘗試定義膿毒癥是在1991年,，在一個(gè)現(xiàn)在被稱為SEPSIS-1的共識會議上。膿毒癥最初被定義為對感染的反應(yīng)性炎癥反應(yīng)（SIRS）,。SIRS（以及膿毒癥的臨床識別）定義為在疑似感染的情況下心率,、呼吸頻率或PaCO2、體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常,。重癥膿毒癥被定義為膿毒癥并發(fā)器官功能障礙,，膿毒性休克被定義為盡管進(jìn)行了充分的液體復(fù)蘇，但低血壓仍持續(xù)存在,。表征和定義膿毒癥在當(dāng)時(shí)是前所未有的,，膿毒癥-1在歷史上贏得了應(yīng)有的地位，是醫(yī)學(xué)界向前邁出的一大步,。鑒于膿毒癥-1的局限性,，2001年第二個(gè)特別工作組試圖改進(jìn)這一定義。最終，膿毒癥-2得出結(jié)論,，除了擴(kuò)大與膿毒癥相關(guān)的體征和癥狀列表以更好地反映臨床床邊經(jīng)驗(yàn)外,，沒有證據(jù)可以改變定義。SEPSIS-2以前瞻性的思維方式預(yù)測了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)方法的未來,，引入了易感性,，損傷/感染，反應(yīng)和器官功能障礙（PIRO）的概念,，這是一種產(chǎn)生假說的膿毒癥分期系統(tǒng),。 SEPSIS-1（和SEPSIS-2）是診斷的一項(xiàng)開創(chuàng)性進(jìn)展，對管理,、臨床試驗(yàn),、流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室研究具有重要意義。同時(shí),，也發(fā)現(xiàn)了許多限制。SIRS是非常非特異性的,，因?yàn)獒t(yī)院中有一半的患者在住院期間的某個(gè)時(shí)候會有SIRS,。此外，八分之一的膿毒癥患者具有零或一個(gè)SIRS標(biāo)準(zhǔn),，并且需要兩個(gè)SIRS標(biāo)準(zhǔn)排除了感染,，器官衰竭和顯著死亡率的類似患者。一個(gè)既可以包含大量非膿毒性患者,，又同時(shí)遺漏很大一部分膿毒癥患者的定義是有問題的,。接下來，有人對術(shù)語“嚴(yán)重膿毒癥”感到擔(dān)憂,，因?yàn)檫@意味著可能存在“非嚴(yán)重”形式的膿毒癥,。對于死亡率非常高的綜合征，這可能會向從業(yè)者發(fā)出錯(cuò)誤的信息,。最后,，SEPSIS-1的定義實(shí)際上并不是一個(gè)定義。.“定義”這個(gè)詞意味著某物的本質(zhì),，可以肯定的是,，SIRS標(biāo)準(zhǔn)并不是膿毒癥的本質(zhì)。 因此,，SEPSIS-3的定義于2016年發(fā)布,。SEPSIS-3區(qū)分了定義和臨床標(biāo)準(zhǔn)。膿毒癥和膿毒性休克的定義本質(zhì)上是智力性的,，并試圖對膿毒癥提供最佳理解,。膿毒癥被定義為繼發(fā)于宿主對感染反應(yīng)失調(diào)的危及生命的器官功能障礙，而膿毒性休克被定義為膿毒癥的一個(gè)子集,，其中細(xì)胞和代謝異常嚴(yán)重到足以顯著增加死亡率,。 雖然這些是智力上的進(jìn)步,，但它們對床邊臨床醫(yī)生沒有用處。因此,，SEPSIS-3包括了在床邊用于識別膿毒癥的標(biāo)準(zhǔn),。器官功能障礙被確定為序貫相關(guān)器官衰竭評估（SOFA）評分>2（如果基線不為0，則增加2）,。SOFA評分早于SEPSIS-3的定義,，是作為客觀描述患者器官功能障礙程度的工具而開發(fā)的。它由 PaO2/FiO2,、血小板,、膽紅素、平均動脈壓或血管加壓藥劑量,、格拉斯哥昏迷量表,、肌酐和尿量組成，試圖分別客觀定量呼吸系統(tǒng),、血液系統(tǒng),、胃腸道、心血管,、神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟系統(tǒng)的功能障礙,。因此，膿毒癥現(xiàn)在在床邊通過臨床懷疑感染結(jié)合 SOFA 評分 >2 的組合來診斷,。值得注意的是,，這仍然具有明顯的不精確性，因?yàn)閼岩筛腥臼腔谂R床表現(xiàn)（發(fā)熱,、白細(xì)胞增多等）,，這些臨床發(fā)現(xiàn)可能見于非感染性疾病，并且在培養(yǎng)結(jié)果為陽性之前無法確認(rèn)感染,，通常在患者初次就診后 2-3 天,。此外，膿毒性休克的臨床標(biāo)準(zhǔn)包括（a）低血壓,，（b）加壓藥要求和（c）乳酸水平>2 mmol/ L的組合,。
SEPSIS-3的最后一個(gè)很少受到關(guān)注但具有重要意義的因素是,，如果患者出現(xiàn)任何不明原因的器官功能障礙，臨床醫(yī)生必須高度懷疑膿毒癥,。雖然臨床醫(yī)生似乎應(yīng)該始終保持開放的心態(tài),，永遠(yuǎn)不要太快地做出單一的診斷，但這通常不會被遵循,，SEPSIS-3的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)是,，如果患者有感染，尋找器官功能障礙,，而如果患者有器官功能障礙,，則尋找感染。
治療時(shí)間 膿毒癥治療的緊迫性在最近來自拯救膿毒癥運(yùn)動的“第1小時(shí)捆綁包”中得到了強(qiáng)調(diào)，該治療包結(jié)合了過去3小時(shí)和6小時(shí)捆綁的元素,。“1小時(shí)束”有五個(gè)要素,，包括（a）獲得血培養(yǎng)，（b）快速給予抗菌治療,，（c）推注30 mL / kg晶體液,，（d）測量乳酸鹽，以及（e）如果患者在液體復(fù)蘇后仍低血壓,，則開始使用血管加壓藥,。1小時(shí)治療包相關(guān)的爭議很大,。因此，重要的是要強(qiáng)調(diào),，該束強(qiáng)調(diào)了立即開始復(fù)蘇和管理的必要性,，因?yàn)?小時(shí)的時(shí)間范圍是指開始治療。值得注意的是,，多項(xiàng)試驗(yàn)表明,，膿毒癥束的多個(gè)組成部分的治療延遲與膿毒癥發(fā)作后更高的死亡率相關(guān)。 液體復(fù)蘇 膿毒癥患者通常為低血容量,，原因包括液體丟失（腹瀉,、嘔吐）、口服攝入不良和毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的不顯性丟失,。這使得液體復(fù)蘇成為膿毒癥治療的標(biāo)志,。了解到每位患者都是具有獨(dú)特需求的個(gè)體，因此拯救膿毒癥運(yùn)動指南建議液體復(fù)蘇從30 mL / kg晶體液推注開始,。值得注意的是,，由于證據(jù)質(zhì)量低下，這一先前的強(qiáng)推薦被降級為弱推薦,。我們承認(rèn),，該建議仍然存在爭議，一些專家表示無法提供指導(dǎo),，因?yàn)樗袕?fù)蘇都需要針對患者特定的終點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化,，而另一些專家則主張?jiān)诳紤]早期使用血管加壓藥的情況下降低復(fù)蘇液體量。這是基于一些數(shù)據(jù),，這些數(shù)據(jù)表明多次靜脈推注液體會導(dǎo)致患者的凈正液體狀態(tài),，這可能會損害器官功能并加重總體死亡率。兩項(xiàng)正在進(jìn)行的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn),，即CLOVERS試驗(yàn)（NCT03434028）和CLASSIC試驗(yàn)（NCT03668236），試圖通過比較自由液體給藥與限制性給藥與使用血管加壓藥相比,，液體在什么時(shí)候變得有害,。我們認(rèn)為，初始晶體液推注 30 mL/kg 仍然適合大多數(shù)患者,，但臨床醫(yī)生必須仔細(xì)評估個(gè)體患者的治療方式是否應(yīng)與指南建議的治療不同,，因?yàn)橹改嫌肋h(yuǎn)不應(yīng)取代臨床判斷。 用于初始復(fù)蘇的最合適晶體已被廣泛研究,。從歷史上看,，生理鹽水一直是最常用的晶體液。生理鹽水是一種“不平衡”的等滲溶液,，因?yàn)樗穆然餄舛缺燃?xì)胞外液的氯化物濃度高約50%,，并且不含有機(jī)陰離子作為酸堿緩沖液,。相比之下，乳化林格氏溶液,、等離子體-萊特（等離子體-萊特A或等離子體-萊特148）和哈特曼溶液是“平衡的”晶體溶液,，因?yàn)樗鼈兒蓄愃朴谏硭降穆然餄舛龋⑶液杏袡C(jī)陰離子（例如乳酸鹽或葡萄糖酸鹽）,，導(dǎo)致更中性的pH值,。前多項(xiàng)臨床前和較小的研究表明，使用平衡的晶體溶液有一些好處,，因?yàn)檎｛}水的使用與急性腎損傷的頻率增加,，代謝性酸中毒，以及可能的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),。這些初步數(shù)據(jù)最終導(dǎo)致了SMART試驗(yàn),，這是一項(xiàng)務(wù)實(shí)的整群隨機(jī)，多次交叉試驗(yàn),，在單個(gè)學(xué)術(shù)醫(yī)療中心的15,，802名危重成年患者中比較了生理鹽水與平衡晶體（乳酸林格溶液或Plasma-Lyte A）。該試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),，30天后任何原因,、新的腎臟替代療法或持續(xù)性腎功能不全導(dǎo)致的死亡綜合結(jié)局均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義降低。然而,，這些發(fā)現(xiàn)尚未在三項(xiàng)比較生理鹽水和平衡晶體的隨機(jī)對照試驗(yàn)中得到復(fù)制,。在新西蘭4個(gè)ICU的整組隨機(jī)雙交叉試驗(yàn)中，SPLIT試驗(yàn)隨機(jī)分配了2,，278名接受緩沖晶體液或生理鹽水的患者,，發(fā)現(xiàn)用平衡溶液治療的患者急性腎損傷沒有差異。BASICS試驗(yàn)隨機(jī)分配了10,，520名患者接受生理鹽水或平衡溶液治療,，發(fā)現(xiàn)90天死亡率或SMART試驗(yàn)中的綜合終點(diǎn)沒有差異。最后,，PLUS試驗(yàn)在澳大利亞和新西蘭的53個(gè)ICU中隨機(jī)分配了5,，037名患者接受生理鹽水或Plasma-Lyte 148治療，發(fā)現(xiàn)90天時(shí)死亡或腎損傷沒有差異,。應(yīng)該指出的是,，在每項(xiàng)研究中給出的平均液體量都是適度的。從全部證據(jù)來看,，沒有明確的數(shù)據(jù)信號支持給予生理鹽水或平衡晶體用于膿毒癥患者的初始復(fù)蘇,。在需要大容量復(fù)蘇或在基線時(shí)有明顯高氯血癥的患者中，仍有一個(gè)理論上的理由可能有利于平衡晶體,。但是,，我們強(qiáng)調(diào),，任何好處，如果存在,，目前都是未經(jīng)證實(shí)的,。 初始晶體液復(fù)蘇后，白蛋白可用于進(jìn)一步的血管內(nèi)容量,，特別是在可能需要大量晶體液的患者中,。白蛋白的使用仍然存在爭議。白蛋白明顯比晶體更昂貴,，并且只有當(dāng)與更便宜的藥物或干預(yù)措施相比有明顯的好處時(shí),，才應(yīng)使用更昂貴的藥物或干預(yù)措施。有多項(xiàng)試驗(yàn)檢查白蛋白在膿毒癥和膿毒性休克中的應(yīng)用,。這些在證明死亡率差異方面通常是負(fù)面的,，盡管事后分析經(jīng)常發(fā)現(xiàn)某些亞組有益。白蛋白總體上缺乏生存益處已在大型薈萃分析中得到證實(shí),，這些分析檢查了白蛋白在危重患者中的使用情況,。然而，應(yīng)該指出的是,，最近一項(xiàng)針對接受>60 mL/kg大容量復(fù)蘇的患者的回顧性隊(duì)列研究顯示,，接受 5% 白蛋白治療的患者在 30、90 和 365 天時(shí)死亡率和不良腎臟事件均有所下降,。此外,，接受白蛋白治療的患者血壓較高，靜態(tài)充盈壓力較高,，凈體液平衡較低,，即使液體的選擇并未始終顯示會改變死亡率，這些結(jié)局也很重要,。 根據(jù)定義,，膿毒癥的誘發(fā)事件是感染。這使得適當(dāng)?shù)目咕委熀透腥驹吹闹委煶蔀槟摱景Y結(jié)局的關(guān)鍵,?？焖俳o予抗生素的重要性是顯而易見的，因?yàn)榧词故褂每股氐奈⑿⊙舆t也會導(dǎo)致膿毒性休克患者的死亡率增加,。 了解到在膿毒性休克中立即給予抗生素可以挽救生命,，在沒有休克的情況下開始抗生素治療更為微妙,。平衡的方法試圖考慮（a）診斷的確定性,，（b）與抗菌藥物給藥時(shí)間有關(guān)的證據(jù)，以及（c）抗生素的潛在副作用,。毫無疑問,，如果使用得當(dāng),，抗生素在預(yù)防發(fā)病率和死亡率方面非常有效。然而,，抗生素也有副作用,，在決定開始抗菌治療時(shí)必須考慮這些副作用。副作用可以在個(gè)體基礎(chǔ)上看到,，例如艱難梭菌結(jié)腸炎的發(fā)展,，急性腎損傷，過敏反應(yīng)等,。此外,，抗生素的使用在抗生素耐藥性的發(fā)展中起著關(guān)鍵作用，這對個(gè)體患者和整個(gè)社會都有影響,。因此,，雖然對于膿毒性休克，開始抗菌治療的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比是明確的,，但對于沒有休克的患者,，決定更為復(fù)雜。這首先是由于診斷通常不清楚,。如果患者確實(shí)患有膿毒癥,，適當(dāng)?shù)目咕委熓怯幸娴摹Ｈ欢?，在具有替代診斷的患者中開始抗生素治療可能會誘發(fā)患者傷害而沒有任何益處,，因?yàn)榭咕幬镌诜歉腥拘约膊≈行в脼榱悖哂袧撛陲L(fēng)險(xiǎn),。此外,，雖然長時(shí)間延遲開始抗菌治療是有害的，但數(shù)據(jù)并不能令人信服地表明立即開始抗生素治療（而不是在小延遲之后）可以改善膿毒癥而沒有休克患者的結(jié)局,。因此,，拯救膿毒癥運(yùn)動修訂了其指南，以考慮這些相互競爭的優(yōu)先事項(xiàng),，建議立即在所有可能或可能的膿毒性休克患者以及床邊臨床醫(yī)生對診斷有高度信心的膿毒癥患者中使用抗生素,。然而，對于疑似無休克且對診斷信心較低的膿毒癥患者,，指南建議進(jìn)行短期評估,，以確定病因是感染性還是非感染性，如果對感染的擔(dān)憂持續(xù)存在,，則在 3 小時(shí)內(nèi)給予抗生素,。理想情況下，在獲得培養(yǎng)物之前不應(yīng)開始使用抗生素,，因?yàn)榧词故菃蝿┝康目咕鷦┮矔蟠蠼档团囵B(yǎng)陽性的機(jī)會,。然而,，在許多醫(yī)院中，獲得培養(yǎng)物的后勤挑戰(zhàn)很常見,，如果等待培養(yǎng)會導(dǎo)致治療的嚴(yán)重延誤,，則在等待培養(yǎng)時(shí)不應(yīng)扣留抗生素。 初始治療應(yīng)包括一種或多種廣譜抗菌藥物,，涵蓋所有可能的病原體,。這是至關(guān)重要的，給予不適當(dāng)?shù)目刮⑸锼幬镒鳛榻?jīng)驗(yàn)性治療,，甚至給予膿毒癥和膿毒性休克患者不正確的劑量,，都與死亡率的顯著增加有關(guān)?？咕幬锏倪x擇與患者的臨床病史,、膿毒癥的潛在來源以及感染生物體耐藥的可能性有關(guān)，包括但不限于感染時(shí)的位置（醫(yī)院,、社區(qū)）,、近期抗生素使用、當(dāng)?shù)匚⑸锞旱?，雖然初始治療應(yīng)盡可能個(gè)體化,，但一般而言， 初始治療將是經(jīng)驗(yàn)性的,，臨床醫(yī)生應(yīng)使用局部和醫(yī)院特異性的抗生素,，因?yàn)檫@會增加患者接受適當(dāng)初始治療的可能性。生物標(biāo)志物（包括降鈣素原）在決定開始使用抗生素時(shí)沒有被證明有用,，因此不應(yīng)使用,。 只有在確定誘發(fā)病原體具有敏感性或注意到臨床改善后，才應(yīng)縮小抗生素范圍,。雖然抗生素治療的持續(xù)時(shí)間是一個(gè)復(fù)雜的主題,，但我們希望強(qiáng)調(diào)，隨著患者臨床狀態(tài)的變化,，應(yīng)每日評估抗生素的降級或停藥,，并且降鈣素原可能是協(xié)助決定停用抗生素的有用工具。 理想情況下,，在做出診斷后,，只要在醫(yī)學(xué)和后勤上可行，就應(yīng)盡快獲得感染源控制,。根據(jù)臨床情況,，這可能需要手術(shù)干預(yù)、經(jīng)皮引流或移除血管內(nèi)通路裝置，這些裝置可能是建立另一種形式血管通路后膿毒癥或膿毒性休克的來源,。由于膿毒癥是一種對時(shí)間敏感的疾病，因此時(shí)間至關(guān)重要,，因?yàn)樵讷@得明確的感染源控制方面的重大延遲已被證明對死亡率有有害影響,。感染源控制干預(yù)的類型取決于疾病過程、患者狀態(tài),、手術(shù)成功的概率以及機(jī)構(gòu)的后勤因素,。 血管加壓藥 血管加壓藥自1940年代開始使用[,，血管加壓藥通過針對血壓調(diào)節(jié)中涉及的不同生理元素來機(jī)械地工作。去甲腎上腺素是應(yīng)根據(jù)其療效和副作用組合用于膿毒性休克的一線藥物,。當(dāng)去甲腎上腺素不能充分提高平均動脈壓或在劑量遞增的情況下,，可以添加血管加壓素，然后添加腎上腺素,。在長時(shí)間不使用任何新的血管加壓藥后,，血管緊張素II最近可用于治療血管舒張性休克。盡管血管緊張素II的數(shù)據(jù)不太可靠,，其在膿毒癥治療中的地位仍有待確定,，但這對治療對大劑量血管加壓藥無反應(yīng)的血管舒張性休克患者可能有效。 血管加壓藥最好通過中心靜脈導(dǎo)管給藥,。然而,，根據(jù)后勤限制或患者特定的解剖學(xué)問題，可能無法立即放置中心靜脈導(dǎo)管,。此外,，對于治療臨床醫(yī)生質(zhì)疑是否需要超過短期的血管加壓藥的患者，延遲放置中心靜脈導(dǎo)管可能是合適的,。在任何這些情況下,，通常認(rèn)為通過更大孔徑、更近端放置的外周靜脈導(dǎo)管給予血管加壓藥長達(dá) 24 小時(shí)是安全的,。 結(jié)論 來源：
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